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1、医院感染管理重点环节督查评价表医院感染管理重点环节督查评价表督查评价项目督查评价项目一、依据医院感染一、依据医院感染督督查查评评价价要要点点1.有完善的医院感染管理组织和/或医院感染管理专（兼）职人员，并职责明确整体评价结果整体评价结果 无制度及规定存在问题说明存在问题说明2.医院感染管理工作纳入全院和科室的医疗质量和安全管理目标，工作计划和总结有相关内容 有制度及规定管理办法管理办法 建立医院建立医院3.医院感染管理部门或专兼职人员对全院的医院感染管理工作开展有效监管，能够及时发现问感染管理组织，感染管理组织，职责职责题、督促改进，并针对问题研究解决方案、完善管理措施明确明确4.开展医院感染
2、监测工作，具备开展信息化监测条件的医院能够开展医院感染信息化监测有完整、健全、符合本机构实际的医院感染管理制度规定，并及时调整 1.医院感染管理（含培训）制度 2.消毒灭菌制度二、依据医院感染管二、依据医院感染管理相关法规、规章、理相关法规、规章、规范、标准等要求，规范、标准等要求，结合实际制定并落实结合实际制定并落实相相关关工工作作制制度度与与流流程、措施程、措施 3.隔离制度 4.医务人员手卫生制度 无制度及规定 5.医院感染监测制度 6.医院感染病例报告制度与流程 有制度及规定 7.医院感染暴发报告及处理制度与流程（含应急预案）8.抗菌药物使用管理制度 有落实 9.多重耐药菌管理制度 1
3、0.环境物表清洁与监测制度 有监管 11.一次性使用无菌医疗用品管理制度 12.消毒药械管理制度 有持续改进 13.医务人员职业安全防护制度 14.医务人员职业暴露处置流程 15.医用织物洗涤管理制度 16.医疗废物管理制度 17.导管相关血流感染、多重耐药菌感染等医院感染预防与控制措施 有落实 有监管 有持续改进医院感染管理重点环节督查评价表医院感染管理重点环节督查评价表督查评价项目督查评价项目督督查查评评价价要要点点整体评价结果整体评价结果 无制度及规定存在问题说明存在问题说明三、制定并实施医院三、制定并实施医院感染管理相关知识与感染管理相关知识与技能培训计划技能培训计划1.制定并落实全院
4、、科室及人员医院感染预防与控制相关知识与技能分类培训计划2.培训资料完整、详实（有讲义、考核、总结等）3.对血液透析科室医护人员培训情况进行现场核实：定期培训偶尔培训从未培训 有制度及规定 有落实 有监管 有持续改进1.依据医院感染监测规范（WS/T 313-2009）和医院感染暴发报告及处置管理规范，结合本机构医疗工作实际制定医院感染监测计划，开展医院感染监测工作（医院感染发病率、导管相关血流感染、经血液传播疾病感染、手术部位感染等），及时上报医院感染病例 无制度及规定四、落实医院感染四、落实医院感染2.依据医院感染暴发报告及处理制度及时上报发生的医院感染聚集、疑似医院感染暴发和医 有制度及
5、规定监测规范及医院监测规范及医院感染暴发报告及处置感染暴发报告及处置管理规范管理规范院感染暴发，主动或在上级管理部门及专业部门指导下落实医院感染暴发应急预案，开展针 有落实对性防控措施，并协助调查 有监管3.医院感染暴发上报工作平台使用有专人负责，能够正常使用，事件报告及时 有持续改进4.开展医院感染管理质量控制指标监测（1）医院感染发病率（2）医院感染漏报率（3）导管相关血流感染(适用于开展导管相关治疗机构）（4）手术部位感染发生率（适用于开展手术机构）医院感染管理重点环节督查评价表医院感染管理重点环节督查评价表督查评价项目督查评价项目督督查查评评价价要要点点（5）抗菌药物使用前病原学送检率
6、（6）多重耐药菌检出率（适用于县级医院）4.定期统计分析医务人员手卫生依从率与正确率、针刺伤发生率等信息1.重点部门、科室手卫生设施配置有效、齐全、使用便捷（设非触摸式流动水洗手设施、干手设施，洗手液及速干手消毒剂）整体评价结果整体评价结果存在问题说明存在问题说明 无制度及规定五、执行手卫生管理五、执行手卫生管理根据科室设置情况实地查看血液净化（透析）、ICU、新生儿、口腔科、眼科、有制度及规定制制度度，提提高高手手卫卫生生骨科病区。知知晓晓率率、依依从从性性和和2.有手卫生相关要求宣教、图示正确率正确率3.工作人员根据手卫生指征实施洗手或卫生手消毒，且操作规范4.开展医务人员手卫生培训，有手
