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1、1小儿呼吸系统常见症状流涕咽痛咳嗽咳痰呼吸困难胸痛第1页/共97页2咳嗽急性咳嗽（8周）的主要病因：上气道咳嗽综合征（UACS）：又名鼻后滴流综合征，是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。咳嗽变异性哮喘（CVA）；感染后咳嗽：呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感染后咳嗽，患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续38周，甚至更长时间。第2页/共97页3 3儿童慢性咳嗽病因诊断中的年龄因素婴儿期1岁：呼吸道感染和感染后咳嗽、先天性气管或肺组织发育异常、胃食管反流、肺结核及其他先天性心胸异常。幼儿期13岁
2、：呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流和肺结核。学龄前期36岁：病因与基本幼儿期相同，此外尚有支气管扩张等。学龄期6目岁青春期：上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物以及支气管扩张等。学龄前期36岁：病因与基本幼儿期相同，此外尚有支气管扩张等。学龄期6目岁青春期：上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物以及支气管扩张等。第3页/共97页4 4小儿呼吸道生理及免疫特点生理特点：呼吸频率快；由于中枢调节能差，易出现节律不齐；呼吸肌易疲劳。肺活量小（按体表面积算成人是小儿的3倍）潮气量小：
3、死腔/潮气量比值大于成人。每分钟通气量：按体表面积算与成人相近。气体弥散量小。气道阻力大：年龄越小阻力越大。第4页/共97页5 5小儿呼吸道生理及免疫特点免疫特点咳嗽反射弱，纤毛运动功能差。IgA，IgG含量低。综合小儿呼吸道解剖、生理及免疫特点，故易患呼吸道感染、气道狭窄、肺气肿、肺不张；呼吸功能代偿力差，不超过正常倍，易发生呼吸衰竭。第5页/共97页6常 见 疾 病上、下呼吸道感染 异物变态反应 胸膜疾病急性上呼吸道感染急性感染性喉炎毛细支气管炎急性支气管炎肺炎第6页/共97页7一、急性上呼吸道感染 （AURI）u上呼吸道u鼻 腔：短、狭、嫩、血管多u鼻 窦：口大、上颌窦、筛窦易感染u 咽
4、鼓管：宽、直、短、平u扁桃体：咽扁桃体、腭扁桃体发育（一岁以内发育不完善）；扁桃体炎多见于年长儿。u喉 部：漏斗形、腔窄、声门裂相对窄第7页/共97页8病因病毒占90%以上，鼻V、RSV、流感V、副流感V、腺V、冠状V等；继发细菌感染（溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）、肺炎支原体；婴幼儿易患本病原因：上呼吸道的解剖和免疫特点。第8页/共97页9临床表现一般类型：婴幼儿全身症状重而上呼吸道局部症状轻。年长儿局部症状明显而全身症状轻。部分患儿早期即可出现阵发性脐周疼痛，与发热或肠系膜淋巴结炎有关。有吞咽疼痛时，则提示有链球菌感染。肠道病毒感染多伴有皮疹。第9页/共97页10临床表现特殊类型
5、上感：疱疹性咽峡炎：咽痛、发热、呕吐，咽腭弓、悬雍垂、软腭处有直径约24mm疱疹，周围有红晕，破溃后有小溃疡柯萨奇A组病毒引起。（利巴韦林）咽结膜热：发热、咽痛、流泪、咽和结膜充血由腺病毒3、7型引起。（阿昔洛韦）第10页/共97页11并发症邻近器官受累：中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎。向下蔓延：气管支气管炎、肺炎。年长儿因链球菌感染可并急性肾炎、风湿热。心肌炎。第11页/共97页12治疗一般治疗。病因治疗：抗病毒：利巴韦林、双嘧达莫、阿昔洛韦（眼结膜热）、干拢素。抗细菌：如证实为链球菌感染，则PG应用2周。对症治疗：退热。减轻鼻塞：影响呼吸或哺乳时，可于哺乳前用0.5%呋麻液滴鼻。如
6、不规范使用糖皮质激素后会使中性粒细胞下降、干拢素合成减少而延长病程。第12页/共97页13治疗中成药治疗风寒感冒：感冒清热颗粒、荆防败毒散。风热感冒：银翘片、板蓝根颗粒、双黄连口服液。风寒夹湿：九味羌活颗粒。（湿：重，常见的有头重、身重等）咽喉肿痛与否可以分清风寒或风热：咽喉红、肿、痛则为风热，反之为风寒。第13页/共97页14二、毛细支气管炎（bronchiolitis）是2岁以下婴幼儿特有的呼吸道感染性疾病，与该年龄毛细支气管的解剖特点有关。（2岁以内的儿童无侧支通气，成人肺泡间存在Kohn孔）Kohn孔：是肺泡壁上的小孔,即肺泡孔。第14页/共97页15病因病毒感染：一半以上为呼吸道合胞
7、病毒（RSV）感染，其他有副流感染病毒、肠道病毒等。第15页/共97页16临床表现常在上感后23天出现持续性干咳和发作性喘憋。咳喘同时发生为本病特点，表现为呼吸急促、三凹征、喘鸣。查体：肺部有弥漫性细湿啰音；呼气相呼吸音延长，呼气性喘鸣（有诊断意义）。60次/分（安静时）2.心率增快 婴儿180次/分，幼儿160次/分（安静时，且不能用发热或缺氧解释）3.突然极度烦躁不安，明显发绀、面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长，以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释者4.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张5.肝大达肋下3cm以上，或肝脏进行性肿大（不能以横膈下降解释）6.尿少或无尿，眼睑或双
