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1、关于印发房山区 2010 年度新型农村合作医疗制度管理办法实施方案的通知各农村合作医疗管理委员会成员单位、乡（镇）人民政府、街道各农村合作医疗管理委员会成员单位、乡（镇）人民政府、街道办事处、定点医疗机构：办事处、定点医疗机构：房山区 2010 年度新型农村合作医疗管理办法实施方案已经六届区政府第 24 次常务会研究批准，现印发给你们，请遵照执行。京房农合办 20093 号二九年十二月十四日主题词：主题词：合作医疗合作医疗 实施细则实施细则 通知通知发：各农村合作医疗管理委员会成员单位、乡（镇）人民政府、街道办事处、定点医疗机构房山区农村合作医疗管理委员会办公室2009年12月9 日印发共印1
2、00份房山区房山区 20102010 年度新型农村合作医疗制度年度新型农村合作医疗制度管理办法实施方案管理办法实施方案为进一步完善新型农村合作医疗制度，提高新型农村合作医疗保障水平，有效减轻参合人员医疗费用负担，根据 北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门 的通知（京政办发200755 号）、中共北京市委北京市人民政府关于推进北京市农村基本医疗卫生制度建设工作的若干意见（京发 20085号）、北京市卫生局关于做好 2010 年本市新型农村合作医疗综合管理工作的通知（京卫农字20098 号）、国家基本药物目录（基层卫生医疗机构基层配备使用部分）（2009 版）（以下简称“药物目录”）、房山区建立
3、新型农村农村合作医疗制度管理办法（房政发200361 号）精神，结合本区实际，制定本实施方案。一、参合范围一、参合范围按照北京市卫生局“坚持以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗的全民统筹基本原则；坚持每个参合人员不重复享受财政补助的基本医疗保障的公平性原则。”本区行政区域内属村委会管理，未参加城镇医疗保险的农村居民，以家庭为单位，可自愿参加新型农村合作医疗。二、参合登记二、参合登记1、按照属地管理、就近登记的原则，参加新型农村合作医疗的农村居民，携带户口簿到本村登记，并提供参合家庭成员近期一寸免冠照片一张。2、村新型农村合作医疗领导小组统一填写参合人员基本情况登记表，每户一式二份。3、乡（镇）
4、新型农村合作医疗办公室负责参合人员登记、注销、信息录入等工作。4、参合人员个人缴费由乡(镇)新型农村合作医疗管理委员会办公室或村委会代收，以户为单位开具北京市财政局统一印制的新型农村合作医疗基金缴款专用收据。5、参合登记及缴费期限为 2009 年的 12 月 31 日前。三、证件管理三、证件管理1、新型农村合作医疗证内容主要包括：证书编号、户别、家庭成员基本信息、缴费记录等。2、新型农村合作医疗证是对参合人员进行身份识别的有效凭证，一户一证，人证相符、证机信息一致。3、新型农村合作医疗证由房山区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一印制，乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室负责登记发放。4、
5、新型农村合作医疗证损坏或遗失，凭村委会证明及户主身份证或户口薄，到本乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室办理补证手续。更换新证后原证由乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会办公室统一收回。四、筹资标准四、筹资标准2010 年人均筹资达到 520 元。其中市、区政府筹资：平原乡镇 400 元、山区丘陵乡镇 415 元；乡（镇）政府筹资：平原乡镇 70 元、山区丘陵乡镇 55 元；个人以户为单位每人每年 50元。20102010 年度各级筹资情况表年度各级筹资情况表各级筹资山区丘陵乡镇市、区级筹资平原乡镇平原乡镇乡镇筹资山区丘陵乡镇农民个人筹资合计555052040070出资额（元/人）415备注
6、：备注：平原乡镇包括拱辰、西潞、城关、石楼、良乡、阎村、琉璃河、窦平原乡镇包括拱辰、西潞、城关、石楼、良乡、阎村、琉璃河、窦店、长阳店、长阳 9 9 个乡镇。个乡镇。山区丘陵乡镇包括周口店、史家营、韩村河、河北、大安山、青龙山区丘陵乡镇包括周口店、史家营、韩村河、河北、大安山、青龙湖、大石窝、张坊、长沟、十渡、蒲洼、霞云岭、佛子庄、南窖湖、大石窝、张坊、长沟、十渡、蒲洼、霞云岭、佛子庄、南窖1414 个乡个乡镇。镇。被区民政局批准的农村低保户、五保户、优抚对象，持有残疾证的年人均收入 2000 元以下的贫困残疾人家庭，以及建国前入党的农村老党员，个人出资由区政府补助。参合时需提供相应证件复印件
