《重症心肌炎》PPT课件.ppt

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1、小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎诊断与治疗诊断与治疗枣庄市妇幼保健院枣庄市妇幼保健院 VMVM为小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感为小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感为小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感为小儿最常见的后天性心脏病之一，系由病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病染引起的心肌局限性或弥漫性炎性病变，亦可为全身病毒感染的一部分。毒感染的一部分。毒感染的一部分。毒感染的一部分。小儿小儿小儿小儿VMVM的发病有增多趋势，但大多数为轻症，预后的发病有增多

2、趋势，但大多数为轻症，预后的发病有增多趋势，但大多数为轻症，预后的发病有增多趋势，但大多数为轻症，预后良好；少数为重症，表现为猝死、严重心衰、严重心律良好；少数为重症，表现为猝死、严重心衰、严重心律良好；少数为重症，表现为猝死、严重心衰、严重心律良好；少数为重症，表现为猝死、严重心衰、严重心律失常、心源性休克，预后差，死亡率高，即使存活相当失常、心源性休克，预后差，死亡率高，即使存活相当失常、心源性休克，预后差，死亡率高，即使存活相当失常、心源性休克，预后差，死亡率高，即使存活相当一部分留有后遗症，影响患儿的日常生活质量。一部分留有后遗症，影响患儿的日常生活质量。一部分留有后遗症，影响患儿的日

3、常生活质量。一部分留有后遗症，影响患儿的日常生活质量。早期识别和早期治疗重症早期识别和早期治疗重症早期识别和早期治疗重症早期识别和早期治疗重症VMVM非常重要非常重要非常重要非常重要 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎前前 言言病毒性心肌炎的国外诊断标准病毒性心肌炎的国外诊断标准小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎q19661966年年 SmithSmith 5 5条诊断标准条诊断标准q19711971年年 KoontzKoontzq19741974年年 LowesLowesq19761976年年 ScholmerichScholmerich 相继提出了诊断标准，但这些标准均缺乏确诊

4、条件。相继提出了诊断标准，但这些标准均缺乏确诊条件。1981年日本厚生省提出年日本厚生省提出7条诊断标准条诊断标准A.前驱症状出现前驱症状出现10日内有心脏症状日内有心脏症状B.心音遥远和奔马律心音遥远和奔马律C.X线示心脏增大线示心脏增大D.出现下列心电图改变：出现下列心电图改变：ST-T改变、改变、Q-T间期延长、低电压、间期延长、低电压、QRS电轴改变、异常电轴改变、异常Q波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等波、束支传导阻滞、房室传导阻滞、早搏等E.超声心动图示心功不全超声心动图示心功不全F.心肌酶升高心肌酶升高G.双份血清病毒抗体升高双份血清病毒抗体升高2倍以上。倍以上。该标准缺点为

5、无确诊条件该标准缺点为无确诊条件小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎病毒性心肌炎的国外诊断标准病毒性心肌炎的国外诊断标准 国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性国外目前主要依据病原学结合病理学诊断病毒性心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的心肌炎。目前国内外均沿用达拉斯标准作为病理学的诊断标准。达拉斯标准为：诊断标准。达拉斯标准为：A.A.治疗前分为：活动性心肌炎；边界性心肌炎；无心肌治疗前分为：活动性心肌炎；边界性心肌炎；无心肌炎发现；炎发现；B.B.治疗后分为：进展或持续性心肌炎；恢复期心肌炎；治疗后分为：进展或持续性心肌炎；恢复期心肌炎；心肌炎治愈。心肌炎治愈。病毒性心肌

6、炎的国外诊断标准病毒性心肌炎的国外诊断标准q19831983年首次制定年首次制定q19941994年加以修订年加以修订:修订后的诊断标准在应用过程中出修订后的诊断标准在应用过程中出现了现了VM诊断扩大化趋势，给家庭造成了一定的负担，诊断扩大化趋势，给家庭造成了一定的负担，对患儿带来了一定的行为和心理问题。对患儿带来了一定的行为和心理问题。q19991999年又加以修订，去掉了过去标准中的次要标准，年又加以修订，去掉了过去标准中的次要标准，只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修只保留主要诊断标准，且对主要诊断标准也加以了修订，病原学诊断标准未做改变。订，病原学诊断标准未做改变。病毒性心肌

