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1、 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的临床应用的临床应用 我们曾经熟悉的面孔我们曾经熟悉的面孔Contents 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果Contents 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管不
2、稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓腔，引起急性血栓不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症 进展进展 持续的持续的LDL进入、氧化和内皮进入、氧化和内皮功能损伤功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 动脉粥样化动脉粥样化形成形成内膜增厚内膜增厚正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化性心肌缺血的三个特点：动脉粥样硬化性心肌缺血的三个特点：全身系统性、
3、渐近式发展、多因素影响全身系统性、渐近式发展、多因素影响Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.急性心肌梗死急性心肌梗死(MI)(MI)后心脏标志物的分泌后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.制作工艺不断进步制作工艺不断进步肌钙蛋白检测水平不断提高肌钙蛋白检测水平不断提高第一代第一代19891989年年ELISA Troponin TELISA Troponin T第一代心脏特异性单
4、克隆抗体第一代心脏特异性单克隆抗体第二代第二代19931993年年Enzymun TroponinEnzymun TroponinElecsys Troponin T Elecsys Troponin T 第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液：牛肌钙蛋白）（定标液：牛肌钙蛋白）第三代第三代19961996年年ElecsysElecsys Troponin T Troponin T第二代心脏特异性单克隆抗体第二代心脏特异性单克隆抗体 （定标液（定标液,人基因重组肌钙蛋白）人基因重组肌钙蛋白）第四代第四代20052005年年ElecsysElecsysTroponin T
5、Troponin T不受肝素干扰不受肝素干扰第五代第五代20102010年年ElecsysElecsys Troponin T Troponin Thshs最低检测浓度最低检测浓度:0.003 ng/ml:0.003 ng/ml第第9999百分位数百分位数:0.014 ng/ml:12hTnT gen 4TnT hscTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白APACE 研究 灵敏度灵敏度(95%CI)特异性特异性(95%CII)阴性预测值阴性预测值(NPV)阳性预测值阳性预测值 value(PPV)Abbott cTnI Architect99th perc
6、entile(0.028 g/L)70 (50-.86)96(92-98)96(92-98)70 (50-86)Roche cTnT-hs99th percentile(0.04 g/L)85 (66-96)84(78-89)98(94-99)42(29-56)Siemens TnI-Ultra99th percentile(0.040 g/L)77(56-91)95(90-97)97(93-99)67(47-83)高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T的灵敏度的灵敏度85，阴性预测值，阴性预测值98，优于其他肌钙蛋白，优于其他肌钙蛋白初步结果(445 人)第99百分位数=0.014 ng/ml cTnT
7、-hs正常人群中第正常人群中第9999百分位数百分位数:0.014 ng/mlConfidential:For Internal Use Only来自来自546位健康志愿者位健康志愿者cTnT-hs更低的检测阈值更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现即使轻微心梗也能早期发现最低检测阈值最低检测阈值:3ng/L世界卫生组织世界卫生组织AMI 诊断值诊断值:100 ng/L胸痛胸痛发作发作Time严重心梗严重心梗轻度心梗轻度心梗轻微心梗轻微心梗99t百分位百分位MI 参考值参考值:14 ng/LTroponin 高灵敏度心脏肌钙蛋白高灵敏度心脏肌钙蛋白T T检测的分析验证检测的分析验证 Analy
8、tical Validation of a High-Sensitivity Cardiac Troponin T Assay Giannitsis E,Kurz K,Hallermayer K,Jarausch J,Jaffe A,Katus H.Clin.Chem.Volume 56:2,2010.研究目的研究目的 评价评价ElecsysElecsys TnT-hs TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非检测的分析表现并在诊断非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(N NSTEMI)STEMI)方面与目前的第四代方面与目前的第四代cTnTcTnT检测进行比较检测进行比较.纳入标准纳入标
