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1、对血液灌流对血液灌流2010版版SOP的的解读解读 根据 血液净化标准操作规程（SOP）（SOP2010版）的标准解读 血液灌流一一 血液灌流定义与概述血液灌流定义与概述n n血液灌流技术n n是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。n n与其它血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。血液灌流发展史1848年年1858年年1964年年1966年年1970年以后年以后Muirhead ReidSchreinerYatzidis张明瑞张明瑞离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭未包
2、裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展吸附剂及包裹技术有很大发展吸附狗血中吸附狗血中BUN巴比妥中毒巴比妥中毒尿毒症及药物中毒尿毒症及药物中毒（一）（一）HPHP吸附剂要求吸附剂要求1.1.无毒无过敏反应无毒无过敏反应2.2.与血液接触不发生理化反应与血液接触不发生理化反应3.3.有一定机械强度有一定机械强度,不发生微粒脱落不发生微粒脱落4.4.有强大吸附作用有强大吸附作用5.5.生物相容性好生物相容性好（二）常用吸附剂（二）常用吸附剂1.活性炭（活性炭（Charcoals）X 制备：制备：椰子壳椰子壳石油石油木材木材骨骼骨骼
3、高温蒸馏、炭化、酸洗及活化高温蒸馏、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭X结构及性能：球状、柱状、纤维状n n大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径500A0，中孔（20 500A0）、小孔，20 A）吸附谱：n n 肌酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨 药物及芳香族氨基酸X X 吸附原理：n n 非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强X X 包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等 包裹材料要求包裹材料要求1.1.膜厚膜厚0.050.055m5m，强度高，不易破损，强度高，不易破损2.2.膜微孔膜微孔0.50.54.5nm4.5nm，溶质易通过，溶质易通过3.3.血
4、液相容性好血液相容性好4.4.易消毒易消毒表1 常用包裹材料性能比较2.树脂：吸附树脂吸附树脂(1)(1)树脂树脂交换树脂交换树脂极性吸附树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体聚合制成的环球形共聚体n n(2)(2)结构及性能结构及性能n n 大孔径环球形共聚体，表面积大孔径环球形共聚体，表面积500m500m2 2/g/g，吸附性吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。n n(3)(3)吸附谱吸附谱n n 极性树脂：极性大，带亲水基团物质极性树脂：极性大，带亲
5、水基团物质n n 非极性树脂：脂溶性物质非极性树脂：脂溶性物质n n(4)(4)吸附原理吸附原理n n 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；n n(5)(5)包裹问题包裹问题 树脂也需包裹树脂也需包裹表表 常用常用HP灌流器灌流器（一）（一）适应证适应证n n1、急性药物或毒物中毒。n n2、尿毒症，尤其是尿毒症心包炎、尿毒症神经病变，顽固性瘙痒、难治性高血压。n n3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。n n4、脓毒症或系统性炎症综合征。n n5、银屑病或其它自身免疫性疾病。n n6、其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。n药物或
6、毒素中毒n n1药物/毒物中毒时HP的指征：n n（1 1）血浆浓度已达致死浓度。）血浆浓度已达致死浓度。n n（2 2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。n n（3 3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。损害。n n（4 4）原有肝）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。肾功能不全，对毒物排泄不利者。n n（5 5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。n n2 2HPHP对药物清除谱及清除效果对药物清除谱及清除效果表表 HP HP清除的药物或毒物清除的药
7、物或毒物表 HP与HD对某些药物清除率比较续表 HP与HD对某些药物清除率比较 表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称药物名称 标准血液透析标准血液透析 活性炭活性炭 XAD-4树脂树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮苯乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥戊巴比
8、妥 0.27 0.5 0.85茶碱茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.8n n3HD与HP选择：上表已涉及n n原则：n n（1）HD与HP效果相似者选HD；n n（2）醇类(46)、锂及水杨酸中毒选HD（HDHP）；n n（3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HP；n n（4）有低温状态下选HD+HP；n n4HP治疗药物中毒之评价n n（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显优于HD；n n（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；n n 有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂n n（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应
