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1、Slide SourceLipidsOnline最近几项临床研究对NCEP ATP III 指南的启示Scott Grundy,MD,for the Writing GroupScott Grundy,MD,for the Writing GroupSlide SourceLipidsOnline近期临床试验对近期临床试验对近期临床试验对近期临床试验对NCEP ATP III NCEP ATP III 指南的提示指南的提示指南的提示指南的提示n写作组成员：Grundy,Cleeman,Bairey Merz,Brewer,Clark,Hunninghake,Pasternak,Smith,St
2、onenNCEP 报告n签署机构 n国家心肺血液学会n美国心脏病协会n美国心脏病学学院Grundy SM et al.Grundy SM et al.CirculationCirculation 2004;110:227239.2004;110:227239.Slide SourceLipidsOnlineATP III:ATP III:循证医学报告循证医学报告循证医学报告循证医学报告n流行病学证据n临床试验n他汀之前的试验(荟萃分析):ATP IIn小规模他汀类药物试验(荟萃分析)n大规模他汀类药物试验ATP IIILDL-C:降脂治疗的首要目标降脂治疗的首要目标 Slide SourceL
3、ipidsOnlineATP III公布后发表的临床试验公布后发表的临床试验nHPS：n心脏保护研究 (辛伐他汀 40mg)nPROSPER：n高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 (普伐他汀 40mg)nALLHAT-LLT：n抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究降脂研究 (普伐他汀 40mg)nASCOT-LLA：n 盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支 (阿托伐他汀 10mg)nPROVE IT：n普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 (普伐他汀 40mg vs.阿托伐他汀 80mg)Slide SourceLipidsOnlineATP IIIATP III对于高危患者建议对于高危患者建议对于
4、高危患者建议对于高危患者建议nLDL-C 130 mg/dLn治疗方案:药物+治疗性生活方式改变nLDL-C 100129 mg/dLn治疗方案:选择：降LDL药物,贝特类,烟酸,或单纯治疗性生活方式改变nLDL-C 100 mg/dLn治疗方案:无需治疗Slide SourceLipidsOnlineATP III 指南对于高危患者治疗原则指南对于高危患者治疗原则LDL-C 130LDL-C100129LDL-C20%)nLDL-C 目标值100 mg/dLn2+危险因素(10年患冠心病的风险1020%)LDL-C目标值130 mg/dLn2+危险因素(10年患冠心病的风险 10%)LDL-
5、C目标值130 mg/dLn01 危险因素 LDL-C目标值160 mg/dLSlide SourceLipidsOnline心脏保护研究（心脏保护研究（HPSHPS）:设计设计n20,536 英国成年人(4080 岁)n高危患者:冠心病,周围血管疾病,糖尿病,高血压n不同的基线LDL-C水平n治疗方案:辛伐他汀 40 mg vs.安慰剂(包括维生素的分支试验)n平均随访5年Heart Protection Study Collaborative Group.Heart Protection Study Collaborative Group.LancetLancet 2002;360:722
6、.2002;360:722.Slide SourceLipidsOnline心脏保护研究心脏保护研究（HPS）:结果结果n总死亡率降低总死亡率降低 13%n主要血管事件下降主要血管事件下降 24%n主要冠脉事件下降主要冠脉事件下降 27%n中风下降中风下降 25%n血管重建术下降血管重建术下降 24%Heart Protection Study Collaborative Group.Heart Protection Study Collaborative Group.LancetLancet 2002;360:722.2002;360:722.Slide SourceLipidsOnline
7、心脏保护研究心脏保护研究（HPS）:主要发现主要发现n降低所有LDL-C水平患者的危险性n降低LDL-C 100 mg/dL患者的危险性n老年患者获益n糖尿病患者获益Heart Protection Study Collaborative Group.Heart Protection Study Collaborative Group.LancetLancet 2002;360:722.2002;360:722.Slide SourceLipidsOnlineHPS:不同基线不同基线LDL-C 水平的主要血管事件下降水平的主要血管事件下降%相对危险降低LDL-CLDL-C100130130-2
8、2%-22%-30%-30%-22%-22%mg/dLSlide SourceLipidsOnline高危老年患者普伐他汀前瞻性研究高危老年患者普伐他汀前瞻性研究(PROSPER)n5804例高危患者(7082 岁)n治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰剂n主要冠脉事件减少19%n冠心病死亡率降低24%n短暂性脑缺血发作减少25%(中风发作未见减少)n结论结论:老年患者可以从降低老年患者可以从降低LDL-C治疗中获益Shepherd J et al.Lancet 2002;360:16231630.Slide SourceLipidsOnlineALLHAT降脂试验降脂试验n10,355
9、 例 55 岁高危患者n治疗方案:普伐他汀 40 mg(非双盲)vs.常规治疗n常规组大量进行积极治疗(常规治疗组中32%患有冠心病)n主要冠脉事件未见减少n美国黑人亚组获益ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.JAMA 2002;288:29983007.Slide SourceLipidsOnlineASCOT 降脂分支试验降脂分支试验n10,305 例高血压患者(4079 岁)n高危患者的一级预防n平均 LDL-C 132 mg/dLn治疗方案:阿托伐他汀10 mg vs.
