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1、血液透析中的抗凝技术与护理课件 血液透析血液透析仍然是目前治仍然是目前治仍然是目前治仍然是目前治疗疗疗疗慢性慢性慢性慢性肾肾肾肾衰竭最衰竭最衰竭最衰竭最主要的治主要的治主要的治主要的治疗疗疗疗方法。方法。方法。方法。随随随随着慢性着慢性着慢性着慢性肾肾肾肾衰竭衰竭衰竭衰竭发发发发病率的病率的病率的病率的上升和上升和上升和上升和国国国国家家家家经济经济经济经济的的的的发发发发展，血液透析患者的展，血液透析患者的展，血液透析患者的展，血液透析患者的数数数数量逐年上升。量逐年上升。量逐年上升。量逐年上升。血液透析血液透析作作作作为为为为一一一一种种种种体外循体外循体外循体外循环环环环治治治治疗疗疗疗
2、，实实实实施血液透析治施血液透析治施血液透析治施血液透析治疗疗疗疗，绝绝绝绝大多大多大多大多数数数数情情情情况况况况下需要下需要下需要下需要应应应应用抗凝用抗凝用抗凝用抗凝剂剂剂剂。血液透析应用抗凝剂的目的保持良好的体外循环保持良好的体外循环保持良好的体外循环保持良好的体外循环预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险预防因体外循环诱发的凝血活化导致机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接
3、触诱发的炎症反应减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行提高生物相容性，保证血液透析的有效进行体外循环与凝血体外循环与凝血体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性产生血栓素产生血栓素产生血栓素产生血栓素A2A2A2A2，激活凝血级联反应激活凝血级联
4、反应激活凝血级联反应激活凝血级联反应血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集血小板黏附、聚集凝血凝血凝血凝血血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着血浆蛋白附着体外循环促进凝血的因素透析中输入血制品透析中输入血制品透析中输入透析中输入脂肪制剂脂肪制剂透析通路透析通路再循环再循环使用动静脉壶使用动静脉壶(气泡形成，气泡形成，血液震荡血液震荡)低血容量低血容量高血细胞比容高血细胞比容高超滤率高超滤率 影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理历史沿革 没有合适的抗凝方法没有合适的抗凝方法没有合
5、适的抗凝方法没有合适的抗凝方法 早期血液透析进展的一大障碍早期血液透析进展的一大障碍早期血液透析进展的一大障碍早期血液透析进展的一大障碍天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其天然水蛭素是早期血液透析主流的抗凝方法，但因其严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用严重而多发的不良反应阻止了它进一步的应用 19181918年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了年人类发现了肝素，
6、但当时制剂的不纯，影响了年人类发现了肝素，但当时制剂的不纯，影响了临床的使用。临床的使用。临床的使用。临床的使用。历史沿革 直到直到直到直到3030年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已年代肝素得到较好的纯化，才较多的应用于临床，直至现在已成为最常用的抗凝剂。成为最常用的抗凝剂。成为最常用的抗凝剂。成为最常用的抗凝剂。在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，在社会发展的今天，血液净化的抗凝
7、技术在各个方面（抗凝剂的种类，在社会发展的今天，血液净化的抗凝技术在各个方面（抗凝剂的种类，制剂，使用方法等）都取得了更大的完善制剂，使用方法等）都取得了更大的完善制剂，使用方法等）都取得了更大的完善制剂，使用方法等）都取得了更大的完善影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理普通肝素普通肝素抗凝法抗凝法无肝素透析法无肝素透析法低分子肝素低分子肝素抗凝法抗凝法其他肝素其他肝素抗凝法抗凝法分类分类分类分类透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术 一一.普通肝素抗凝法普通肝素抗
8、凝法普通肝素抗凝法普通肝素抗凝法 标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（标准肝素为分段肝素（UFHUFH），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是），是一组糖蛋白混合物，平均分子量是12kD12kD。半半半半 衰期衰期衰期衰期 30min-230min-2小时，平均小时，平均小时，平均小时，平均50min50min，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。，个体差异大。体内过程体内过程体内过程体内过程：1 1 1 1、给药途径：给药途径：给药途径：给药途径：静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药2 2 2 2、血
9、浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：、血浆蛋白结合率：808080803 3 3 3、分布容积：、分布容积：、分布容积：、分布容积：0.05 0.05 0.05 0.05 0.07L/kg 0.07L/kg 0.07L/kg 0.07L/kg4 4 4 4、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解、代谢：肝脏，经肝素酶分解5 5 5 5、排泄：肾、排泄：肾、排泄：肾、排泄：肾 透析中常用的抗凝技术 是常用的肝素，与是常用的肝素，与是常用的肝素，与是常用的肝素，与ATAT结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶
