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1、健康评估记录单健康评估记录单一、一般资料一、一般资料姓名：_性别：年龄：_职业：_民族：_籍贯：_婚姻：_电话：文化程度：_医疗费支付形式：联系地址：_主管医师：_责任护士：_入院日期：入院类型：门诊急诊转入（来自医院或科室）入院处置：沐浴更衣未处置资料来源：_可信度：_二、主诉二、主诉主要健康需求(主诉+简要病史)：_三、现病史三、现病史现病史：无有患病时间：起病的缓急程度：症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度）：有无病情的发展及演变：无有主要表现：伴随症状：既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)：_目前用药情况：无_ _有_药物情况（名称、剂量、时间和疗效）：四、既往史四、既往
2、史既往健康状况：良好一般较差过敏史：无_ _ 有_家族史：无_有_住院史：无有手术史：无有五、生活状况及自理程度五、生活状况及自理程度(说明：日常规律用“U”=usual 表示，目前状况用“A”=actual 表示，没有差别的打“”)1 1、营养与代谢、营养与代谢基本膳食：普食软饭半流食 _天流食_天禁食_天 _餐/日。膳食搭配：平衡膳食高蛋白、高碳水化合物、高脂肪、素食治疗饮食_ 忌食_ 其他_。水分摄入：种类，性质，量食欲：正常增加亢进 _天/周/月，下降/厌食 _天/周/月近期体重变化：无增加/下降_千克_月咀 嚼 困 难：无有(原 因，持 续 时 间性 )吞咽困难：无 固体 液体(原因
3、_ _，持续时间性_)有无饮食限制：无、有（饮食限制为：）近期体重有无明显变化：无、有（原因：）有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：无、有（原因：）2 2、睡眠、睡眠休息后体力是否容易恢复：是否(原因_)有无睡眠异常：无、有（原因：）睡眠：正常入睡困难易醒早睡期多梦恶梦失眠辅助睡眠：无药物催眠术准备睡眠环境是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有其他：_3 3、排泄型态、排泄型态排便次数_次/天颜色_ _性状_ _量_毫升/日有无异常改变：无、有（其诱发因素：）其他：_ 4 4、健康感知、健康感知/健康管理型态健康管理型态吸烟：无、偶尔吸烟、经常吸烟(_年 _支/日，已戒_年)饮酒/酗酒：无、偶尔饮
4、酒、经常饮酒(_年 _两(毫升)/日，已戒_年)药物依赖/药瘾/吸毒：无、有(名称_ _年 _剂量/日)是否经常做体检：无、有（频率：）平日能否服从医护人员的健康指导：无、有 5 5、活动、活动/运动型态运动型态自理：全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动)活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身)活动耐力：正常、容易疲劳(描述_)步态：稳、不稳(原因_)医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫)辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、其他_ 6、认知与感知、认知与感知认知与感知有无改变：无、有（听觉、视觉、味觉
5、、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力）视、听觉是否借助辅助用具：无、有（辅助用具：）有无疼痛：无、有（部位：，性质：，程度：，持续时间：）学习方式：学习中是否有困难：无、有（困难：）7 7、自我概念、自我概念自我感觉：良好不良好有无焦虑、抑郁、恐惧：无、有（原因：）8 8、角色与关系、角色与关系职业、社会交往情况：好、不好（原因：）角色适应有无不良：无、有（原因：）是否独居：否、是有无处理家庭问题方面的困难：无、有是否参加社会团体：无、有与朋友关系是否亲密：否、是工作是否顺利：否、是经济收入能否满足个人生活所需：否、是 9 9、性与生殖、性与生殖有无性生活：无、有（性生活满意度：满意、不满意）性生活有无改变或障碍：无、有女性月经史：每月时间是否规律：是、否（原因：）有无生育史：无、有1010、压力与应对、压力与应对是否经常感到紧张：否、是（方法：药物、酗酒或其他）近期生活中有无重大改变或危及：无、有当生活中出现重大问题时处理是否成功：否、是 11 11、价值与信念、价值与信念有无宗教信仰：无、有（信仰：）12 12、其他、其他_