9、治疗；HP治疗药物中毒之非适应症1.1.毒物作用迅速毒物作用迅速/代谢清除率代谢清除率HPHP清除率清除率2.HP2.HP效果效果HDHD效果效果3.3.药物产生酸中毒且能被药物产生酸中毒且能被HDHD清除清除4.4.药物分布容积极大，或不可逆药物分布容积极大，或不可逆5.5.药物无严重毒性药物无严重毒性（二）（二）禁忌证禁忌证n n对灌流器及相关材料过敏者。三、血管通路的建立三、血管通路的建立n n 药物中毒等短时性血液灌流者以临时性血管通路为宜，n n长期维持性血液灌流者宜采用永久性血通路。四、操作流程四、操作流程n n（一）治疗前准备n n1、灌流器的准备：一次性应用的灌流器出厂前已经消
10、毒，所以在使用前注意检查包装是否完整、是否在有效期内。n n3、体外循环的动力模式n n（1）无血泵n n（2）有血泵n n 加温装置n n（1）无血泵n n 非外源性动力模式依靠患者良好的心功能与血压，推动体外血路中血液的循环。仅限于医院无专用设备的急诊抢救时，而且患者无循环衰竭时的治疗。n n（2）外源性辅助动力模式利用专业血液灌流机或常规血透机或CRRT设备，驱动并调控体外循环n n注意灌流器应当串联在透析器或滤器之前原因：注意灌流器应当串联在透析器或滤器之前原因：避免透避免透析或血滤脱水后血液浓缩易发生凝血析或血滤脱水后血液浓缩易发生凝血有利于透析或血滤有利于透析或血滤对酸碱电解质的调
11、节对酸碱电解质的调节有利于回血保温有利于回血保温1、灌流器与血路的冲洗、灌流器与血路的冲洗n n（1 1）开始治疗前将灌流器以静脉开始治疗前将灌流器以静脉n n端向上、动脉端向下的方向固定于固定支架上。端向上、动脉端向下的方向固定于固定支架上。n n n n静脉端（上）静脉端（上）n n n n 动脉端（下）动脉端（下）灌流器n n（2）动脉端血路与生理盐水相连接并充满生理盐水，n n然后正确连接于灌流器的动脉端口上，同时静脉端血路连接于灌流器的静脉端口上。灌流器n n（3）启动血泵，速度以200300ml/min，预冲盐水总量30005000ml 为宜。n n如果在预冲过程中可以看到游离的炭
12、粒冲出，提示已经破膜，必须进行更换。n n（4 4）预冲即将结束前，采用预冲即将结束前，采用肝素生理盐水肝素生理盐水充满充满灌流器与整个体外血路，最后将灌流器灌流器与整个体外血路，最后将灌流器反转反转至动至动脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治脉端向上、静脉端向下的固定方式，准备开始治疗。疗。n n 如果患者处于如果患者处于休克休克或低血容量状态时，可于灌或低血容量状态时，可于灌流治疗开始前进行流治疗开始前进行体外预冲体外预冲，n n 预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或预冲液可采用生理盐水、代血浆、新鲜血浆或5 5白蛋白，白蛋白，n n从而降低体外循环对患者血压的影响。从而降低体外
13、循环对患者血压的影响。2、体外循环体系的建立、体外循环体系的建立n n冲洗结束后，将动脉端血路与已经建立的灌流用血管通路正确牢固连接（如深静脉插管或动静脉内瘘），n n然后开动血泵（以50100ml/min 为宜），逐渐增加血泵速度。n n1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。3、抗凝、抗凝n n1 1）普通肝素一般首剂量普通肝素一般首剂量0.50.51.0mg/kg1.0mg/kg，n n追加剂量追加剂量101020mg/h20mg/h，间歇性静脉注射或持续性，间歇性静脉注射或持续性静脉泵入（常用）；预期结束前静脉泵入（常用）；预期结束前30 30 分钟停止追
14、加。分钟停止追加。n n实施前给予实施前给予40mg/L 40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留灌的肝素生理盐水预冲、保留灌注注20 20 分钟后，再给予生理盐水分钟后，再给予生理盐水500ml500ml冲洗，有助于冲洗，有助于增强抗凝效果。增强抗凝效果。n n肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。n n2）低分子肝素一般选择6080IU/kg，n n推荐在治疗前2030 分钟静脉注射，无需追加剂量。n n同样肝素生理盐水预冲有助于增强抗凝效果（方法同上）。4、血流量、血流量n n体外循环血流量的调整一般以100200ml/min 为宜。n n研究表明
15、，体外循环中血液流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相对较长，n n而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但速度过慢易于出现凝血。5、治疗的时间与次数、治疗的时间与次数n n灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了 每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在数溶质的吸附在2 23 3 小时内达到饱和。因此，如小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间隔果临床需要，可每间隔2 2 小时更换一个灌流器，小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一般不超过但一次灌流治疗的时间一般不超过6 6 小时
16、。小时。n n对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次对于部分脂溶性较高的药物或毒物而言，在一次治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释治疗结束后很可能会有脂肪组织中相关物质的释放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定放入血的情况，可根据不同物质的特性间隔一定时间后再次进行灌流治疗。时间后再次进行灌流治疗。6、结束治疗与回血、结束治疗与回血 回血时动脉端向上，静脉端向下回血时动脉端向上，静脉端向下可减少灌内残存血量和空气进入内可减少灌内残存血量和空气进入内n n动脉端动脉端n n静脉端静脉端7、监测、监测n n（1 1）系统监测：采用专用设备进行灌流治疗时，系统监测：采用专用设备进行灌流
