知情告知书模板.pdf

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XXXXXXXXXX 院院知知 情情 告告 知知 书书病员姓名：性别：年龄：岁科室：科床号：床ID：告知时间：年月日地点：医生办公室告知内容：我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：_感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！被告知者签名（手印）：与患者关系：详细住址：联系电话：告知医生签名：说明：说明：1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。精心搜集整理，只为你的需要