小儿腹泻的诊断与治疗.pptx

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1、腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因全球每年约有20亿例腹泻 腹泻病主要影响2岁以下儿童 腹泻是5岁以下儿童营养不良的主要原因我国儿童腹泻病年发率为1.9次/人/年 全球腹泻病概况1第1页/共115页WHO和联合国儿童基金会专家组联合发布全球儿童死亡原因报告(2012年5月）2第2页/共115页20022002年发展中国家年发展中国家5 5岁以下儿童主要死因岁以下儿童主要死因急性呼吸道感染腹泻疟疾麻疹艾滋病围产期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.Clinical management of acute diarrheaWHO/UNICEF.Clinical m

2、anagement of acute diarrheaSources:The world health report 2003,WHO,Geneva.第3页/共115页第4页/共115页一、概念是一组由多病因，多因素引起的以大便次数增多和 大便性状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。季节：四季均可发病 病毒性秋末、春初，细菌性夏季 非感染性腹泻 各季节。第5页/共115页按病因分按病程分按腹泻病情分感染性腹泻非感染性腹泻急性：2周迁延性：2周2月慢性：2月轻度腹泻重度腹泻重度腹泻病毒、细菌、真菌、寄生虫等病

3、毒、细菌、真菌、寄生虫等饮食性、气候性、症状性、饮食性、气候性、症状性、过敏性、其他因素。过敏性、其他因素。仅有大便次、性状改变，无脱水仅有大便次、性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。及水电解质改变或全身症状。腹泻同时伴有脱水和电解质改变腹泻同时伴有脱水和电解质改变或全身感染中毒症状或全身感染中毒症状第6页/共115页 1、消化系统发育不成熟 2、免疫系统发育不成熟,防御功能较差 3、人工喂养肠炎感染机会比母乳喂养儿高10倍二、易感因素第7页/共115页感染的动物感染的人水易感人群食物1、肠道内感染：病原经粪经粪口途径口途径三、病因第8页/共115页病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒

4、感染引起。轮状病毒 诺沃克病毒 肠道病毒等（包括柯萨奇病毒、埃可病毒肠、肠道腺病毒）。第9页/共115页细菌：致腹泻大肠埃希菌 致病性大肠埃希菌 产毒性大肠埃希菌 侵袭性大肠埃希菌 出血性大肠埃希菌 第10页/共115页空肠弯曲菌耶尔森菌其他：沙门菌、鼠伤寒、变形杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌等第11页/共115页真菌：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，婴儿以白色婴儿以白色念珠菌性肠炎多见。念珠菌性肠炎多见。原虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫第12页/共115页2 2、肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性

5、疾病时常有腹泻症状。3、抗生素相关性腹泻第13页/共115页一些抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平。长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。14第14页/共115页饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。4.非感染性因素：第15页/共115页气候因素：冷-肠蠕动增强。热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。第16页/共115页四、发病机制和病理生理不同

6、病因引起腹泻的机制不同，可通过以下几种机制共同致病渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收具有渗透活性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的 液体的大量渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生的第17页/共115页（一）非感染因素第18页/共115页食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 发酵、腐败 有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、

7、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理第19页/共115页（二）感染因素 1.细菌性肠炎：主要通过细菌产生毒素作用及细菌侵袭性作用为主要发病机制。第20页/共115页产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小肠上部，通过在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin,LTLabile toxin,LT耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxi

8、n,STstable toxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP cAMPATP cAMP GTP cGMPGTP cGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+、ClCl-和水，并促进和水，并促进ClCl-分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+、ClCl-和水总量增多，超过结肠吸收限度和水总量增多，超过结肠吸收限度 大量水样腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 第21页/共115页侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖 炎症改

9、变炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻 便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加严重中毒症状严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制 第22页/共115页2.病毒性肠炎第23页/共115页病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累，绒毛被破坏粘膜受累，绒毛被破坏 绒毛缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀，紊乱并脱落微绒毛肿胀，紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降Na-GSNa-GS偶联偶联载载体减少体减少