7、炎的国内诊断标准病毒性心肌炎的国内诊断标准临床诊断标准临床诊断标准-1999-1999年制订年制订年制订年制订小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎q急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征q心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）q心心电电图图改改变变：以以R R波波为为主主的的2 2个个或或2 2个个以以上上主主要要导导联联（I I、IIII、aVFaVF、V5V5）的的ST-TST-T改改变变持持续续4 4天天以以上上伴伴动动态态变变化化；出出现现窦窦房房传传导导阻阻滞滞、AVBAVB、完完全全性性右右

8、或或左左束束支支阻阻滞滞、呈呈联联律律、多多形形、多多源源、成成对对或或并并行行性性早早搏搏、非非房房室室结结及及房房室室折折返返引引起起的的异异位位心心动动过过速速、低低电电压压（新新生儿除外）及异常生儿除外）及异常Q Q波。波。qCK-MBCK-MB升高或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白T T或肌钙蛋白或肌钙蛋白I I阳性。阳性。病原学诊断标准病原学诊断标准小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎q确诊指标：确诊指标：自自患患儿儿心心内内膜膜、心心肌肌、心心包包（活活检检、病病理理）或或心心包包穿穿刺刺液液检检查查，发发现现以以下下之之一一者者可可确确诊诊心心肌肌炎炎由由病病毒毒引引起起：分分离离到

9、到病病毒毒、用用病病毒毒核核酸酸探探针针查查到到病病毒毒核核酸酸、特异性病毒抗体阳性。特异性病毒抗体阳性。q参考依据参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：炎系病毒引起：A.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低降低4 4倍以上；倍以上；B.病程早期患儿血中特异性病程早期患儿血中特异性IgMIgM抗体阳性；抗体阳性；C.用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。病原学诊断标准病原学

10、诊断标准小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎1.具备临床诊断依据具备临床诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前病前13周有病毒感染的依据支持诊断者。周有病毒感染的依据支持诊断者。2.同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎。3.凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化凡不具备确诊依据者应给予必要的治疗和随诊，根据病情变化确诊或除外心肌炎。确诊或除外心肌炎。4.应除外

11、风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、应除外风湿性心肌炎、结缔组织以及代谢性疾病的心肌损害、甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性甲亢、原发性心肌病、原发性心弹、先天性AVB、心脏自主神心脏自主神经功能异常、经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变。受体功能亢进及药物引起的心电图改变。病毒性心肌炎确诊依据病毒性心肌炎确诊依据 1.1.诊断标准的排它性诊断标准的排它性 A.A.DCMDCM：鉴别较为困难，主要通过超声心动图和心肌活检鉴别较为困难，主要通过超声心动图和心肌活检明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要。明确诊断，但在临床上病史和患者的治疗反应极其重要。B.B.

12、受体功能亢进：可出现室性心动过速、窦性心动过速受体功能亢进：可出现室性心动过速、窦性心动过速伴伴ST-TST-T改变。改变。C.C.迷走神经张力过高：一度或二度房室传导阻滞迷走神经张力过高：一度或二度房室传导阻滞D.D.风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等风湿性心肌炎、二尖瓣脱垂综合症、川崎病等E.E.其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很难其他：如糖尿病、甲亢的心血管表现与心肌炎有时很难鉴别。鉴别。对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎2.关于心肌酶的认识关于心肌酶

13、的认识小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 A.A.心肌酶谱提法不正确，心肌酶谱提法不正确，GOTGOT、LDHLDH、CPKCPK存在于存在于许多组织中。许多组织中。B.B.警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖警惕对晚近发现的肌钙蛋白的过分依赖C.C.强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值强调心肌酶同工酶对心肌损伤的诊断价值a.LDH1 LDH2：判断心肌炎的敏感性为：判断心肌炎的敏感性为33%b.CK-MB：正常人血清中含量小于正常人血清中含量小于5%，9495%为为CK-MM；