17、治疗时，要密切观察动脉压、静脉压的变化。要密切观察动脉压、静脉压的变化。n n 动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出动脉压端出现低压报警时，常见于留置导管出现血栓或贴壁现象；现血栓或贴壁现象；n n 动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液动脉压端出现高压报警则常见于灌流器内血液阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；阻力增加，多见于高凝现象，应追加肝素剂量；n n 静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；静脉压端出现低压报警，多见于灌流器内凝血；n n 静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、静脉压端出现高压报警时多见于除泡器内凝血、滤网堵塞。滤网堵塞。压力报警压力报警 n n2）
18、在依靠自身血压驱动的非外源动力灌流体系中，没有完善的压力监测系统。n n 应定期测定患者血压，一旦患者出现低血压休克，则有可能导致血液灌流不足而影响疗效；n n 动脉或静脉端除泡器内出现纤维蛋白沉积时，提示抗凝剂量不足，患者处于凝血倾向，追加肝素剂量；（2）生命体征的监测生命体征的监测n n当患者进行灌流过程中应密切观察生命体征的变化。如果患者出现血压下降，则要相应地减慢血泵速度，适当扩充血容量，必要时可加用升压药物；n n如果血压下降是由于药物中毒所致而非血容量减少所致，则应当一边静脉滴注升压药物一边进行灌注治疗，以免失去抢救治疗的时机。（3）反跳现象的监测反跳现象的监测n n1 1）部分脂
19、溶性较高的药物（如安眠药或有机磷部分脂溶性较高的药物（如安眠药或有机磷类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内类）中毒经过灌流后，可以很快降低外周循环内的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂的药物或毒物水平，患者临床症状与体征得到暂时性地缓解，时性地缓解，n n治疗结束后数小时或次日外周治疗结束后数小时或次日外周组织组织中的药物或毒中的药物或毒物物再次释放再次释放入血，导致患者二次症状或体征的加入血，导致患者二次症状或体征的加重。重。n n2 2）另一常见原因是另一常见原因是没有没有进行进行彻底洗胃彻底洗胃而在治疗而在治疗结束后药物再次经胃肠道吸收入血。结束后药物再次经胃肠道吸收入血。n
20、 n3 3）密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患密切观察上述药物或毒物灌流治疗结束后患者状况，一旦出现反跳迹象，者状况，一旦出现反跳迹象，可以再次进行灌流可以再次进行灌流治疗。治疗。五、影响疗效的因素五、影响疗效的因素n n（一）毒物毒性的强弱。n n（二）两种或两种以上毒物同时中毒。n n（三）治疗时机灌流治疗过早则药物尚未形成血药浓度高峰，过晚则药物过多地与外周组织结合。有下列情况者应尽早进行灌流治疗有下列情况者应尽早进行灌流治疗n n1、毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者，经内科常规治疗病情仍恶化者。n n2、病情严重伴脑功能障碍或昏迷者；伴有肝肾功能障碍者；年老或药物有延迟毒性
21、者。（四）（四）特异性解毒药物的使用特异性解毒药物的使用n n应与血液灌流同时使用，但要注意:n n吸附剂对解毒药的吸附作用，必要时可加大相应剂量。六、并发症及处理六、并发症及处理（一）（一）生物不相容性及其处理生物不相容性及其处理吸附剂生物不相容的主要临床表现为：吸附剂生物不相容的主要临床表现为：n n灌流治疗开始后灌流治疗开始后0.50.51.01.0 小时患者出现寒战、发热、小时患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的（可低至灌流前的30%30%40%40%）。）。n n一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞
22、一般不需要中止灌流治疗，可适量静脉推注地塞米松、吸氧等处理；米松、吸氧等处理；n n如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。征而确系生物不相容导致者应及时中止灌流治疗。（二）（二）吸附颗粒栓塞吸附颗粒栓塞n n治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，n n应考虑是否存在吸附颗粒栓塞。n n在进行灌流治疗过程中一旦出现吸附颗粒栓塞现象，必须停止治疗，n n给予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。（三）（三）出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱n n活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如
23、纤维蛋白原等，n n特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象；而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。n n治疗中注意观察与处理。（四）（四）贫血贫血n n通常每次灌流治疗均会导致少量血液丢失。因此，长期进行血液灌流的患者，n n特别是尿毒症患者，有可能诱发或加重贫血现象。（五）（五）体温下降体温下降n n与灌流过程中体外循环没有加温设备、设备工作不正常或灌流过程中注入了n n过多的冷盐水有关。（六）（六）空气栓塞空气栓塞n n主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。表现：突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为紫绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气、必要时可静脉应用地塞米松，严重者及时进行高压氧治疗。（七）其他（七）其他n n低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附