7、，并由乡镇合作医疗办公室汇总后由乡镇民政科和残联确认盖章后生效。同时，鼓励有条件的乡（镇）、村，可适当对经济困难家庭予以补助。五、医疗机构选择与管理五、医疗机构选择与管理1、本区新型农村合作医疗实行定点医疗制度。按照“就近就医、方便管理”的原则，参合人员患病时，按规定持新型农村合作医疗证选择定点医疗机构就诊。2、辖区内新型农村合作医疗住院定点医疗机构为：各乡（镇）卫生院、区精神卫生保健院（精神病院）、区老年病医院、区第一医院、区良乡医院、区中医医院、区妇幼保健院、中国核工业北京四 0 一医院、航天部 731 医院（限长阳镇的大宁村、独义村、温庄村、稻田一村、二村、三村、四村、五村、高佃一村、二
8、村、三村、四村，青龙湖镇的辛庄村、芦上坟村、庙耳岗村、大苑村、青龙头村、南四位村、晓幼营村、西石府村、常乐寺村、北四位村、焦各庄村、上万村和北车营村就诊报销，报销时享受区内二级医院待遇）、北京燕化医院。3、辖区内新型农村合作医疗门诊定点医疗机构为：在上述住院定点医疗机构的基础上，还包括区结核病防治所、区内各社区卫生服务中心、以及经验收合格的区内社区卫生服务站。4、辖区外新型农村合作医疗定点医疗机构为市三级非营利性综合医院和专科医院。5、新型农村合作医疗定点医疗机构应当为参合人员提供本级执业许可范围内的医疗服务，门诊医疗费用、住院医疗费用应当符合药物目录、北京市基本医疗保险规定的诊疗项目目录及服
9、务设施范围和支付标准。不得为参合人员提供超出本级执业许可范围以外的医疗服务（一、二级医疗机构未准入的设备、医疗技术及检查项目不予报销，社区卫生服务中心（站）不得接纳参合人员住院），因病情需要使用自费药品时，应事先征得患者本人或其家属的同意，并签订协议书。严禁出院带药。门诊用药按照急性疾病不超过 3 日量，慢性疾病不超过 7 日量。门诊药品处方值一级医疗机构单次不超过 80 元（社区卫生服务站不超过 50 元），二级医疗机构不超过 150 元，三级医疗机构不超过 300 元，超出部分不予列入核准报销范围，由个人负担。6、参合人员在辖区内任何一家定点医疗机构就诊均可享受报销，无需转诊。区二级医疗机
10、构不能诊治的可以转诊，开具由区合作医疗办公室统一印制的转诊证明，门诊和住院转诊仅限市三级非营利性综合医院和专科医院。因转诊或急诊发生在辖区外非营利性医疗机构的门诊和住院费用按三级医院报销比例报销。辖区外非转诊或急诊的医疗费用一律不予报销。7、区内二级以上定点医疗机构出具转诊证明后一周内，将转诊证明报送区合作医疗管理中心备案，未备案的不予承认。转诊证明限于患者本人单次门诊或住院使用，特殊病种（指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肝、肾移植或肝肾联合移植后服用抗排异药及儿童再生障碍性贫血和血友病）在执行年度内多次治疗的，转诊证明可连续使用。8、建立定点医疗机构准入、退出机制，实施医疗机构落实新型
11、农村合作医疗政策“不良记录社会公示制度”，同时，作为推优评先的重要依据，实行新型农村合作医疗工作“一票否决制度”。加强对新型农村合作医疗定点医疗机构的日常监督、检查和评估，推行定点医疗机构建设标准化，服务规范化，管理信息化，收费公开化。严格控制参合人员次均医药费用不合理增长，确保新型农村合作医疗基金安全和使用效率。六、基本医疗保障待遇六、基本医疗保障待遇1、新型农村合作医疗实行住院统筹、门诊统筹与村级用药制度相结合的基本医疗保障模式。参合年度内，参合人员可同时享受新型农村合作医疗按标准支付范围内的门诊医疗费用、住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用（指恶性肿瘤放射治疗和化学治疗，肾透析，肝肾移植、
12、肝肾联合移植后服用抗排异药及儿童再生障碍性贫血和血友病所发生的医疗费用）报销。按照本市新型农村合作医疗整体制度框架，继续推行村级用药制度。村级用药工作以冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病四种慢病配药试点为主。在已开展 15 个乡镇基础上，2010 年进一步扩大试点人群，再覆盖 8 个乡镇 189 个村约 17 万人，全部资金投入 800 万元。2、门诊费用按医院等级、相应比例予以报销。门诊费用以人为单位可累计报销，在同级别医院发生的门诊费用，起付线只计一次；在不同级别医院发生的门诊费用，减去相应起付线按相应比例报销；在辖区内定点社区卫生站就诊享受一级医院报销标准。20102010 年门诊费用报销比
13、例年门诊费用报销比例医院级别核准报销费用一级二级报销比例5545报销起付线100 元400 元报销封顶额3000 元6000 元100 元400 元三级1000 元351000 元10000 元3、住院医疗费用按照医院等级和费用数额，采取分段计算、累加支付的方法报销。报销按人、按次结算，多次在同一级别医院住院时，起付线只计一次。门诊特病、住院周期不超过 30 天，30 天以外的费用不予报销（精神病人除外）。20102010 年住院报销比例年住院报销比例医院级别医院级别核准报销费用（元）核准报销费用（元）一级200-50005000500-10000二级10000-20000200001000-
