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1、病历质量管理病历质量管理一、病历质量监管制度病历质量监管制度1.1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委 病历书写基本规范(试行）、湖南省病历书写规范、电子病历基本规范（试行）、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历.2 2。住院医生,进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。3.3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。（1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中
2、，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。（2）二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次,并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。（3）三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、
3、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。4.4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。5.5.病历归档管理6 6。病历结果管理二、二、病历质量监控管理相关规定病历质量监控管理相关规定1.病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确.4）病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经
4、过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。2.电子病历管理1）严格按照卫计委关于电子病历基本规范（试行)的要求执行并制定相关电子病历管理细则。2）住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。3）电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验,确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保有数据的继承和使用。4）
5、电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。三、三、病历质量控制管理流程病历质量控制管理流程1.本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少 1 个月。2.严格执行三级质量控制：1）.一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度.要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）”的要求进行书写、质控.各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明
6、修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达 3 处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗（病历）质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的 10,要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中.内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年,必须完成 60 份出院归档病历的质控(要求：内科系统住院时间7 天，外科系统类及以上手术,非本人书写的病历)，并提交病历质控报告。2）.二级质控：为院级质控,主要由医务部组织落实执行，包括：(1
7、）由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室 1020%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查.每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。（2）专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析（尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情
8、况等。发现问题及时反馈,限期整改。（3）定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。3）.三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员.每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。3.各种类型病历质控办法：1）运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分,可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理,有效预防.应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为
9、重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心,从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核,病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于 20%运行病历进行检查，严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）湖南省病历书写规范、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012 版）”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改
10、。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见.各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报,并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理,将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。2）归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于 20出院病历和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）湖南省病历书写规范、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表（2012 版）的要求。对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核,复核后再下结论,对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改.当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改.医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长,按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核.