10、结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶结合，使后者发生分子构型改变，与凝血酶.凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子a.a.a a a a结合并灭活结合并灭活结合并灭活结合并灭活增强抗凝血酶增强抗凝血酶增强抗凝血酶增强抗凝血酶(AT)(AT)(AT)(AT)与凝血酶的与凝血酶的与凝血酶的与凝血酶的亲和力，产生抗凝作用亲和力，产生抗凝作用亲和力，产生抗凝作用亲和力，产生抗凝作用 （ATATATAT：主要灭活：主要灭活：主要灭活：主要灭活aaaa和和和和XaXaXaXa，也灭活，也灭活，也灭活，也灭活a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,a,激肽释放酶和激肽释放酶和激肽释放酶和激肽释放酶和纤溶酶等
11、）纤溶酶等）纤溶酶等）纤溶酶等）产生以下作用：产生以下作用：产生以下作用：产生以下作用：1 1 1 1、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成、抑制凝血酶原激活物的形成 2 2 2 2、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成、抑制凝血酶，阻碍纤维蛋白的形成 3 3 3 3、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附、阻止血小板凝集与黏附 透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术透析中常用的抗凝技术 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量肝素的半衰期在个体间
12、差异很大，且随使用剂量肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。程中密切监测。程中密切监测。程中密切监测。普通肝素常用抗凝方法普通肝素常用抗凝方法 持续肝素化持续肝素化 间歇肝素化间歇肝素化 小剂量肝素化小剂量肝素化 局部肝素化局部肝素化（一）持续肝素化体内首剂肝素体内首剂肝素体内首剂肝素体内首剂肝素 ：透析前透析前透析前透析前5-15min
13、5-15min，肝素肝素肝素肝素按按按按50U/Kg(50U/Kg(50U/Kg(50U/Kg(2,0002,0002,0002,000至至至至3 3 3 3,000 u,000 u,000 u,000 u（16-24mg16-24mg16-24mg16-24mg）)或或或或0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,0.3-0.5mg/kg,由由由由置管或内瘘的静脉端一次推入。置管或内瘘的静脉端一次推入。置管或内瘘的静脉端一次推入。置管或内瘘的静脉端一次推入。持续用药：持续用药：持续用药：持续用药：持续持续持续持续泵入肝素泵入肝素泵入肝素泵入肝素500500
14、5005002000IU/h2000IU/h2000IU/h2000IU/h（4 4 4 416mg/h)16mg/h)16mg/h)16mg/h)，从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注。必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标必要时随时监测凝血指标 治疗结束前治疗结束前治疗结束前治疗结束前30303030minmin-1h-1h-1h-1h停止肝素注入。停止肝素注入。停止肝素注入。停止肝素注入。首剂的重要性
15、首剂给予后首剂给予后3-5min3-5min才能到达动脉系统才能到达动脉系统要在首剂给予要在首剂给予5min5min后进行引血后进行引血否则可能影响透析效果否则可能影响透析效果 （二）间歇肝素化法 体体体体内内内内首首首首剂剂剂剂肝素：肝素：肝素：肝素：透析前透析前透析前透析前5-15min5-15min5-15min5-15min，肝素肝素肝素肝素按按按按3000-4000u3000-4000u3000-4000u3000-4000u（或（或（或（或100u/kg100u/kg100u/kg100u/kg）由置管或）由置管或）由置管或）由置管或内瘘内瘘内瘘内瘘的的的的静静静静脉端一次推入。脉
16、端一次推入。脉端一次推入。脉端一次推入。持持持持续续续续用用用用药药药药：首首首首剂剂剂剂后后后后约约约约1-21-21-21-2小小小小时时时时，当当当当ACTACTACTACT延延延延长长长长至至至至1.51.51.51.5倍倍倍倍时时时时由由由由静静静静脉脉脉脉端端端端输输输输注肝素注肝素注肝素注肝素1000-2000U1000-2000U1000-2000U1000-2000U。之后根据每半小。之后根据每半小。之后根据每半小。之后根据每半小时复查时复查时复查时复查ACTACTACTACT的的的的结结结结果追加肝素果追加肝素果追加肝素果追加肝素500-1500U500-1500U500-
17、1500U500-1500U。持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少持续给药法较间歇给药法并发症少肝素剂量的调整肝素剂量的调整 根据肝素根据肝素根据肝素根据肝素药药药药物物物物动动动动力力力力学检测结学检测结学检测结学检测结果果果果调调调调整，整，整，整，计计计计算肝素敏感性，算肝素敏感性，算肝素敏感性，算肝素敏感性，从从从从而得到而得到而得到而得到个个个个体的体的体的体的肝素肝素肝素肝素剂剂剂剂量量量量 一般根据一般根据一般根据一般根据经验值给经验值给经验值给经验值给予首予首予首予首剂剂剂剂50U/kg50U/kg，然后在，然后在，然后在，
