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1、联系人：联系电话:姓名：（拼音：出生地点：职称：家庭地址：联系电话：（办）出访国家、城市厂生另 1 1：省职务：出生日期：年 月曰身份证号码：市（县）婚姻状况：未婚级别：外语语种：已婚外语水平：其他一般良好 熟练所在单位（院系/所/中心涪 E E 处）:（家）出境日期E-mailE-mail:邮编：（手机）出访天数回国入境 日期国外本土邀请人姓名、职务、单位1 1.2 2.3.3.出访任务说明（如篇幅不够，请另纸书写。）会议名称（中/英）：学术会议主办单位：会参会论文名称（中/英）:议本人为第作者，本论文我校共有 人出席会议，属于 特邀大会发言本人是否担任会议组织工作：是，否。分组发言论文张贴
2、（请仔细阅读）申请人承诺：本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题及无知识只产权保护问题。本人已阅读了暨 本人本次出访的邀请函非通过中介南大学因公出国（境）的有关规疋，同意按规疋内谷执行。机构或旅行社联系或购头。关于保险：本人将自行购买 境外旅游医疗保险，并在 不二报送材料时提供保险单复印件（保额低于人民币 3030 万兀）。日期：签名：国际旅费城市间交通费住宿费伙食费公杂费会议注册费()X(天数)=()X(天数)=()X(天数)=()兀（各国签证费用不同，请咨询出访科后填写）其他费用（如签 办证费：证费、保险费保险费：元等）其他:（请注明内容及金额）总计：外币部分金额：人民币部分金额：出
3、访 费（注:）经费卡号：用 预 审经费名称：经费项目主管部门：经费负责人：是否同意本次出访：是（）否（）本次出访是否是否有足额国际交流合作费用预算：是（）否（）本次涉密：是（）否（）出访是否涉密：是（）否（）经费负责人签字（盖章）：日期：签名：日期：财务与国有资产管理办公室意见：是否同意本次出访经费预算：是（）否（）签字（盖章）：系、所、中心、部、处意见：是否同意本次出访：是（）本次出访是否涉密：是（）学院意见：是否同意本次出访：是（）本次出访是否涉密：是（）否（）否（）签字（盖章）：国际交流合作处/港澳台侨事务办公室意见：是否同意本次出访：是（）否（）签字（盖章）：外事主管校领导批示：是否同
4、意本次出访：是（）否（）签字：备 注：日期：否（）否（）签字（盖章）：日期：日期：日期：日期：1 1、此 表 格 请 双 面 打 印，所 有 内 容 均 须 完 整 填 写，并 连 同 行 程 表 一 起 提 交，否 则 无 法 受 理。2 2、系、所、中心、部、处意见和学院意见，按填表人实际所属单位填写附表：（领队姓名）等（人数）人出访（国家名）行程安排表（年 月曰至月曰）总天数：月月月日日日天（包括离抵境时间）（城市）飞（城市）宿：（预计航班号：-，起飞时间：-，抵达时间：-)（城市宿：上午：详细活动内容 下午：详细活动内容（城市名）宿：上午：详细活动内容 下午：详细活动内容（城市名）宿：（城市名）月日（城市）飞（城市）（预计航班号：，起飞时间：，抵达时间：)（参加国际会议者请另附大会主办方提供日程）出访人确认签名：_