10、消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少双糖（乳糖）吸收减少 葡萄糖、钠葡萄糖、钠吸收障碍吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻 病毒性肠炎发病机理第24页/共115页按病程分类：按病程分类：急性腹泻：连续病程急性腹泻：连续病程2 2 周周迁延性腹泻：迁延性腹泻：2 2周至周至2 2个月个月慢性腹泻：慢性腹泻：2 2个月个月国外学者亦有将病程持续国外学者亦有将病程持续2 2周以上的腹周以上的腹泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。泻统称为慢性腹泻，或难治性腹泻。按病情分类：按病情分类：轻型腹泻

11、重型腹泻25五、临床表现第25页/共115页轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：大便每天1010次以下，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。第26页/共115页消化道症状腹泻 呕吐 腹痛重型腹泻腹泻加重，腹泻加重，大便每天大便每天1010次以上，次以上，有时可有有时可有粘液血样便粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身感染中毒症状 发热、精神烦躁 萎靡、嗜睡、惊厥 昏迷、休克第27页/共115页 水、电解质及 酸碱平衡紊乱脱水代谢性酸中毒

12、低钾血症、低钙血症第28页/共115页由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。按脱水按脱水程度程度分：分：轻、中、重度轻、中、重度 脱水脱水由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水按脱水性质性质分：分：低渗、等渗、高渗性低渗、等渗、高渗性 脱水脱水脱水DehydrationDehydration第29页/共115页婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）第30页/共115页第31页/共115页第32页/共115页第33页/共115页第34页/共1

13、15页眼窝凹陷、眼裂不能闭合：眼窝凹陷、眼裂不能闭合：第35页/共115页口唇干燥、皲裂第36页/共115页脱水程度及表现轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克第37页/共115页根据脱水后体内渗透压的不

14、同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration 临床最多见常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na等比例丢失，血Na：130150mmol/L。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。1第38页/共115页 低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻失Na失水，血Na130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；外内渗透压低脑细胞水肿 2第39页/共115页细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降水向细胞内转移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少

15、细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿第40页/共115页高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；外 内 脑细胞脱水 渗透压 高 3第41页/共115页细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；第42页/共115页不同

16、性质脱水的特点临床表现临床表现低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水血钠血钠130mmol/L150mmol/L150mmol/L精神精神极度萎靡极度萎靡萎靡烦躁萎靡烦躁兴奋、激惹、兴奋、激惹、昏迷昏迷口渴口渴早期不明显早期不明显一般一般早期、烦渴早期、烦渴（呛水）（呛水）尿量尿量早期不减少早期不减少减少减少早期明显减少早期明显减少皮肤皮肤湿冷、弹性极湿冷、弹性极差差干燥、弹性差干燥、弹性差干燥、弹性正干燥、弹性正常常循环循环早衰竭、严重早衰竭、严重重症有衰竭重症有衰竭一般不衰竭一般不衰竭第43页/共115页代谢性酸中毒：原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸

17、收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积代谢性酸中毒Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis第44页/共115页 正常PH:7.35-7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol正常22274060轻度13183040中度9132030重度920分度：第45页/共115页轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐 临床特点 代谢性酸中毒第46页/共115页Hypokalcemia 血清K+3.

18、5mmol/L。正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾低钾血症第47页/共115页 补液后易出现低钾：补液后易出现低钾：补液补液血液稀释血液稀释酸中毒被纠正酸中毒被纠正-钾从细钾从细胞外移向细胞内胞外移向细胞内随尿量增加随尿量增加钾被排出钾被排出体外体外输入大量葡萄糖输入大量葡萄糖合成合成糖原需钾参与糖原需钾参与腹泻腹泻继续丢失继续丢失 脱水纠正前不出脱水纠正前不出现低钾：现低钾：脱水脱水血液浓缩血液浓缩酸中毒酸中毒钾从细钾从细胞内移向细胞外胞内移向细胞外尿少尿少钾排出相钾排出相对少对少低钾血症：第

19、48页/共115页低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹第49页/共115页平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降碱中毒第50页/共115页正常血清 Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症 Mg2+0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：