8、下肢水肿（已排除其他病因）第50页/共97页51循环系统中毒性心肌炎:烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝；心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)微循环障碍或DIC第51页/共97页52神经系统脑水肿中毒性脑病1.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视2.球结膜水肿，前囟隆起3.昏睡、昏迷、惊厥4.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失5.呼吸节律不整6.有脑膜刺激征第52页/共97页53消化系统食欲减退、呕吐和腹泻中毒性肠麻痹呕吐咖啡样物大便潜血阳性或柏油样便第53页/共97页54抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH）1.血钠130mmol/L，血渗透压275mmol/kg2.肾脏排钠增加，尿钠2
9、0mmol/L3.临床上无血容量不足，皮肤弹性正常4.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度5.肾功能正常6.肾上腺皮质功能正常7.ADH升高第54页/共97页55并发症脓胸（empyema):病变累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱；脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸；肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。第55页/共97页56实验室检查外周血检查血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染 WBC正常或降低
10、、L增高-提示病毒感染C反应蛋白（CRP）第56页/共97页57血气分析(Blood Gas Analysis)pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3I型呼衰 PaO2（50mmHg）II型呼衰 PaO2 PaCO2第57页/共97页58X线检查(Chest Roentgenogram)早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱。第58页/共97页59X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片支气管肺炎第59页/共97页60X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片大叶性肺炎第60页/共
11、97页61X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片间质性肺炎第61页/共97页62间质性肺炎第62页/共97页63X线检查(Chest Roentgenogram)并发症：肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱 第63页/共97页64X线检查(Chest Roentgenogram)正常胸片肺脓肿第64页/共97页65肺脓肿第65页/共97页66X线检查(Chest Roentgenogram)肺脓肿示意图第66页/共97页67X线检查(Chest Roentgenogram)脓胸示意图第67页/共97页68X线检查(Chest Roentgenogram)脓气胸示意图第68页/共97
12、页69X线检查(Chest Roentgenogram)肺大疱示意图第69页/共97页70诊 断发热、咳嗽、呼吸急促的症状 确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情轻重肺部听到中、细啰音X线有肺炎的改变 第70页/共97页71鉴别诊断支气管炎（bronchitis)支气管异物(foreign body inspiration)支气管哮喘（asthma)肺结核(tTuberculosis)第71页/共97页72治 疗综合治疗 控制炎症 改善肺通气功能 防止并发症 对症支持治疗原则第72页/共97页73室内空气要流通温度1820湿度60%为宜给予营养丰富的饮食经常变换体位注意隔离水和
13、电解质的补充 一般治疗第73页/共97页74病毒感染：无特效抗病毒药 常用的有三氮唑核苷、干扰素控制感染第74页/共97页75l 抗生素治疗原则根据病原菌选用敏感药物选用的药物在肺组织中应有较高的浓度早期用药联合用药足量、足疗程细菌感染第75页/共97页76l 根据不同病原选择抗生素肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌大肠杆菌和肺炎杆菌卡他莫拉菌肺炎支原体和衣原体l 常用抗生素青霉素类头孢类大环内酯类第76页/共97页77l 普通细菌12周或体温正常后57天，或临床症状、体征消失后3天；l 金黄色葡萄球菌体温正常后23周，总疗程6周；肺炎支原体:23周。抗生素疗程第77页/共97页78抗生素的
14、选用细菌抗生素疗程G+球菌青霉素类，一、二代头胞菌素710天G-杆菌二、三代头胞菌素12周金黄色葡萄球菌半合成青霉素，无效用万古霉素46周肺炎支原体大环内酯类2 3周第78页/共97页79儿童社区获得性肺炎抗菌药物选择年龄组门诊病人住院病人，无大叶性肺炎及胸膜渗出住院病人，重症肺炎或胸膜渗出出生产后20天收入院氨苄西林+庆大氨苄西林+庆大，或联用头孢噻肟3周3个月无发热，阿奇口服，有发热，收入院无发热阿奇针，有发热加用头孢噻肟头孢噻肟针4个月4岁阿莫西林口服抗病毒，氨苄西林头孢噻肟或头孢呋辛5岁14岁阿奇口服阿奇针，或加氨苄西林头孢噻肟或头孢呋辛单用或加阿奇针第79页/共97页80对症治疗1.