14、当当CK-MB在血清中的含量大于在血清中的含量大于6%时有意义；但时有意义；但2550%心心肌炎患儿，尤其累及传导系统者肌炎患儿，尤其累及传导系统者CK-MB可正常，有部分健可正常，有部分健康儿康儿CK-MB持续升高而无任何临床症状。持续升高而无任何临床症状。c.GOT：对心肌炎的诊断意义不大，正常情况下血清内有胞浆对心肌炎的诊断意义不大，正常情况下血清内有胞浆内的内的GOT（s-GOT）而无线粒体内的而无线粒体内的GOT（m-GOT），），当当血清中血清中m-GOT/s-GOT大于大于0.25时，若能排除其他情况可以时，若能排除其他情况可以考虑有心肌损伤。考虑有心肌损伤。对病毒性心肌炎诊断标

15、准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎（1 1）心电图改变有）心电图改变有5 5大特点大特点A.A.多样性多样性B.B.顽固性顽固性C.C.间歇性间歇性D.D.同一性同一性E.E.耐受性耐受性 3.3.关于心电图关于心电图 对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒

16、性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎A.A.除单源性早搏以外的异位节律除单源性早搏以外的异位节律a.a.早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性早搏：多源、多形、成对、成联律或并行性 b.b.心动过速：房速、室速、心动过速：房速、室速、SVTSVT、房扑、房颤等房扑、房颤等 要要排排除除WPWWPW、心心脏脏肿肿瘤瘤、先先心心病病、结结缔缔组组织织病病、房室或房室结折返等引起者。房室或房室结折返等引起者。（2 2）可作为）可作为VMVM诊断标准的常见心电图改变诊断标准的常见心电图改变对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症

17、病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎B.B.房室传导阻滞房室传导阻滞 a.a.I I度度AVBAVB：先先天天性性、房房室室结结双双经经路路、暂暂时时性性（包包括括药药物、发热等），心肌炎引起者多有其他临床表现。物、发热等），心肌炎引起者多有其他临床表现。b.b.IIII度度AVBAVB：I I型型可可见见于于正正常常人人，多多在在睡睡眠眠中中出出现现，同同时时要要排排除除迷迷走走神神经经张张力力过过高高者者；IIII型型95%95%以以上上存存在在病病理因素，生理性因素较少。理因素，生理性因素较少。c.c.高度和高度和IIIIII度度AVBAVB：要排除先天性和手术造成要排除先天性和手术造成C.

18、C.束支传导阻滞束支传导阻滞对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎a.a.RBBBRBBB：ICRBBBICRBBB意义不大，可见于右室肥厚或右室室意义不大，可见于右室肥厚或右室室上嵴肥厚；上嵴肥厚；CRBBBCRBBB可见于正常人或心脏手术后。可见于正常人或心脏手术后。b.b.LBBBLBBB：意义较大，多为病理因素，如炎症或缺血等。意义较大，多为病理因素，如炎症或缺血等。c.c.双束支传导阻滞：双束支传导阻滞：RBBB+RBBB+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞d.d.三束支

19、传导阻滞：三束支传导阻滞：I I度度AVB+RBBB+AVB+RBBB+左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识对病毒性心肌炎诊断标准的认识 D.D.窦房传导阻滞窦房传导阻滞E.E.ST-TST-T改变改变 以以R R波波为为主主的的2 2个个或或2 2个个以以上上主主要要导导联联（I I、IIII、aVFaVF、V5V5）的的ST-TST-T改改变变持持续续4 4天天以以上上伴伴动动态态变化。变化。D.D.异异常常Q Q波波：出出现现心心肌肌梗梗塞塞样样图图形形时时要要注注意意排排除除川川崎病、冠状动脉畸形或起源异常

20、等。崎病、冠状动脉畸形或起源异常等。小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎病毒性心肌炎分期病毒性心肌炎分期n急急性性期期：新新发发病病，症症状状及及检检查查阳阳性性发发现现明明显显且且多多变，一般病程在半年之内；变，一般病程在半年之内；n迁迁延延期期：临临床床症症状状反反复复出出现现，客客观观检检查查指指标标迁迁延延不愈，病程多在半年以上；不愈，病程多在半年以上；n慢慢性性期期：进进行行性性心心脏脏增增大大，反反复复心心力力衰衰竭竭或或心心律律失常，病情时轻时重，病程在失常，病情时轻时重，病程在1 1年以上年以上 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎病毒性心肌炎分型病毒性心肌炎分型小儿重

