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1、DP05b_205_215TC005 092-661DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案解决方案运行病历管理制度医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，病历质量的控制又是医疗质量管理的基本单元。病历记载着患者的病史、各种客观检查所见、诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向患者提供医疗服务过程中形成的医学文件，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的环节监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。运行病历的实时监控主要从以下七个方面来控制：1、准入制度审核：通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具
2、备相应的权限和资格；同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。2、病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。是否符合四川省病历书写规范的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。3、医嘱的规范性：主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记
3、录到位。4、知情同意制度是否落实到位：主要检查在 72 小时内知情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查、穿刺、治疗前谈话、以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的知情同意书。各类知情同意书填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。5、辅助检查的合理性：主要对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理进行五个及时的监控。以促进各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无
4、说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。6、三级查房制度：各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日1DP05b_205_215TC005 092-661DP05b_205_215TC005 092-661 解决方案解决方案期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。7、加强对重点患者的管理：加强对急症患者、危重患者、疑难患者、重大手术及二次手术患者、纠纷患者的管理。对重点患者，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、医务处或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重患者、高危手术患者是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。医务处每月对运行病历进行监控，发现的问题，现场反馈给科室医疗组，将缺陷落实到当事人，要求立即整改，有利于及时发现问题，改正错误，杜绝医疗安全隐患。根据医院制定的运行病历检查评分表进行评分，结果与科室绩效考核挂钩。饱食终日，无所用心，难矣哉。论语阳货2