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1、2016-02-03-11：00首次病程录患者曹爱玲，女，61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016 年 02 月 03 日上午 10：00 时由门诊拟“腰痹”收住入院。病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。2.本次发病前有长期体力负重劳累史。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。3、查体：T36.4 P80 次/分 R19 次/分 BP160/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居
2、中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS()。4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。6、辅助检查：腰椎CT 片（2016 年 02 月 03 日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证
3、；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。舌质淡，苔白，脉沉细。结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢
4、膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。3、辅助检查：腰椎 CT 片示：L4-L5 椎间盘突出。鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合 CT，可以鉴别。诊疗计划：1、推拿科护理常规；2、二级护理；3、卧硬板床休息；4、进一步完善相关检查；5、避风寒，慎劳累，畅情志；6、治宜补养肝肾，舒经通络；手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠
5、俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。7、中药汤剂补养肝肾，舒经通络：方剂右归丸加减：熟地 10g山药 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟丝子 10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉桂 4g当归 10g制附子先煎4g甘草 4g上方加水煎两次，每次取汁 200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。签名：2016-02-04-9：00 随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能
6、活动受限，L4-L5棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 400，右 700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4级。腰椎 CT 片示：L4-L5 椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT 片，可以鉴别。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予推拿
7、、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减：熟地 10g山药 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟丝子 10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉桂 4g当归 10g制附子先煎4g甘草 4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月 04 日02 月 05 日）2 付。签名：2016-02-05-9：00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 400，右 700，加强试验左（+
8、），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-08-9：00 随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向
9、左下肢放射，直腿抬高试验左 400，右 700，加强试验左（+），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。腰椎CT 片示：L4-L5 椎间盘突出。故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说”，龙层花的“脊柱病因治疗学说”，宣蜇人的“软组织外科学”等理论。治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法”，沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。治宜
10、继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g 如下：熟地 10g山药 10g山茱萸 10g枸杞子 10g菟丝子 10g鹿角霜 10g杜仲 10g肉桂 4g牛膝 20g当归 10g制附子先煎4g甘草 4g水煎服，一日一剂，早晚分服（02 月 08 日02 月 09 日）2 付。签名：2016-02-11-9：00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（），
11、叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力 4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-14-9：00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左 500，右 700，加强试验左（）
12、，屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-17-9：00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。舌质淡，苔薄白，脉沉细。脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（），叩击痛（），并向左下肢放射，直腿抬高试验左600，右700，加强试验左（），屈颈试验（-），双下肢膝健反射（-），左跟腱腱反射（），左小腿后侧皮感减退，左足
13、第一足趾跖屈肌力 4 级。现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-19-10：00患者曹爱玲，女，61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于 2016 年 02 月 03 日 10：00 时由门诊拟“腰痹”收住入院。入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。今日患者要求出院，予以办理。出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎劳累；2、加强腰背肌功能锻炼；3、门诊随访。签名：（注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）