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1、开工条件自查表开工条件自查表工程名称工程名称1 1、开工安全条件自查、开工安全条件自查责任责任单位单位检查内容检查内容现场设施设置情况检查要求检查要求现场应设有封闭大门，出入口要有企业名称或标识，应按规定安装视频监控摄像头，大门内侧应设有门卫室，工地主要道路及材料堆放场所应做硬化处理，出入口应设洗车装置现场应设置坚固、稳定的围挡，围挡应沿工地四周连续封闭设置，围挡在市区主要路段的高度须2.5m，在一段路段的高度须1.8m，围挡材料应选用砌体、金属板材等硬质材料现场检查五牌一图的设置和内容办公生活设施的搭设材料应符合使用安全的要求，活动板房芯材的燃烧性能等级应为 A 级，严禁采用竹材、木材、石棉
2、瓦、油毡等易燃材料搭设，施工现场办公生活区与作业区应分开设置，并保持安全距离建筑面积在 10 万平方米及以上的房建工程、投资金额在 1 亿元及以上的市政工程或轨道交通工程应编制工作方案外电防护应符合要求，施工用电应采用“TN-S”系统，应按要求设置漏电保护器，保护零线（地线）应到位，电线严禁老化、破皮提交平面布置图，按照施工总平面图检查建筑起重机械的安装位置，其安装位置应满足现场施工安全使用条件自查自查符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求无此项符合要求符合要求符合要求现场围挡设置情况五牌一图设置情况施工单施工单位位现场办公生活设施农民工业余学校设置情况施工用电情况平面布置图及建筑起重机械布
3、置情况平安卡制度执行情况应按要求设置卡机，并使用平安卡管理系统监理单监理单位位自查自查建立健全安全生产监理制度情况项目监理机构应将安全生产管理内容纳入监理规划和监理细则，并建立健全安全生产监理制度符合要求自查内容自查内容资料资料2 2、危险性较大分部分项工程的专项施工方案、危险性较大分部分项工程的专项施工方案自查结果自查结果方案编制及核查方案编制及核查序号序号分部分项工程（包括但不限于）分部分项工程（包括但不限于）情况情况2-12-1 基坑基坑工程工程是否存在开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过 3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响
4、毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。方案符合要求方案符合要求2-22-2 起重起重吊吊 装装 及及起起 重重 机机械械 安安 装装拆拆 卸卸 工工程程2-32-3 其它其它危危 险险 性性较较 大大 的的分分 部部 分分项工程项工程3 3、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案和专家论证审查合格证明文件、超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的专项施工方案和专家论证审查合格证明文件方案编制及核查方案编制及核查序号序号分部分项工程（包括但不限于）分部分项工程（包括但不限于）情况情况方案已通过专方案已通过专家家论论证证,专专家家论论证资料符合要求证资料符合要求3
5、-13-1深深基基 坑坑 工工程程是否存在开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。是否存在人工挖孔桩工程。水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为危险性较大的分部分项工程。是否存在采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 10kN 及以上的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械安装和拆卸工程。方案符合要求方案符合要求方案符合要求方案符合要求承诺在该分部承诺在该分部分项工程进入施分项工程进入
6、施工前，完善专家工前，完善专家论证审查手续论证审查手续方案已通过专方案已通过专家家论论证证,专专家家论论3-23-2起起重重 吊吊 装装及及 起起 重重机机 械械 安安装装 拆拆 卸卸工程工程证资料符合要求证资料符合要求是否存在采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN 及以上的起重吊装工程。起重量 300kN 及以上，或搭设总高度 200m 及以上，或搭设基础标高在 200m 及以上的起重机械安装和拆卸工程。承诺在该分部承诺在该分部分项工程进入施分项工程进入施工前，完善专家工前，完善专家论证审查手续论证审查手续方案已通过专方案已通过专家家论论证证,专专家家论论是否存在开挖深度 1
7、6m 及以上的人工挖孔桩工程。水下作业工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地方技术标准的分部分项工程。建设、勘察、设计、施工、监理单位三方以上共同认定或建设主管部门及其委托的安全监督机构认定为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程。证资料符合要求证资料符合要求承诺在该分部承诺在该分部分项工程进入施分项工程进入施工前，完善专家工前，完善专家论证审查手续论证审查手续3-33-3其其他工程他工程我单位郑重承诺：一、经自查，该工程已有保证工程质量和安全的具体措施，施工现场视频监控已按要求安装并开通，施工场地已具备开工条件；针对上述自主核查资料，我单位保证依法依
8、规完成方案编制并履行有关自查、审核和审查手续。上述分部分项工程未完成安全措施手续前，保证不进行施工。二、上述分部分项工程如有分包施工，我单位保证依法依规分包给具有相应等级专业承包资质的单位施工。三、我单位将严格按照上述承诺内容及相关法律、法规要求，切实做好安全生产工作，如有违反，自愿接受建设我单位将严格按照上述承诺内容及相关法律、法规要求，切实做好安全生产工作，如有违反，自愿接受建设主管部门及其委托的监督机构依法作出的行政处罚和停止施工等处理，并承担由此产生的一切后果和法律责任。主管部门及其委托的监督机构依法作出的行政处罚和停止施工等处理，并承担由此产生的一切后果和法律责任。经自查，该项目有保证工程质量和安全的具体措施，各项安全管理措施已符合要求，施工场地已经具备开工条件。施工单位单位施工单位单位自查结论自查结论施工单位（公章）企业技术负责人：项目经理：年月日填表说明：1、根据工程实际情况，对相应部分进行自查核查并在表格上勾选（打“”）填写结果，符合要求是指符合国家符合要求是指符合国家现行有关法律法规、标准、规范等规定现行有关法律法规、标准、规范等规定。2、施工单位企业技术负责人及项目负责人签字、单位公章齐全，日期不得留空。