7、卫生依从性和正确率监测1.医疗机构制定安全注射工作方案、工作目标，完善并执行安全注射制度、操作规范及规程，防 无制度及规定范职业暴露 有制度及规定六、落实安全注射管六、落实安全注射管理要求理要求2.开展安全注射相关监测，注重安全注射知识宣传教育与技能培训、指导、监管、考评 有落实3.有负责医务人员安全注射的牵头部门；建立多部门协作机制（医务科、护理部、医院感染管理 有监管科（办公室）、临床及医技科室等），加强安全注射监督和管理 有持续改进 4.进行注射药液配制、穿刺等操作前30 分钟，停止清扫地面等工作，避免不必要的人员活动 有持续改进 有监管 有落实医院感染管理重点环节督查评价表医院感染管理
8、重点环节督查评价表督查评价项目督查评价项目督督查查评评价价要要点点根据科室设置情况实地查看血液净化（透析）、门（急）诊注射室、内科(呼吸)病区根据医疗机构规模和业务开展，落实医院消毒供应中心三项标准（及基层医疗机构医院感染管理基本要求中有关消毒供应管理的规定，规范实施诊疗器械、器具和物品消毒灭菌。1.县医院应设置消毒供应中心，负责可重复使用的诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌工作应集中管理；由其他机构提供消毒灭菌服务的应专门部门负责、规范管理；基层医疗机构应有整体评价结果整体评价结果存在问题说明存在问题说明 无制度及规定专人（或兼职）负责可重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌工作
9、 有制度及规定七、落实消毒供应管七、落实消毒供应管理规范理规范2.清洗、消毒、灭菌基本设施和操作应符合国家标准或文件要求 有落实3.消毒灭菌方法选择符合医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012)有监管根据科室设置情况实地查看消毒供应单元、住院手术室、门诊手术/清创缝合室、内 有持续改进镜检查科/室、口腔科/诊室、外科病区换药室4.使用外来医疗器械和植入物的，其清洗、消毒、灭菌应符合医院消毒供应中心三项标准（的要求4.灭菌器/灭菌设施应符合国家相关标准，规范使用，定期监测灭菌效果医院感染管理重点环节督查评价表医院感染管理重点环节督查评价表督查评价项目督查评价项目督督查查评评价价要要点点1.
10、使用的一次性使用无菌医疗用品符合国家有关规定,建立进货验收和出入库登记账册2.使用科室存放和使用符合要求，使用前检查密封性、灭菌日期及失效日期，在有效期内使用3.一次性使用无菌医疗用品严禁重复使用整体评价结果整体评价结果存在问题说明存在问题说明 无制度及规定 有制度及规定 有落实 有监管 有持续改进八、一次性使用医疗八、一次性使用医疗用品和消毒药械管理用品和消毒药械管理规范规范4.一次性使用无菌医疗用品在使用后，应按医疗废物要求分类弃置、收集、暂存和交接5.消毒药械应符合国家相关标准或规定，规范使用定期监测使用中消毒剂的有效浓度、消毒或灭菌效果根据科室设置情况实地查看消毒供应单元、住院手术室、
11、门诊手术/清创缝合室、内镜检查科/室、口腔科/诊室、新生儿病区、外科/骨科病区1.落实医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法及相关文件，实行医疗废物分类管理，分类收集、存放、处置 无制度及规定2.规范使用医疗废物包装物或者容器，每个盛装医疗废物的包装物、容器外表面有警示标识 有制度及规定九、医疗废物管理规九、医疗废物管理规包装装放量达 3/4 时，使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密范范3.在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容包括：医疗废物产生单位、产生日期、有监管类别及需要的特别说明等4.盛装感染性疾病患者产生的医疗废物或包装容器的外表面被感染性废物污染时进行消毒处理 有持续改进 有落实医院感染管理重点环节督查评价表医院感染管理重点环节督查评价表督查评价项目督查评价项目或者增加一层督督查查评评价价要要点点整体评价结果整体评价结果存在问题说明存在问题说明5.医疗废物在产生科室源头分类，科室与收集人员交接规范，登记项目齐全，暂存处（暂存地）设置、管理符合要求6.有严格的防范医疗废物流失的监管措施7.有使用后未被污染的输液瓶（袋）收集、处置制度并严格执行