10、安慰剂n3.3年终止研究(阳性结果)n总的冠脉事件减少29%n中风减少27%Sever PS et al.Lancet 2003;361:11491158.Slide SourceLipidsOnlinePROVE ITPROVE ITn4162例急性冠脉综合征患者n 治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.阿托伐他汀 80 mgn治疗过程中 LDL-C 水平:普伐他汀 95 mg/dL,阿托伐他汀 62 mg/dLn平均随访2年n阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16%Cannon CP et al.N Engl J Med 2004;350:1495-1504.Slide Sourc
11、eLipidsOnlineLDL-C 和冠心病风险之间和冠心病风险之间 存在何种关系？存在何种关系？Slide SourceLipidsOnlineLDL-C 和冠心病风险之间可能存在的关系和冠心病风险之间可能存在的关系(2001)冠心病风险100LDL-C(mg/dL)阈值阈值:没有必要降得太低没有必要降得太低直线直线:越低越好越低越好曲线曲线:越低越好越低越好,效益递减效益递减01Slide SourceLipidsOnlineLDL-C和和CHD风险之间曲线（对数线性）关系风险之间曲线（对数线性）关系的证据的证据(2001)冠心病风险曲线或对数线性100LDL-C(mg/dL)?临床试验
12、流形病学Slide SourceLipidsOnline心脏保护研究心脏保护研究HPS(5年试验年试验)冠心病风险对数值100LDL-C(mg/dL)辛伐他汀40 mg60心血管事件减少26%心血管事件减少22%辛伐他汀40 mgHeart Protection Study Collaborative Group.Heart Protection Study Collaborative Group.LancetLancet 2002;360:722.2002;360:722.Slide SourceLipidsOnlinePROVE ITTIMI 22(2年试验年试验)冠心病风险对数值100L
13、DL-C Level60普伐他汀40 mg心血管事件减少16%阿托伐他汀80 mgCannon CP et al.N Engl J Med 2004;350:1495-1504.Slide SourceLipidsOnline“越低越好越低越好”冠心病相对风险(对数值)3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mg/dL)407010013016019001Grundy SM et al.Grundy SM et al.CirculationCirculation 2004;110:227239.2004;110:227239.Slide SourceLipidsOnline何时开始应用
14、降低何时开始应用降低LDL药物药物冠心病风险对数值LDL-C(mg/dL)130100HPS,PROVE ITHPS,PROVE IT支持支持支持支持所有主要的他所有主要的他所有主要的他所有主要的他汀类试验均支汀类试验均支汀类试验均支汀类试验均支持持持持普伐他汀试验普伐他汀试验普伐他汀试验普伐他汀试验不支持不支持不支持不支持;HPSHPS支持支持支持支持Slide SourceLipidsOnline高危患者高危患者LDL-C应降至什么水平应降至什么水平?LDL-C(mg/dL)TNT?TNT?IDEAL?IDEAL?SEARCH?SEARCH?所有主要他汀所有主要他汀所有主要他汀所有主要他汀
15、类试验均支持类试验均支持类试验均支持类试验均支持普伐他汀试验不普伐他汀试验不普伐他汀试验不普伐他汀试验不支持支持支持支持;HPSHPS试验支持试验支持试验支持试验支持冠心病风险对数值13010070Slide SourceLipidsOnline2001 ATPIII 制定制定LDL-C100 mg/dL的依据的依据n流行病学和临床试验证据一致支持将 LDL-C至少降到100 mg/dL(2001)n尚无临床试验证明达到极低的LDL-C水平可以获益n标准他汀类药物治疗剂量的实际目标n使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被证明Slide SourceLipidsOnline新的治疗