18、然后在首首首首剂给剂给剂给剂给予后予后予后予后3-53-5分分分分钟钟钟钟可可可可检验检验检验检验ACTACT或或或或APTTAPTT，根据，根据，根据，根据结结结结果果果果调调调调整用量，一般是整用量，一般是整用量，一般是整用量，一般是结结结结果延果延果延果延长长长长至基至基至基至基础值础值础值础值得得得得1.5-21.5-2倍（倍（倍（倍（180180 ）计计计计算原算原算原算原则则则则：肝素使用量：肝素使用量：肝素使用量：肝素使用量与与与与ACTACT或或或或APTTAPTT的延的延的延的延长值长值长值长值成正比成正比成正比成正比 （三）小剂量肝素化法（三）小剂量肝素化法 适用于有出血倾
19、向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出适用于有出血倾向或是近期开刀、胃肠道出血、中枢神经系统出血以及心包膜炎等。血以及心包膜炎等。肝素的肝素的体内首体内首体内首体内首剂量剂量是是10-25IU/Kg10-25IU/Kg，约为约为750-1,000 units750-1,000 units(6-8mg)(6-8mg)，并，并在在给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。给首剂前及给首剂后半小时测试血凝时间一次。理想理想血凝血凝时间约为时间约为病人的原病人的原来血凝时间来血凝时间的的1.51.5倍。倍。持续用法持续用法，每小，每小时约需输注时约需输注肝素肝素11-22 IU/kg 11-22
20、IU/kg 或或600-1,000 units600-1,000 units(5-(5-8mg)8mg)以以维持维持一定的一定的血凝时间血凝时间。（四）局部肝素化适用于适用于出血出血倾向倾向或是有出血或是有出血症候症候的病人的病人。肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，肝素由动脉输入，鱼精蛋白由静脉回输，以中和肝素以中和肝素,保持滤保持滤保持滤保持滤器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化，而对全身的抗凝作用轻微。可减器中（体外循环）肝素化
21、，而对全身的抗凝作用轻微。可减少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。少全身出血。但仍存在肝素的过敏反应，另外患有反跳现象。局部肝素化法比起低量肝素化法局部肝素化法比起低量肝素化法局部肝素化法比起低量肝素化法局部肝素化法比起低量肝素化法并无较多优点并无较多优点并无较多优点并无较多优点，故目前，故目前，故目前，故目前几乎几乎几乎几乎已已已已经经经经不被使用。不被使用。不被使用。不被使用。肝素肝素肝素肝素:首剂首剂首剂首剂2000-40002000-40002000-40002
22、000-4000u(16-32mg)u(16-32mg)u(16-32mg)u(16-32mg)后后后后持持持持续给续给续给续给予予予予10 u/kg/h10 u/kg/h10 u/kg/h10 u/kg/h或或或或500-1000 500-1000 500-1000 500-1000 u/hu/hu/hu/h(4-8mg/h)(4-8mg/h)(4-8mg/h)(4-8mg/h)。通常病患之通常病患之通常病患之通常病患之间剂间剂间剂间剂量量量量差异差异差异差异可能相可能相可能相可能相当当当当大大大大而需因人而而需因人而而需因人而而需因人而异异异异。通常每通常每通常每通常每4-64-64-64
23、-6小小小小时监测时监测时监测时监测一次一次一次一次APTTAPTTAPTTAPTT或或或或ACTACTACTACT即可。即可。即可。即可。测测测测血凝血凝血凝血凝时间时间时间时间以以以以动脉端动脉端动脉端动脉端(肝素肝素肝素肝素pumppumppumppump前前前前)及及及及静脉端静脉端静脉端静脉端(透析器透析器透析器透析器后后后后)一一一一并并并并抽取抽取抽取抽取。以以以以APTTAPTTAPTTAPTT为为为为例例例例肝素使肝素使肝素使肝素使动脉端维动脉端维动脉端维动脉端维持持持持延长延长延长延长小小小小于于于于45454545秒秒秒秒静脉端维静脉端维静脉端维静脉端维持延持延持延持延长
24、长长长大於大於大於大於60606060秒秒秒秒为准为准为准为准。如需。如需。如需。如需调调调调整以整以整以整以100 u/h100 u/h100 u/h100 u/h（0.8mg/h0.8mg/h0.8mg/h0.8mg/h）为基准）为基准）为基准）为基准。以。以。以。以ACTACTACTACT监测则维监测则维监测则维监测则维持正常持正常持正常持正常的的的的1.51.51.51.5倍至倍至倍至倍至2 2 2 2倍倍倍倍左右。左右。左右。左右。低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素也也也也可使用可使用可使用可使用于于于于CRRTCRRTCRRTCRRT的治疗的治疗的治疗的治疗。Hepa
25、rin:连续连续性性肾脏肾脏替代治替代治疗疗(CRRT)普通肝素的缺点普通肝素的缺点 低分子肝素优点低分子肝素优点易引起出血并发症易引起出血并发症相对生物半衰期短相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成可引起骨质疏松：抑制骨形成促进骨吸收。促进骨吸收。影响脂质代谢影响脂质代谢干扰血小板功能干扰血小板功能不易引起出血并发症不易引起出血并发症相对生物半衰期长相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用具有良性降脂作用细胞保护作用细胞保护作用对血小板影响小对血小板影响小欧洲肾脏协会欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会指南明确指出欧洲血透和移植协会指南明确指出:“LM
26、WH安全性良好；疗效可靠；安全性良好；疗效可靠；使用方便；比普通肝素更适宜血透使用方便；比普通肝素更适宜血透”二二 低分子抗凝技术低分子抗凝技术低分子抗凝技术低分子抗凝技术从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为从猪肠粘膜提取的低分子肝素，平均分子量为5000U5000U，保，保，保，保留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱留了抗栓作用，抗凝作用较弱 适用于中适用于中适用于中适用于中.高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者高危出血倾向的患者法安明法安明三 无肝