14、20000三级20000-3000030000报销比例报销比例（%）7580556065455055起付线起付线报销封顶限额报销封顶限额200 元16周岁以上18 万元，16500 元周岁（2009 年12 月 31 日前满 16 周岁的）1000 元以下 25 万元。4、被民政局批准的农村低保户、五保户，持有残疾证的残疾人，建国前入党的农村老党员，持有独生子女证的独生子女报销时提高 5%，上述条件同时具备时只提高 5。使用中医、中药、中医适宜技术报销时再提高 5。5、农村学生儿童参加新型农村合作医疗的补偿标准，参照城镇学生儿童大病医疗保险补偿标准进行补偿，新型农村合作医疗补偿政策超出城镇学生
15、儿童大病医疗保险补偿的项目，再按照新型农村合作医疗政策进行补偿。6、特殊病种门诊医疗费用，按同级别医院住院标准报销。因急诊抢救并留观收入住院治疗前的留观费用、因病情加重急诊抢救未转入病房就死亡所发生的医药费用，按同一级别医院住院标准报销，未收住院治疗的急诊按门诊标准报销。7、实行分娩医疗费用定额补助。持有生育服务证的育龄妇女发生的住院分娩医疗费用，正常分娩补助 500 元，剖宫产补助 800 元。8、取消无责任人意外伤害门诊和住院医疗费用报销。七、医疗费用的报销与支付七、医疗费用的报销与支付1、新型农村合作医疗补偿结算时间按年度计算，当年参加，当年受益。参合人员补偿结算周期为每年的 1 月 1
16、 日至 12 月31 日，末次补偿日期延长至次年的 1 月 31 日。跨年度发生的住院医疗费用按年度分别报销支付，当年部分在起付线以上的，次年部分不再重新计算起付线；当年部分在起付线以下、次年部分在起付线以上的，按次年补偿标准重新计算起付线；当年部分和次年部分均在起付线以下的，不予报销。当年 12 月 31 日前发生的医疗费用，参合人员要求医院 12 月 31 日前进行结算，并于次年 1 月 15 日前将医疗费用报销单据交村合作医疗专干。2、门诊、门诊特病和住院医疗费用审核标准参照现行的 药物目录、北京市基本医疗保险药品目录、北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准及北京市统一服务收费标准 执
17、行，检查费、化验费、材料费和治疗费80%纳入核准报销费用，诊疗、护理、会诊和煎药费不予报销，输血费只限平价血费用。3、新型农村合作医疗采取直接报销与统一报销相结合的补偿支付方式。在辖区内定点医疗机构发生的门诊、住院费用，自参合工作结束封库后，持本人新型农村合作医疗证可选择直接报销。参合人员基本信息不符的、辖区外住院费用、以及参合工作未结束前住院费用，将报销单据交村合作医疗专干，经乡（镇）新型农村合作医疗办公室初审，报送区新型农村合作医疗管理中心统一审核报销。不能直报的门诊费用，由本乡（镇）新型农村合作医疗办公室审核录入，报送区新型农村合作医疗管理中心复核后进行基金收支。4、门诊报销时应提供门诊
18、收费专用收据和复方（或诊断证明）。住院报销时应提供诊断证明、收据、费用清单等；在辖区外非营利性医院住院的，还应提供转诊证明或急诊证明；按规定享受住院报销提高5%的、以及分娩患者需提供相关证明复印件。5、参加新型农村合作医疗同时又参加商业保险的，可同时享受两方报销待遇。在辖区内定点医疗机构就诊时，可自愿选择一种报销方式。参与直报的，需自行复印医疗费用报销单据、持合作医疗费用报销审批单，到区新型农村合作医疗管理中心加盖财务章后参与商业保险报销；不参与直报的，应全额支付医疗费用，在保险机构报销后，将医疗费用报销单据复印件及保险机构出具的费用报销分割单，及时交村合作医疗专干。八、新型农村合作医疗不予支
19、付的费用：八、新型农村合作医疗不予支付的费用：按照国家和本市规定应当由个人自付的；新型农村合作医疗规定报销范围之外的；康复治疗、疗养费用、计划生育手术及不孕不育等发生的医疗费用；因工伤、交通事故、医疗事故、自伤或其它原因造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒、犬及动物咬伤等原因进行治疗的；不能提供统一、规范的医疗机构医疗费用报销票据的；因生理缺陷施行整容、美容、矫治手术的费用；已享受国家党政、事业、企业单位医疗保障部门报销的；非转诊或急诊发生在辖区外非营利性医疗机构的门诊和住院费用；发生在非公立、营利性医疗机构的门诊和住院费用。九、统筹基金的管理九、统筹基金的管理1、资金筹集管理按照京财社20041612 号、20073349号文件规定执行。全区统筹并全部纳入区社会保障基金财政专户储存，实行收支两条线管理，保证基金专款专用，封闭运行。2、风险基金的提取与管理，根据京财社 20051883 号文件要求，按当年筹集资金总额的 10提取补足。3、当年结余基金可用于参合人员“二次补偿”，具体补偿方案由区新型农村合作医疗管理中心另行制定。十、十、本方案由房山区农村合作医疗管理委员会办公室负责解释，自 2010 年 1 月 1 日起执行。