16、选择新的治疗选择:LDL-C 70 mg/dL的依据的依据nHPS 结果nPROVE IT 结果n关于更低水平的LDL-C目标值尚未定论nTNT（达到新的靶标达到新的靶标?）nIDEAL（强化降脂进一步减少事件）强化降脂进一步减少事件）nSEARCH（额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究）额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究）Slide SourceLipidsOnlineLDL-C需达到需达到150 mg/dL)n药物降脂的最大程度:约 50%Slide SourceLipidsOnline近期降低近期降低LDL-C水平临床试验提示水平临床试验提示n不同LDL-C水平的高危患者n糖尿病患者n
17、老年患者n急性冠脉综合征n中等高危患者Slide SourceLipidsOnline近期降低近期降低LDL-C水平临床试验提示水平临床试验提示n不同LDL-C水平的高危患者nLDL-C 130 mg/dL:药物+饮食控制nLDL-C 100129:首选降 LDL药物(优于其它选择)nLDL-C 100 mg/dLn极高危患者:LDL-C 目标值 70n其它高危患者:选择性的治疗包括他汀类,贝特类,烟酸Slide SourceLipidsOnline近期降低近期降低LDL-C水平临床试验提示水平临床试验提示n糖尿病患者nHPS 支持ATP III指南等危症定义n从他汀类药物治疗中获益(HPS,
18、CARDS)n老年患者n可从降低LDL水平中获益(HPS,PROSPER,ASCOT-LLA ALLHAT-LLT)n急性冠脉综合征n考虑 LDL-C目标值 70 mg/dL(PROVE IT)Slide SourceLipidsOnlineATP III 关于中等高危患者的治疗原则关于中等高危患者的治疗原则(10年风险年风险:1020%)LDL-C 160LDL-C130159LDL-C130降降LDLLDL药物药物饮食控制无效后予饮食控制无效后予药物治疗药物治疗无需降无需降LDLLDL治疗治疗LDL-CLDL-C靶标靶标Slide SourceLipidsOnlineASCOT 有关中等高
19、危患者的结果有关中等高危患者的结果LDL-C 132LDL-C132阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg10 mg使冠心病风险使冠心病风险减少减少1/31/3ATP IIIATP IIILDL-CLDL-C目标目标Slide SourceLipidsOnline对高危患者治疗新的建议对高危患者治疗新的建议nATP III LDL-C 目标:100 mg/dLn极高危:选择的靶标 70 mg/dLnLDL-C 100 mg/dL,开始降LDL药物治疗，同时改变生活方式nLDL-C 100 mg/dL,可选择降LDL药物治疗n高TG/低HDL-C,考虑贝特类或烟酸联合降LDL药物治疗Slide Sour
20、ceLipidsOnline对中等高危患者治疗新的建议对中等高危患者治疗新的建议nATP III LDL-C 目标:130 mg/dLnLDL-C 水平 130 mg/dL:开始药物治疗+饮食控制n新的治疗选择:LDL-C 目标 100 mg/dL (根据ASCOT)nLDL-C 100129 mg/dL:选择性药物治疗 (根据ASCOT)Slide SourceLipidsOnline与生活方式相关的危险因素与生活方式相关的危险因素(高危或中等高危高危或中等高危)n治疗与生活方式相关的危险因素,无论 LDL-C水平如何n肥胖n体力活动少n高甘油三酯n低HDL-Cn代谢综合征Slide SourceLipidsOnline应用降LDL药物治疗高危或中等高危患者时，其治疗强度应该要达到足以能将LDL-C水平降低 3040%.Slide SourceLipidsOnline针对低危患者，近期临床试验并未对其治疗靶标和治疗切点作出修改。