21、症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 轻型轻型 中型中型 重型重型轻轻 型型小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎g 病理病理 镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。坏死少见。g 症状症状 以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振等。闷、头晕、精神食欲不振等。g 体征体征 面苍、口周青、心尖部面苍、口周青、心尖部S1S1低钝或减弱（为心肌收缩低钝或减弱（为

22、心肌收缩力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样SMSM，有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。中中 型型小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 病理病理 多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。症状症状 起病急，乏力突出，年长儿常诉心

23、前区痛，可伴起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶心、呕吐，多数有充血性心衰。恶心、呕吐，多数有充血性心衰。体征体征 心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，可有奔马律和可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，肺部可有罗音肺部可有罗音 。重重 型型小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎病理病理病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎

24、，心肌纤维变性坏死。症状症状呈爆发型，起病呈爆发型，起病12日内出现心功能不全或突发心源性休日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困难。足凉、呼吸困难。体征体征面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现几乎听不到，可出现SM、奔

25、马律、心奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿现急性左心衰、肺水肿。重型病毒性心肌炎的临床类型重型病毒性心肌炎的临床类型小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 猝死型（爆发型）猝死型（爆发型）心源性休克型心源性休克型 急性心力衰竭型急性心力衰竭型 反复阿斯发作型反复阿斯发作型猝死型（爆发型）猝死型（爆发型）小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 多发生于起病前健康的小儿，多在起病的多发生于起病前健康的小儿，多在起病的2424h h内突然出现内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到明确

26、诊断前死亡。意识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前死亡。小于小于1 1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于1 1岁者诊断岁者诊断为心脏性猝死，而诊为为心脏性猝死，而诊为VMVM者均为死后的病理诊断。者均为死后的病理诊断。病理病理 为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。心源性休克型心源性休克型小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎休克：休克：躁动不安

27、，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少尿甚至无尿，晚期常伴发尿甚至无尿，晚期常伴发DICDIC。该型的突出表现为血压的明显下降。该型的突出表现为血压的明显下降。急性心力衰竭型急性心力衰竭型小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎该类型在重症心肌炎中较常见。该类型在重症心肌炎中较

28、常见。突出的表现为心脏扩大。突出的表现为心脏扩大。心脏功能减退心脏功能减退心率增快、心心率增快、心脏脏增大、奔增大、奔马马律等律等肺循环淤血肺循环淤血呼吸急促、呼吸急促、呛呛咳、咳、阵发阵发性呼困、肺水性呼困、肺水肿肿等等体循环淤血体循环淤血肝肝进进行性行性肿肿大伴大伴压压痛等痛等 反复阿斯发作型反复阿斯发作型小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎 突突出出表表现现为为阿阿斯斯发发作作，表表现现为为急急起起而而短短暂暂的的意意识识丧丧失失，晕晕厥厥，并并伴伴抽抽搐搐、面面苍苍、紫紫绀绀等等。多多为为严严重重心律失常引起，其常见类型有：心律失常引起，其常见类型有：A.A.缓缓慢慢型型心心律律失

29、失常常 包包括括窦窦房房传传导导阻阻滞滞（IIIIII度度窦窦房房传传导导阻阻滞滞、窦窦性性静静止止等等）AVBAVB（IIII度度IIII型型AVBAVB、高高度度AVBAVB、IIIIII度度AVBAVB）、）、束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。B.B.快快速速性性心心律律失失常常 SVTSVT、PVSTPVST、室室颤颤、室室扑扑、房房颤颤、房扑等。房扑等。n猝死型猝死型生前很难作出诊断，但部分病例生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患儿可出现某或消化道感染的病史，有些患