9、准 正常参考正常参考:在在2 2个不同的中心招募了个不同的中心招募了616616位健康个体位健康个体 临床评价临床评价:明确有非明确有非-STEMI-STEMI的患者的患者.诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状诊断是基于心肌缺血的临床表现或症状,且第四代且第四代cTnTcTnT检测在症状发生后检测在症状发生后 0.03 0.03 g/Lg/L且有明显的上升且有明显的上升 和和/或下降或下降.Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010cTnT-hs可比第四代可比第四代cTnT多发现多发现20NSTEMI患者患者 应用应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断连续采
10、样后，最终诊断UA的患者数从的患者数从31下降至下降至22，而，而NSTEMI患者数则相应地升高患者数则相应地升高应用第四代应用第四代cTnT的的10%CV和和cTnT-hs的第的第99百分位数对患者分类百分位数对患者分类100120020406080cTnT admcTnT-hs adm cTnT finalTnT-hs final STEMINSTEMIUAP non cardiac 17171717212121212057324531462255cTnT-hs最终确认的最终确认的NSTEMI患者数比第四代检测多患者数比第四代检测多20%(55 vs 46)入院时入院时cTnT-hs确认了
11、比第四代确认了比第四代cTnT更多数量更多数量的的NSTEMI患者患者(p=0.0004)(45 vs 20)Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010发生发生NSTEMI患者，患者，cTnT-hs(%阳性阳性)依据发生症状后的时间依据发生症状后的时间%cTnT-hs诊断诊断NSTEMI时间较传统肌钙蛋白缩短时间较传统肌钙蛋白缩短2.92小时小时 入院后时间入院后时间应用应用 cTnT-hs诊诊 断的时间明显短断的时间明显短 于于cTnTI(71.5vs 246.9,p0.01)020406080100admission1h2h3h4h5h6h24hcTn
12、T-hs early(4h)Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010Contents 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.肌钙蛋白肌钙蛋白T T的存在形式单一的存在形式单一,而肌钙蛋白而肌钙蛋白I I有
13、多有多种存在形式种存在形式 导致肌钙蛋白导致肌钙蛋白I I检测标准不统一检测标准不统一Troponin ITroponin I易发生蛋白质水解和酶代易发生蛋白质水解和酶代谢，降解在体内体外都可发生谢，降解在体内体外都可发生Troponin TTroponin T单体是单体是TnTTnT唯一的存在形式唯一的存在形式Troponin ITroponin I有多种存在形式有多种存在形式:自由的和复合形式自由的和复合形式蛋白结合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式磷酰基形式24-40+41-49Liaison Binding Regions27-39+80-110AxSYM
14、Binding Regions20-39+87-91Architect and new generation AxSYM 41-49 Bayer Ultra TnI 27-40+87-91+41-4920不同的肌钙蛋白不同的肌钙蛋白I I检测方法采用肌钙蛋白检测方法采用肌钙蛋白I I肽肽链的不同位点链的不同位点不同肌钙蛋白不同肌钙蛋白I I形式对不同检测方法的形式对不同检测方法的反应各不相同反应各不相同相对反应cTnI FormsWu A et al,Clin Chem 1998;44:1198-1208.不同检测系统的肌钙蛋白不同检测系统的肌钙蛋白I I检测检测,其结果也完全不同其结果也完全
15、不同Report 06020,May 2006，https:/www.pasa.nhs.uk/cep标准化问题对肌钙蛋白标准化问题对肌钙蛋白I I检测所带来的问题检测所带来的问题个体间个体间cTnIcTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出检测到标准化较困难且检测水平可能出现现2020倍以上的差异倍以上的差异由于由于cTnI cTnI 检测方法多样检测方法多样,医生和实验室人员产生常医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的会出现严重的混淆。接受应用一种个人的TnTn检测需检测需要有基于同行评审的文献支持要有基于同行评审的文献支持Datta P et al.Clin chem
16、1999;56:2266-69.Tate J,Ward G.Clin Biochem Rev.2004;25:105-20;Apple F and Wu A,Clin Chem 2001;47:377-379,.cTnT-hscTnT-hs完全满足完全满足ESC/ACCESC/ACC对于检测精确性的要求对于检测精确性的要求From the updated table from IFCC Website,Analytical characteristics of commercial Tn assays as stated by manufacturer(Oct 2008)Roche Elecs