27、素透析 适用于适用于适用于适用于高出血高出血高出血高出血倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应倾向、活动性出血、重度血小板减少、其它因素无法应用肝素的病人用肝素的病人用肝素的病人用肝素的病人 将将将将透析器及透析器及透析器及透析器及血血血血路管先用肝素生理路管先用肝素生理路管先用肝素生理路管先用肝素生理盐水盐水盐水盐水（肝素（肝素（肝素（肝素3000300030003000-5000-5000-5000-5000单单单单位位位位/L/L/L/L生理生理生理生理盐盐盐盐水水水水)冲冲冲冲洗洗
28、洗洗30min30min30min30min；透析透析透析透析时时时时血流速最好每血流速最好每血流速最好每血流速最好每分钟分钟分钟分钟250-300 ml250-300 ml250-300 ml250-300 ml；透析期透析期透析期透析期间间间间每半小每半小每半小每半小时时时时注入生理注入生理注入生理注入生理盐盐盐盐水水水水100-250 ml100-250 ml100-250 ml100-250 ml；严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；严密监测静脉压和跨膜压；适当适当适当适当地地地地脱脱脱脱出出出出过多过多过多过多的水份的水份的水份的水份；方便而且安全
29、方便而且安全方便而且安全方便而且安全。严重心衰严重心衰严重水钠储留严重水钠储留严重肺水肿严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人需大超滤量及血流动力学不稳定的病人禁忌症禁忌症四 局部枸橼酸抗凝技术 抗凝原理:枸橼酸钠与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性 复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。使用方法：枸橼酸钠浓度为160-1600mmol/L,血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在2.5-5.0mmol/L，即可获得满意的抗凝效果 血液保存液通通通通过经动过经动过经动过经动脉管路脉管路脉管路脉管路输输输输注枸注枸注枸注枸橼橼橼橼酸酸酸酸钠时钠时钠时钠时可用
30、可用可用可用输输输输液液液液泵调泵调泵调泵调整和控制整和控制整和控制整和控制输输输输液速度。液速度。液速度。液速度。局部枸局部枸局部枸局部枸橼橼橼橼酸抗凝酸抗凝酸抗凝酸抗凝时时时时可可可可选选选选用无用无用无用无钙钙钙钙透析液或普通透析液透析液或普通透析液透析液或普通透析液透析液或普通透析液影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理影响抗凝效果的因素 患者的凝血状态患者的凝血状态患者的凝血状态患者的凝血状态 正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分正常的凝血机制可由血管因素，凝
31、血因素和血小板因素三大部分正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分正常的凝血机制可由血管因素，凝血因素和血小板因素三大部分组组组组成，成，成，成，三者之一三者之一三者之一三者之一发发发发生生生生变变变变化，都化，都化，都化，都会会会会引起凝血系引起凝血系引起凝血系引起凝血系统变统变统变统变化化化化 血小板黏附聚集功能下降，凝血因子血小板黏附聚集功能下降，凝血因子血小板黏附聚集功能下降，凝血因子血小板黏附聚集功能下降，凝血因子减减减减少，少，少，少，贫贫贫贫血血血血导导导导致的血液粘致的血液粘致的血液粘致的血液粘滞滞滞滞度下降度下降度下降度下降是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外
32、是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外是尿毒症患者凝血功能不良的原因，另外还还还还有某些疾病可有某些疾病可有某些疾病可有某些疾病可导导导导致的血管致的血管致的血管致的血管条条条条件不良件不良件不良件不良影响抗凝效果的因素膜的材料膜的材料膜的材料膜的材料：膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统膜材影响生物相容性，进而可影响凝血系统血管通路血管通路血管通路血管通路：导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口导管的打折或者位置的改变；直管
33、部位的选择；导管口导管的打折或者位置的改变；直管部位的选择；导管口径长度，形状。径长度，形状。径长度，形状。径长度，形状。透析器形状透析器形状透析器形状透析器形状：大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的大口径，血流量的提高，降低了循环阻力减少凝血的危险危险危险危险治疗模式的选择治疗模式的选择治疗模式的选择治疗模式的选择：前稀释法减少滤器凝血的发生率前稀释法减少滤器凝血的发生率前稀释法减少滤器凝血的发生率前稀释法减少滤器凝血的发生率影响抗凝效果的因素影响抗凝效果的因素 历史沿革史沿革血液透析中常用
34、的抗凝技术血液透析中常用的抗凝技术目目 标标血液透析抗凝的血液透析抗凝的护理理一一 .常规肝素抗凝的护理常规肝素抗凝的护理血液透析前：血液透析前：血液透析前：血液透析前：详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血详细询问患者有无出血 倾向或出血现象倾向或出血现象倾向或出血现象倾向或出血现象 查看患者病史查看患者病史查看患者病史查看患者病史 预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置预冲液和肝素首剂的配置 预冲液的配置预冲液的配置预冲液的配置预冲液的配置：肝素肝素肝素肝素1250u1250u加入加入加入加入500ml500ml生理盐水中生理盐水中生理盐水