30、儿可出现某些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。兆症状，要注意识别。重症病毒性心肌炎的早期识别重症病毒性心肌炎的早期识别小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎n心源性休克型心源性休克型 A.A.神志的明显变化神志的明显变化B.B.肛指（趾）温差大于肛指（趾）温差大于6 6度度 休克早期的指征休克早期的指征C.C.皮肤湿冷皮肤湿冷D.D.脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一E.E.收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于收缩压正常或

31、下降伴脉压差缩小，一般小于2.662.66kPakPa（20mmHg20mmHg）F.F.肺水肿出现肺水肿出现G.G.尿量下降尿量下降H.H.PaOPaO2 2小于小于8.08.0kPakPa（60mmHg60mmHg），），或或SatOSatO2 2小于小于90%90%I.I.反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒 重症病毒性心肌炎的早期识别重症病毒性心肌炎的早期识别小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎n严重心衰型严重心衰型 识别较为容易识别较为容易n阿阿斯斯发发作作型型 识识别别最最关关键键的的是是要要想想到到可可能能为为心心律律失失常常的的发发生生，

32、不不要要和和癫癫痫痫混混淆淆而而贻贻误误病病情情；若若能能想想到到心心源源性性因因素素仔仔细细听听诊诊、及及时时做做心心电电图图检检查查或或行行心心电电监监护护则则诊诊断断即即可明了可明了 。重症病毒性心肌炎的早期识别重症病毒性心肌炎的早期识别小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 一、一般处理一、一般处理大剂量维生素大剂量维生素C激素激素利尿利尿强心强心输液输液改善心肌代谢静脉改善心肌代谢静脉应用大剂量丙球应用大剂量丙球抗病毒治疗抗病毒治疗维持水电解质平衡维持水电解质平衡严密监护严密监护 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎1.大剂量维生素大

33、剂量维生素C10%溶溶液液100200mg/Kg，在在510分分钟钟内内静静脉脉推推注注，半半小小时时或或1小小时时后后可可重重复复一一次次至至血血压压稳稳定定，以以后后612小小时时一一次次，第第一一个个24小小时时可可用用46次次，以以后后可可每每天天一一次次或或两两次次，连连用用一一个个月月。注意，最好用中心静脉，外周静脉刺激大。注意，最好用中心静脉，外周静脉刺激大。重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎2.激素激素氢化可的松氢化可的松1020mg/kg地塞米松地塞米松0.51.0mg/kg甲基强的松龙甲基强的松龙510mg/kg疗程最好小

34、于疗程最好小于1周周 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎3.利尿利尿要重视利尿剂的应用，可用快速利尿要重视利尿剂的应用，可用快速利尿剂，如速尿（剂，如速尿（12mg/kg/次）、丁尿胺次）、丁尿胺（0.010.02mg/kg/次，次，q12hq8h）重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎4.4.强心强心A.A.对对于于合合并并心心衰衰、室室上上速速、房房颤颤、房房扑扑时时应应用用有有肯肯定定效效果果，但必须在病情稳定后应用，剂量减少但必须在病情稳定后应用，剂量减少1/31/21/31/2。B.B

35、.对对于于无无上上述述情情况况应应用用洋洋地地黄黄一一定定要要谨谨慎慎，如如若若应应用用多多巴巴胺胺、异异丙丙肾肾上上腺腺素素治治疗疗无无效效时时可可加加用用洋洋地地黄黄，但但剂剂量量应应小，否则可能产生严重心律失常。小，否则可能产生严重心律失常。重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎5.输液输液A.补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可造补液要谨慎，要根据具体病情而定，盲目扩容可造成肺水肿和左心衰，使病情恶化。成肺水肿和左心衰，使病情恶化。B.补液的总量小于补液的总量小于10001200ml/m2/24小时小时（50ml/kg）C.休克者可

36、用低右、血浆或碳酸氢钠休克者可用低右、血浆或碳酸氢钠D.最好根据中心静脉压或肺微血管楔嵌压来进行补液最好根据中心静脉压或肺微血管楔嵌压来进行补液E.维持液的张力一般为维持液的张力一般为1/41/5重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎6.改善心肌代谢改善心肌代谢FDP、护心通、极化液等护心通、极化液等7.静静脉脉应应用用丙丙球球 500mg/kg/次次，4天天一一个个疗疗程程，或或1.0g/kg/次，连用次，连用2天；或天；或2.0g/kg/次，用次，用1次。次。8.抗病毒治疗抗病毒治疗干扰素、病毒唑、阿昔洛韦、更昔洛韦等干扰素、病毒唑、阿昔洛韦