17、ys TnTSiemens Centaur TnI Ultra(2nd)Abbott ARCHITECTBeckman Access AccuTnI(2nd)Siemens Immulite 2500 STATSiemens Immulite 1000 Turbo=99th centile URL=10%CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.030.150.64Siemens VISTA(2cd)0.0450.14 ESC/ACC criteria metYesNoNoYesNoNoYesNo0.009*=Limit of detection*0.01*0.00
18、6*0.01*0.012*0.04*Ortho Vitros ECi(2nd)*No0.0030.0130.20.42Roche Elecsys TnT-hs0.0140.1*0.0150.070.04Siemens Dimension RxL(2cd)NoRiskStratificationYesYesYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieux Vidas TnI-UltraYesYes0.01*YesNo*0.02Abbott AxSYM ADV(2cd)0.040.16NoNoTosoh AIA 21(2cd)0.06*0.09为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋
19、白T高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T没有肌钙蛋白没有肌钙蛋白I I标准化问题的困扰标准化问题的困扰高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T是目前最符合指南推荐要求的最佳是目前最符合指南推荐要求的最佳 高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白Contents 为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白为何要使用高敏肌钙蛋白T T如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果20072007年年ESC/ACCF/AHA/WHFESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义心肌梗死通用定义当当临临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证证据据时时,应应被称
20、被称为为“心心肌梗死肌梗死”。满满足以下任何一足以下任何一项标项标准均可准均可诊诊断断为为心肌梗死。心肌梗死。心脏生化标志物心脏生化标志物(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超过参考值上降低超过参考值上限限(URL)99百分位值百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状缺血症状;ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改变或新发左束支传导改变或新发左束支传导阻滞阻滞(LBBB);ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。P
21、CI 心肌梗死心肌梗死CABG 心肌梗死心肌梗死如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果-1-1检测结果检测结果：高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T0.1ng/mlT0.1ng/ml结果解读结果解读：结合症状、心电图及影像学证据，结合症状、心电图及影像学证据，诊断为急性心肌梗死诊断为急性心肌梗死并进行分型并进行分型后续步骤后续步骤：按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果-2-2检测结果检测结果：0.1ng/ml高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml结果解读结果解读：肌钙蛋白异常升
22、高，存在心肌坏死。肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋是否为心肌梗死，应连续检测高敏肌钙蛋白白T，并结合病史体征、并结合病史体征、ECG和影像学证据综合和影像学证据综合判断判断.后续步骤后续步骤：间隔间隔3，6，9，12小时，连续检测高敏肌钙蛋白小时，连续检测高敏肌钙蛋白T，并结合病史体征、并结合病史体征、ECG和影像学证据。和影像学证据。若高敏肌钙蛋白若高敏肌钙蛋白T持续升高幅度持续升高幅度 20%(or 100%),则急性心肌梗死可能性大则急性心肌梗死可能性大.如何解读高敏肌钙蛋白如何解读高敏肌钙蛋白T T检测结果检测结果-3-3检测结果检测结果：高敏肌钙蛋
23、白高敏肌钙蛋白T 0.014ng/mlT 0.014ng/ml结果解读结果解读：肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。仍应连续检测高敏肌钙蛋白仍应连续检测高敏肌钙蛋白T T，并结合病史体征、，并结合病史体征、ECG ECG和影像学证据综合判断。和影像学证据综合判断。.后续步骤后续步骤：连续两次，间隔为连续两次，间隔为6 61212小时的高敏肌钙蛋白小时的高敏肌钙蛋白T T检测检测 阴性方能排除急性心肌梗死阴性方能排除急性心肌梗死.高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T升高的非缺血性心脏病原因升高的非缺血性心脏病原因 急性神经系统疾病急性神经系统疾病,包括卒中包括卒中或蛛