20、进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙和低镁血症第51页/共115页低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后脱水酸中毒纠正后,易出现症状易出现症状 血液稀释血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩血液浓缩,酸中毒时离子钙增多酸中毒时离子钙增多低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现低镁血症一般在低钠、低钾及低钙纠正后出现第52页/共115页低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在 补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。第53页/共115页几种常见类型肠炎的临床特点第54页/

21、共115页秋冬寒冷季节多见624月小婴儿，起病急伴发热、上感症状、呕吐常先于腹泻大便：三多（次数多、量多、水分多）黄色水样或蛋花汤样全身感染中毒症状较轻多为等渗性脱水、伴酸中毒和电解质紊乱 自限性疾病，病程38天镜检少白细胞，可检测出病毒抗原 渗透性腹泻分泌性腹泻轮状病毒肠炎第55页/共115页多发于夏季起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状大便：水样或蛋花样，混有粘液，镜检无白细胞；多无发热，常有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；自限性疾病，自然病程 3-7天分泌性腹泻产毒性细菌引起的肠炎第56页/共115页多发于夏季急性起病，伴有高热大便：频繁，呈粘液脓血状，有腥臭味，镜检有数量不等的白细

22、胞和红细胞。伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重可有严重中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便培养可以找到相应的致病菌渗出性腹泻侵袭性 细菌引 起的肠炎第57页/共115页多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致2 2岁以下婴儿多见岁以下婴儿多见常并发于其它感染，营养不良或常并发于其它感染，营养不良或大量应用广谱抗生素致肠道菌群大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时失调时病程迁延，常伴鹅口疮病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块细块(菌落菌落)。大便镜检有真菌孢。大便镜检有真菌孢子和菌丝。子和菌丝。真菌性

23、肠炎第58页/共115页 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高寻找原因尤为重要：迁延性腹泻和慢性腹泻第59页/共115页全身性及系统性疾病：免疫缺陷，炎症性肠病，肿瘤，内分泌疾病，遗传代谢性疾病等。菌群失调：抗生素相关性肠炎，真菌性肠炎过敏性腹泻：食物不耐受，食物过敏吸收不良腹泻病：先天或继发性乳糖酶缺乏，脂肪消化吸收不良第60页/共115页营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良腹泻第61页/共115页如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍第62页/共115页诊断不困难根据临床

24、症状、体征、实验室检查及大便的性状判断 感染性 非感染性判断脱水程度性质判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱六、诊断第63页/共115页临床诊断：根据病程：根据病情：实验室检查：第64页/共115页(1)血常规 白细胞总数升高提示细菌感染。(2)大便检查 大便有红细胞、脓细胞者，可见于侵袭性大肠杆菌感染等。必要时作大便培养，并作药敏试验或作病毒学检查（病毒分离、病毒抗体检测）。(3)生化检查 应测定血电解质、血气分析。(4)血、大便培养 对细菌性肠炎有诊断意义。第65页/共115页多见于6 6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不 受限 添加辅食后，大便转为正

25、常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型生理性腹泻七、鉴别诊断第66页/共115页流行病学特点便次多量少，脓血便，里急后重镜检脓细胞，红细胞便培养痢疾杆菌生长细菌性痢疾第67页/共115页高热，中毒症状重，腹痛、腹胀，频繁呕吐病初黄色稀便或蛋花汤样暗红色糊状或赤豆汤样腹部X X光：小肠局限性充气扩张，肠间壁增宽肠壁积气急性坏死性小肠炎第68页/共115页原则：调整和继续饮食，不提倡禁食预防和纠正脱水合理用药加强护理，对症治疗，预防并发症69八、治疗第69页/共115页不限制饮水母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，母乳喂养儿，尽快恢复母乳，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间或缩短每次哺乳时间

26、人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少人工喂养儿，恢复原来已经熟悉的饮食，由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄相适应的易消化饮食消化饮食 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可喂可喂不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方不含乳糖的食品，豆类，淀粉类，去乳糖配方奶粉奶粉饮食疗法目的是防止营养不良的发生目的是防止营养不良的发生第70页/共115页纠正水电解质紊乱及酸碱失衡合理的液体疗法是降低病死率的关键。第71页/共115页液体疗法途径：口服口服静脉第72页/共115页口服补液 适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿，无