37、、更昔洛韦等9.维持水电解质平衡维持水电解质平衡10.严密监护严密监护心电、呼吸、血压、心电、呼吸、血压、24小时出入量等的监护小时出入量等的监护重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎A.A.原原原原 则则则则 争分夺秒进行心肺脑复苏争分夺秒进行心肺脑复苏争分夺秒进行心肺脑复苏争分夺秒进行心肺脑复苏B.B.复复复复苏苏苏苏步步步步骤骤骤骤 A A A A B B B B C C C C D D D D E E E E F F F F G G G G H H H H I I I I，尤尤尤尤其其其其是是是是前前前前三三三三步步步步ABCABCABC

38、ABC，尤为重要，为进行下面步骤的基础。尤为重要，为进行下面步骤的基础。尤为重要，为进行下面步骤的基础。尤为重要，为进行下面步骤的基础。C.C.复苏后处理复苏后处理复苏后处理复苏后处理 主要是心肺脑功能的维持。主要是心肺脑功能的维持。主要是心肺脑功能的维持。主要是心肺脑功能的维持。重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 二、二、二、二、猝死型的处理：猝死型的处理：猝死型的处理：猝死型的处理：小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎三、心源性休克的处理三、心源性休克的处理三、心源性休克的处理三、心源性休克的处理重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 1.1.处理原则处理原则 争分夺秒

39、争分夺秒 2.2.休克的初步紧急措施休克的初步紧急措施A.A.体位：平卧，不用枕头，保暖和安静，尽量不搬动体位：平卧，不用枕头，保暖和安静，尽量不搬动B.B.吸氧：维持吸氧：维持PaOPaO2 2 7070mmHgmmHg（青紫性先心除外），如仍小青紫性先心除外），如仍小于于70 70 mmHgmmHg需加压给氧或采用机械通气需加压给氧或采用机械通气C.C.镇静：吗啡等镇静：吗啡等小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎D.D.建立静脉通路建立静脉通路E.E.维持血压：血压急剧下降时可先静脉或肌肉注射维持血压：血压急剧下降时可先静脉或肌肉注射苯肾上腺素或间羟胺等以提升血压，但此为权宜苯肾上腺素

40、或间羟胺等以提升血压，但此为权宜之计，多数情况下采用给予多巴胺或多巴酚丁胺之计，多数情况下采用给予多巴胺或多巴酚丁胺治疗可以避免应用缩血管药物治疗可以避免应用缩血管药物重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎3.3.抗休克治疗抗休克治疗 重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 A.输液输液B.纠正酸中毒纠正酸中毒5%小苏打小苏打35ml/kg/次次C.调整血管张力调整血管张力应用血管正性肌力药应用血管正性肌力药小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎常用血管正性肌力药常用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒

41、性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎多巴胺多巴胺小剂量：小剂量：25 g/kg/min兴奋多巴胺受体，肾血流增加；兴奋多巴胺受体，肾血流增加；中剂量：中剂量：515 g/kg/min兴奋兴奋 受体，使心肌收缩力增受体，使心肌收缩力增加，肾血流增加；加，肾血流增加；大剂量：大剂量：15 g/kg/min兴奋兴奋 受体，使肾血流减少，周受体，使肾血流减少，周围血管和肺毛细血围血管和肺毛细血管阻力增加，心率增快，心肌耗氧量增管阻力增加，心率增快，心肌耗氧量增加。加。常用血管正性肌力药常用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎多巴酚丁胺多巴酚丁胺常