35、中生理盐水中 预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环预充透析器和血路管，循环10-20min10-20min。肝素首剂的配置肝素首剂的配置肝素首剂的配置肝素首剂的配置：用用用用48ml48ml无菌生理盐水无菌生理盐水无菌生理盐水无菌生理盐水 加肝素加肝素加肝素加肝素12500u12500u即一支即一支即一支即一支 血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理血液透析中观察和护理 透析前透析前透析前透析前5 5分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂分钟遵医嘱给予肝素首剂 透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监
36、测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征透析过程中严密监测患者的生命体征 严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放 状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血状态，防止因肝素未追加而是透析器和管路凝血 严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的动脉压严密观察透析机上的
37、动脉压.静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压静脉压和跨膜压严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色严密观察透析器和血路管内液的颜色 静脉压静脉压静脉压静脉压 跨膜压越来越高跨膜压越来越高跨膜压越来越高跨膜压越来越高 血液颜色变暗血液颜色变暗血液颜色变暗血液颜色变暗.透析器透析器透析器透析器“黑线黑线黑线黑线”静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块提提提提 示示示示 出出出出 现现现现不不不不 同同同同 程程程程 度度度度的的的的 凝凝凝凝 血血血血透析过程中血流在透析过程中血
38、流在透析过程中血流在透析过程中血流在200-300ml200-300ml之间为宜，血流量不足应之间为宜，血流量不足应之间为宜，血流量不足应之间为宜，血流量不足应及时处理及时处理及时处理及时处理透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析过程中严密观察穿刺处有无渗血透析结束前透析结束前透析结束前透析结束前30min30min及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子及时停肝素泵和关闭肝素夹子 透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是
39、否有血凝现象透析结束后观察透析器和管路，是否有血凝现象 以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量以便下次透析时及时调整肝素用量 肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血障碍 避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤避免摔倒，擦伤，碰撞等外伤 血液透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在血液
40、透析后创伤性检查和治疗应在血液透析后创伤性检查和治疗应在4-64-6小时后进行小时后进行小时后进行小时后进行 避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物避免进食过烫，过硬食物 保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅 观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象观察穿刺针处有无出血现象二 低分子量肝素抗凝的护理低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史使用前做好三查七对，咨询患者有无过敏史，出血史 管路预冲同肝素预冲
41、液管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液管路预冲同肝素预冲液 准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素准确的配置低分子肝素 透析过程中，每隔透析过程中，每隔透析过程中，每隔透析过程中，每隔30min30min巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压巡视机器上的静脉压，跨膜压 定期检测凝血功能定期检测凝血功能定期检测凝血功能定期检测凝血功能三三三三 无肝素透析的护理无肝素透析的护理无肝素透析的护理无肝素透析的护理保证血管通路通畅保证血管通路通畅保证血管通路通畅保证血管通路通畅透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素
42、盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（透析器及血路管用常规肝素盐水充分浸泡（500ml500ml生理盐水加肝素生理盐水加肝素生理盐水加肝素生理盐水加肝素12500u12500u）并循环）并循环）并循环）并循环20min20min常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液常规引血，但要完全弃去肝素生理盐水的预冲液在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量在患者能够耐受的情况下，尽量挑高血流量250-300ml250-300ml之