27、腹胀。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈者2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者3.新生儿。第73页/共115页选择:口服补液盐(WHO2002WHO2002年推荐的低渗透 压ORSORS配方）方法：轻度:50ml/kg中度:80100ml/kg8-12h内将累积损失补足，少量多次 每次大便后给每次大便后给10 ml/kg 12-16小时内维持补液（需稀释一倍后用）小时内维持补液（需稀释一倍后用）第74页/共115页 口服补液盐（ORS）1967年ORS成分:NaCl3.5g碳酸氢钠2.5gKCl1.5g葡萄糖20.0g1984年

28、改为:NaCl3.5g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推荐:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g加水到1000ml电解质浓度为：电解质浓度为：Na+75mmol/LNa+75mmol/L，K+20mmol/LK+20mmol/LC1-65mmol/LC1-65mmol/L，枸橼酸根，枸橼酸根 10mmol/L10mmol/L，葡萄，葡萄75mmol/L75mmol/L总渗透压为245mOsm/L(170mOsm/L-1/2张)应用时可适当稀释。1967年成分:NaCl3.5g碳酸氢钠2.5gKCl1.5g葡萄糖20.0g1984年改为:NaCl

29、3.5g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g2002年推荐:NaCl2.6g枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g第75页/共115页注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中枸橼酸根 10mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性 肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+75mmol/L。有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它并发者不用口服补液，或应用过程呕吐频繁、腹泻增多，脱水加重应改为静脉补液第76页/共115页静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(

30、定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、见惊补钙)。三观察:尿 量 (34小时增多)酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)第77页/共115页液体疗法时常用的溶液（一）非电解质液1，5%GS（278mosm/L）2，10%GS（556mosm/L）体内代谢GSCO2+H2O+能量故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体“水”第78页/共115页（二）电解质溶液等张液0.9%氯化钠(NS)308mosm/L1.87%NaL334mosm/L1.4%NaHCO3334mosm/L高张液5%碳酸氢钠（1190mosm/L）3.5张碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀

31、释3.7倍的1.4%溶液为等渗液；11.2%NaL（2000mosm/L）6张碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释6倍的1.87%NaL(1/6M)溶液为等渗液；10%KCl（2684mosm/L）8.9张配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症10%NaCI（3419mosm/L）11张配制成混合溶液，稀释11倍的0.9%(NS)溶液为等渗液；第79页/共115页常用混合液组成成分 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张）2:1液 2 1 1 扩容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:

32、1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水 1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 第80页/共115页第一个24小时补液方案一 定量补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml/kg)轻度脱水30501040608090120中度脱水5010010406080120150重度脱水10012010406080150180第81页/共115页液体总量累积损失量继续损失量生理维持液发病至开始治疗前已经损失的水和电解质的总量治疗中继续丢失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质第82页

33、/共115页二 定性脱水种类脱水种类累积损失量累积损失量维持输入阶段维持输入阶段（生理需要，继续（生理需要，继续损失）损失）低渗性脱水低渗性脱水2 2/3 3张含钠液张含钠液4:3:24:3:21 1/3 31 1/5 5张含钠液张含钠液等渗性脱水等渗性脱水1 1/2 2张含钠液张含钠液2:3:12:3:11 1/3 31 1/5 5张含钠液张含钠液高渗性脱水高渗性脱水1 1/3 31 1/5 5张含钠张含钠液液1 1/3 31 1/5 5张含钠液张含钠液第83页/共115页三 定速总总 量量累积损失量累积损失量维持输入阶段维持输入阶段（生理需要，继续损失）（生理需要，继续损失）24h24h8