42、和多巴胺连用，效果最佳，剂量同多巴胺常和多巴胺连用，效果最佳，剂量同多巴胺氨力农氨力农负荷量负荷量0.51.0mg/kg，510分钟静推完分钟静推完维持量：维持量：510 g/kg/minx710天天常用血管正性肌力药常用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎米力农米力农负荷量负荷量静注静注2575 g/kg，间隔间隔10min注射注射1次，最多次，最多3次，次，维持量维持量0.251.0 g/kg/min维持。维持。副作用：水钠滞留，加重室性心律紊乱，肾功副作用：水钠滞留，加重室性心律紊乱，肾功受损者减量受损者减量常用血管正性肌力

43、药常用血管正性肌力药重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎异丙肾上腺素异丙肾上腺素心率正常或稍低但存在低血压或多巴胺心率正常或稍低但存在低血压或多巴胺和多巴酚丁胺效果不好时可给予异丙肾上腺和多巴酚丁胺效果不好时可给予异丙肾上腺素，剂量为素，剂量为0.051.0 g/kg/min常用血管扩张剂常用血管扩张剂重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎应用指征应用指征低心排血量（小于低心排血量（小于2.5L/min/m2）肺微血管楔嵌压大于肺微血管楔嵌压大于15mmHg心脏扩大同时有肺水肿而低血压不严重者。心

44、脏扩大同时有肺水肿而低血压不严重者。用药期间收缩压不宜小于用药期间收缩压不宜小于80mmHg，且应和多巴胺、且应和多巴胺、肾上腺素等药物联合应用，用药时监测心率、血压和中心肾上腺素等药物联合应用，用药时监测心率、血压和中心静脉压静脉压常用血管扩张剂常用血管扩张剂重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎酚妥拉明酚妥拉明剂量：剂量：35 g/kg/min副作用：副作用：鼻塞、心动过速等鼻塞、心动过速等硝普钠硝普钠自发释放自发释放NO，扩张血管，宜与多巴胺联合应用，避免低扩张血管，宜与多巴胺联合应用，避免低血压的发生；剂量：血压的发生；剂量：0.58.0

45、 g/kg/min，从小剂量开始，常用从小剂量开始，常用24 g/kg/min硝酸甘油硝酸甘油0.0520 g/kg/min，儿科应用经验少儿科应用经验少654-20.53.0mg/kg/次，次，1015分钟一次分钟一次四、严重心衰的处理四、严重心衰的处理重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎严重心衰的处理重点为强心、利尿、应用严重心衰的处理重点为强心、利尿、应用血管活性药物等，强心药物要用快速性洋地黄血管活性药物等，强心药物要用快速性洋地黄制剂，如西地兰，剂量要减少制剂，如西地兰，剂量要减少1/31/2，以免发，以免发生严重心律失常。对于严重者

46、起搏治疗为一有生严重心律失常。对于严重者起搏治疗为一有效选择。效选择。五、阿斯发作的处理五、阿斯发作的处理重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎1.严重窦房或房室传导阻滞严重窦房或房室传导阻滞用异丙肾（用异丙肾（0.011.0 g/kg/min），），作好作好安装临时起搏器的准备。异丙肾剂量要从小安装临时起搏器的准备。异丙肾剂量要从小剂量（剂量（0.01 g/kg/min）开始，否则可诱发严开始，否则可诱发严重的室速，同时要积极应用大剂量激素重的室速，同时要积极应用大剂量激素重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重

47、症病毒性心肌炎2.持续性室速、心室颤动或扑动持续性室速、心室颤动或扑动A.电除颤电除颤12瓦秒瓦秒/kgB.利多卡因利多卡因12mg/kg静推，之后静推，之后0.51.0mg/kg/h持续静脉应用持续静脉应用C.准备起搏治疗准备起搏治疗重症病毒性心肌炎的治疗重症病毒性心肌炎的治疗 小儿重症病毒性心肌炎小儿重症病毒性心肌炎3.室上性心动过速（包括房颤和房扑）室上性心动过速（包括房颤和房扑）A.药物药物如西地兰、心律平（如西地兰、心律平（12mg/kg/次，次，维持量为维持量为0.51.0mg/kg/h）、）、异搏定（异搏定（0.0750.15mg/kg/次，次，6个个月以下婴儿慎用）月以下婴儿慎用）B.电除颤电除颤C.起搏治疗起搏治疗