15、一般对症 退热、止咳、镇静、止惊、通鼻2.氧疗 鼻导管、面罩、头罩3.保持呼吸道通畅 雾化、吸痰、解痉、液体摄入（每日不超过60-80ml/kg，液体张力1/3-1/5，速度）4.腹胀的治疗 禁食、胃肠减压、肛管排气、药物5.其他第80页/共97页81对症治疗适应证：1.中毒症状明显2.严重喘憋或呼吸衰竭3.伴有脑水肿、中毒性脑病4.合并感染中毒性休克 5.胸膜渗出第81页/共97页82并发症及并存症的治疗1.肺炎合并心衰的治疗吸氧镇静利尿强心血管活性药物第82页/共97页83并发症及并存症的治疗2.肺炎合并中毒性脑病的治疗脱水疗法改善通气扩血管止痉激素促进脑细胞恢复第83页/共97页84并发
16、症及并存症的治疗3.SIADH的治疗 原则为限制水入量，补充高渗盐水4.对并存的佝偻病、贫血、营养不良 者，应给予相应治疗。5.脓胸、脓气胸的治疗局部穿刺引流闭式引流 第84页/共97页85生物制剂血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）第85页/共97页86疗效评估开始治疗4872小时左右对疗效时行评估，如症状无改善可更换抗菌药物。无效原因有几点：抗菌药物不覆盖病原菌；抗菌药物的肺浓度有在效浓度之下；病原菌耐药；患儿有免疫缺陷；真菌或病毒或卡氏肺孢子虫（真菌）感染；有医源性感染灶如气管插管、导尿管等。第86页/共97页87预 防营养充足细心护理避免受凉防止交叉感染第87页/共97页88几种不同病
17、原体所致肺炎的特点呼吸道合胞病毒肺炎腺病毒肺炎金黄色葡萄球菌肺炎革兰阴性杆菌肺炎肺炎支原体肺炎第88页/共97页89呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）简称合胞病毒(RSV)肺炎有A、B两个亚型，我国以A亚型为主。轻症,中、重症第89页/共97页90腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia)最常见的腺病毒（ADV）为3、7型ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎。临床特点为起病急骤、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚、X线改变较肺部体征出现早，易合并心肌炎和多器官功能障碍。从20世纪80年代后期至今7b
18、已渐被7d取代，而7d引起的肺炎相对较轻。第90页/共97页91金黄色葡萄球菌肺炎(Staphylococcal AureusPneumonia)病原为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。X线检查：病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大疱或胸腔积液。第91页/共97页92金葡菌肺炎示意图第92页/共97页93金黄色葡萄球菌肺炎X X线表现第93页/共97页94革兰阴性杆菌肺炎（Gram-negative bacillary pneumonia,GNBP）革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主病情呈亚急性肺部X线改变多种多样。第94页/共97页95多见于学龄儿童大部分为轻症，发病常隐匿无特异性临床表现呼吸系统最多见的症状是咳嗽（刺激性咳嗽为主）肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音X线 可见肺炎病灶特点：两个不一致，即症状（重）与肺部体征（轻）不一致，体征（轻）与胸片表现（重）不一致。肺炎支原体肺炎第95页/共97页96第96页/共97页小儿呼吸系统常见病97感谢您的观看！第97页/共97页