《医院绿色通道审批表(费用申请).pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医院绿色通道审批表(费用申请).pdf(1页珍藏版)》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
医院绿色通道审批表(费用申请医院绿色通道审批表(费用申请)备注:请填写完整,否则不予审批备注:请填写完整,否则不予审批填报时间:填报时间:年年月月日日姓名:病人基本科别:信息住址:性别:住院号:年龄:岁身份证号码:住院时间:年月日至年月日电话:联系人电话:联系人姓名:关系:来院方式:家属护送110120步行来院交警其它:欠费原因:1、生命垂危、需急诊抢救、手术但暂无亲属给予缴纳足够费用的病人;2、无法确定身份(如残障且无人陪同);3、流浪乞讨的无主危重病人;4、突然患急症急需救治,暂时联系不上家属的患者;5、无医疗费用来源且患有严重疾病急需救治的人员;6、其它:(符合事项,)自付金额:元;目前欠费:元;已担保金额:元护士长签字:初步诊断:目前需再担保金额:元经管医师:科主任/主诊医师:患者目前情况:危重痊愈好转未愈稳定其他_费用申请(医务部或行政值班人员填写):担保押金元(万仟佰拾元整)日期:药械部审核:日期:医务部审批:日期:行政值班人员签名:财务部审核:日期:注:本表原件交住院收费处,另复印两份,申请科室及医务部各保存一份.