43、间之间之间之间定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般定期用生理盐水冲洗透析器和血路管，一般30-60min30-60min冲生理盐水冲生理盐水冲生理盐水冲生理盐水150-200ml150-200ml一次一次一次一次适当调整脱水量适当调整脱水量适当调整脱水量适当调整脱水量透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化透析过程中严密巡查，随时观察静脉压和跨膜压的变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血
44、液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化严密观察透析器和血路管内血液颜色变化无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液无肝素透析时，不可在动脉端输血和营养液 四四四四 局部枸橼酸钠抗凝护理局部枸橼酸钠抗凝护理局部枸橼酸钠抗凝护理局部枸橼酸钠抗凝护理透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理透析前做好患者的宣教及心理护理500ml500ml生理盐水加生理盐水加生理盐水加生理盐水加40mg40mg肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预
45、充透析器及管路，循环冲洗肝素盐水预充透析器及管路，循环冲洗20min20min建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端建立血管通路，准备输液泵，透析前将枸橼酸钠链接在透析管路的动脉端侧管侧管侧管侧管管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵管路连接启动血泵，并同时启动枸橼酸钠输液泵透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观透析过程中应严密监
46、测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观透析过程中应严密监测生命体征及静脉压，跨膜压，并做好记录；密切观察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压察血路和透析器是否有凝血现象。一旦发现透析器及管路颜色变深或各压力升高应采取防凝血措施力升高应采取防凝血措施力升高应采取防凝血措施力升高应采取防凝血措施透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患
47、者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛透析中密切观察，询问患者有无唇周，四周发麻以及肌肉抽搐，痉挛等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注等低钙症状。一旦发生应迅速降低或停止枸橼酸钠的输注行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的发生。行枸橼酸钠透析前，准备好患者周围静脉通路，防止低钙血症的
48、发生。如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙如发生，不可在透析管路管路推注钙剂，因为这样可导致枸橼酸与钙离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血离子结合而引起凝血随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量随枸橼酸输注，适当增加脱水量总结 血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及血液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及血
49、液透析中抗凝是非常重要的环节，不仅影响着透析的效果及患者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝患者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝患者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝患者预后出血倾向，而且对透析后的护理起到了重要的影响。普通肝素抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止素抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止素抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止素抗凝时应侧重于出血观察，结束透析后延长穿刺点压迫时间，防止局部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判局部血肿
50、；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判局部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判局部血肿；无肝素透析时，应侧重血流量和透析器及血路管凝血的判断，出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治断，出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治断，出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治断，出现凝血，及时处理；而枸橼酸钠抗凝透析则侧重于密切观察治疗中患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然疗中患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然疗中患者是否出现低钙血症等等，故达到充分的透析效果，抗凝固然疗中患者