34、 812h12h121216h16h8 810ml 10ml/kg kg/h h5ml 5ml/kg kg/h h第84页/共115页四 休克扩容，定量、定性、定速扩扩 容容 量量溶溶 液液 名名 称称速速 度度20ml20ml/kgkg2:12:1或生理盐水或生理盐水303060min60min注：总量不超过300ml第85页/共115页补充累计损失 累计损失：定量 定性 定速度 纠酸 补钾/补钙 第86页/共115页累积损失量补充确定补液量（补多少？）轻度：轻度：30503050ml/kgml/kg 中度：中度：501050100 0ml/kgml/kg 重度：重度：10012010012

35、0ml/kgml/kg根据脱水根据脱水程度程度确定补液确定补液量量第87页/共115页 累 积 损 失 量 补 充确定补液量（补多少？）轻度：轻度：3050ml/kg3050ml/kg 中度：中度：50100ml/kg50100ml/kg 重度：重度：100120ml/kg100120ml/kg确定补液成分（补什么？）（补什么？）低渗脱水：低渗脱水：2/32/3张张等渗脱水：等渗脱水：1/21/2张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/31/51/5张张根据脱水根据脱水性质性质确定补液确定补液张力张力第88页/共115页 累 积 损 失 量 补 充确定补液量（补多少？）确定补液成分（补什么？）（补什

36、么？）轻度：轻度：3050ml/kg3050ml/kg 中度：中度：50100ml/kg50100ml/kg 重度：重度：100120ml/kg100120ml/kg低渗脱水：低渗脱水：2/32/3张张等渗脱水：等渗脱水：1/21/2张张高渗脱水：高渗脱水：1/31/31/51/5张张确定补液速度（补多快？）（补多快？）原则：先快后慢原则：先快后慢重症：先重症：先扩容扩容20ml/kg20ml/kg于于30306060分钟分钟 内内 其余：其余：8 81212小时小时内补完内补完810ml/kg/h第89页/共115页轻、中度酸中毒已用 2:1或2:3:1液者一般无须另行纠正，重度酸中毒需另补

37、碱 去除病因 补充碱性物质：PH7.3 无条件检测血气，可暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算 给5%SB 5ml/kg或1.4%SB 20ml/kg 均可提高HCO3-5mmol/L 简易计算公式 5%NaHCO3ml=-BE 0.5 体重(kg)先给半量之后，可根据血气分析进行调节 纠正酸中毒纠正酸中毒第90页/共115页补氯化钾 轻度低钾血症：150300mg/（kgd）10%KCl 1.53ml/（kgd）严重低钾血症：300450mg/（kgd）10%KCl 34.5ml/kg.d方法 轻度：10KCl溶液口服。重度：静脉补钾，或同时口服补钾 纠正低钾纠正低钾第91页/共115页

38、原则：见尿补钾（或治疗前6h排过尿者）；KCl静滴浓度68h;补钾疗程一般46天，重者大10余天第92页/共115页出现抽搐：10%Calcium Gluconate(510ml)+10%Glucose 10ml IV 注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！不能皮下或肌肉注射！抽搐无好转：25%Mg.Sulfas 0.1-0.2ml/kg.次 深部 IM 钙、镁补充第93页/共115页 继 续 损 失 量 补 充确定补液量确定补液成分确定补液速度按每日约按每日约101040ml/Kg40ml/Kg(30ml/Kg)(30ml/Kg)一般按一般按1/31/31/

39、21/2张含钠液张含钠液补给补给与生理需要一起在累积损与生理需要一起在累积损失补完后，失补完后，121216h16h内均内均匀补匀补5ml/Kg.h5ml/Kg.h原则：原则：丢多少，补多少，随时丢随时补丢多少，补多少，随时丢随时补轻症或无呕吐者，可口服补液轻症或无呕吐者，可口服补液第94页/共115页生理需要量补充确定补液量确定补液成分确定补液速度一般按一般按1/41/41/51/5张张含钠含钠液补给液补给约为约为606080ml/Kg.d80ml/Kg.d包括口服包括口服与与继续损失量继续损失量 一起在一起在121216h16h内匀速滴入内匀速滴入5ml/Kg.h5ml/Kg.h生理需要应