24、网膜下腔出血或蛛网膜下腔出血浸润性疾病浸润性疾病,如淀粉样变性、如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病血色病、肉状瘤病、硬皮病炎症性疾病炎症性疾病,如心肌炎、心肌如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心扩张性疾病、心内膜炎、心包炎包炎 药物毒性或毒素药物毒性或毒素危重患者危重患者,尤其是呼吸衰竭或尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者脓毒症患者烧伤患者烧伤患者,尤其是烧伤尤其是烧伤30%30%体体表面积者表面积者过度劳累者过度劳累者 心脏挫伤心脏挫伤,或由手术、消融、或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉夹层主动脉瓣膜疾病
25、主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常快速或缓慢性心律失常,或心或心脏传导阻滞脏传导阻滞心尖球形综合征心尖球形综合征横纹肌溶解伴心肌损伤横纹肌溶解伴心肌损伤肺栓塞、严重肺动脉高压肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭肾功能衰竭连续检测表现连续检测表现研究中，研究中，cTnT-hs3小时内基线变化大于小时内基线变化大于117，6小时内基线变化小时内基线变化243%，其检测特异性达，其检测特异性达100，灵敏度在，灵敏度在6976与之相反，与之相反，cTnT-hs在在99百分位以下，且百分位以下，且3小时内变化小时内变化20%，则，则特异性较低。特异性较低。3小时之后的连续检测，小时
26、之后的连续检测，cTnT和和cTnT-hs无论是基线水平变化还无论是基线水平变化还是是ROC曲线，都具有可比性曲线，都具有可比性2/10/2023 page 32 2009 Roche高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白cTnT-hscTnT-hs早期预测早期预测NSTEMINSTEMI的价值的价值Giannitsis E.et al.,Clin Chem.,2010,56:4.in presscTnT-hs连续检测预测连续检测预测NSTEMI的分析表现的分析表现入院入院3小时内再次采血小时内再次采血5小时内再次采血小时内再次采血AUC(95%CI)0.816(0.703-0.900)0.883(0.78
27、6-0.946)0.945(0.865-0.985)优化分界点优化分界点 9.49 ng/L 17.15 ng/L 17.41 ng/L灵敏度灵敏度80.0%(59.3-93.1)84.6%(65.1-95.5)96.2%(80.3-99.4)特异度特异度81.0%(65.9-91.4)83.0%(69.2-92.3)83.0%(69.2-92.3)阳性预测值阳性预测值PPV71.48%(50.9-87.0)73.35%(53.7-87.9)75.78%(57.4-89.0)阴性预测值阴性预测值NPV87.10%(72.6-95.7)90.69%(77.9-97.4)97.53%(86.8-9
28、9.6)ROC,操作者特征曲线;AUC,曲线下区域;CI,置信区间;PPV,阳性预测值;NPV,阴性预测值入院后入院后3-5小时内再次采血能提高小时内再次采血能提高cTnT-hs检测的表现检测的表现 入院后入院后3-53-5小时内连续检测小时内连续检测cTnT-hscTnT-hs可提高心梗诊断灵敏度可提高心梗诊断灵敏度Giannitsis E.et al.,Clin.Chem.,56:2,2010入院后入院后3-53-5小时内连续检测小时内连续检测cTnT-hscTnT-hs可提高心梗诊断特异性可提高心梗诊断特异性血样连续检测诊断血样连续检测诊断Giannitsis E.et al.,Clin
29、 Chem.,2010,56:4.in press总结总结肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的“金标准金标准”。高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T的最低检测浓度仅为的最低检测浓度仅为0.003pg/ml0.003pg/ml，是目前灵敏度，是目前灵敏度最佳的肌钙蛋白。最佳的肌钙蛋白。高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T第第9999百分位参考值的检测变异系数百分位参考值的检测变异系数(CV)10%,(CV)10%,完完全符合全符合NACB/IFCC/ESC/ACCNACB/IFCC/ESC/ACC的检测要求。的检测要求。高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T T能比传
30、统肌钙蛋白更早发现心梗，且连续检测能能比传统肌钙蛋白更早发现心梗，且连续检测能进一步提高其检测的灵敏度和特异性。进一步提高其检测的灵敏度和特异性。Thank you for your attentionRoche Diagnostics(Shanghai)Limited Shanghai 200031ChinaThis presentation is our intellectual property.Without our written consent,it shall neither be copied in any manner,nor used for manufacturing,nor communicated to third parties.COBAS and LIFE NEEDS ANSWERS are trademarks of Roche