40、尽量口服，不足部分静脉补充生理需要应尽量口服，不足部分静脉补充第95页/共115页重度脱水时的静脉补液20ml/kg 2:1等张含钠液或生理盐水情况改善低渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水2/3张含钠液1/22/3张含钠液1/3张含钠液补充继续损失和生理需要量 用1/31/2张含钠液第一阶段：改善循环（扩容）0.51小时第二阶段：继续纠正累计损失 812小时第三阶段：继续补液阶段，1216 小时 第96页/共115页实例 9Kg患儿腹泻，出现重度脱水伴循环障碍，辅助检查：血钠135mmol/L,血钾3.2mmol/L，-BE 20 请计算第一个24小时补液方案 第97页/共115页累积损失量（扩容）

41、定量：20ml9=180ml定性：2：1等张液 具体：NS120ml 1.4%SB60ml(10%NaCl=11ml 5%SB=17ml 5%GS=150ml)定速度：30-60分钟 第98页/共115页剩余累积损失量定量:总量100ml9=900ml，减扩容=720ml定性：1/2张 3：2：1液 具体：5%GS360ml 5%GS660ml NS240ml 10%NaCl 22ml 1.4SB120ml 5%SB34ml 定速度：8-12小时第99页/共115页继续丢失量（丢多少补多少）定量:30ml9=270ml定性：1/3张-1/2张 6：2：1液 具体:5%GS180ml(630)5

42、%GS 255ml NS60ml(230)10%NaCl 6ml 1.4SB30ml（130）5%SB 8ml定速度：与生理需要量一起12-16小时 第100页/共115页生理需要量定量:60-80ml/kg 609=540ml定性：1/3张-1/5张 1：4液 具体：5%GS1084=432ml 5%GS 530ml NS 1081=108ml 10%NaCl 10ml 定速度：与继续丢失量一起12-16小时第101页/共115页纠正酸中毒所需要5%SB毫升数：5%NaHCO3 ml=-BE 0.5 体重(kg)=20 0.5 9=90ml先给1/2量 即给5%SB 45ml第102页/共1

43、15页补钾 轻轻：150300mg/（kgd）10%KCl 1.53ml/（kgd）重：300-450mg/（kgd）10%KCl 3ml-4.5ml/（kgd）需要10%KCI 3 9=27ml 怎么加？第103页/共115页补钙、补镁10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg稀释后静点25%硫酸镁 0.1-0.2ml/kg.次 深部肌肉注射第104页/共115页第二天以后的补液主要补充生理维持液和继续损失量 生理需要量：6080ml/kg 1/3-1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，10-40ml/Kg.d;1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸 应尽量口服第10

44、5页/共115页抗生素治疗：病毒性肠炎不需抗生素治疗细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎l 有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）。早期应用抗生素根据病原菌选择敏感抗生素疗程足够合理用药第106页/共115页l微生态制剂有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、酪酸梭状芽孢杆菌、粪链球菌、地衣芽孢杆菌、枯草芽孢杆菌、腊样芽孢杆菌、鼠李糖乳杆菌、布拉酵母菌等制剂。107第107页/共115页l非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。l黏膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液

45、糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击。108第108页/共115页抗分泌治疗消旋卡多曲，可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可以用于治疗分泌性腹泻。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。第109页/共115页补锌治疗：急性腹泻病患儿进食后即予补锌治疗6个月以上，每天给予口服元素锌20mg 6个月以下，每天服用10mg元素锌。疗程1014天，锌对小儿肠结构与功能有重要作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩，肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠粘膜再生，增加刷状缘酶水平。腹泻时锌大量丢失，与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间常形成恶性循环。专家们作出的结论是：补锌能明显减轻腹泻的严重性和腹泻的病程，并在以后2-3个月减少腹泻的发生，所以腹泻病人在腹泻开始后都要补锌。第110页/共115页消毒隔离，避免感染性腹泻的传播勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎仔细观察：腹泻次数、尿量、水的补充严密监测出入水量，控制不同阶段的输液速度呕吐的管理 腹胀的管理护理和对症治疗第111页/共115页第112页/共115页第113页/共115页第114页/共115页感谢您的观看！第115页/共115页