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1、 支气管哮喘支气管哮喘定定 义义 哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的胞组分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导。这种慢性炎症导致致气道反应性增加（高反应）气道反应性增加（高反应），通常出现广泛多变的，通常出现广泛多变的可逆性气流受限可逆性气流受限，并引起，并引起反复发作性的喘息、气短、反复发作性的喘息、气短、胸闷或咳嗽胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可剧，多
2、数患者可自行缓解或经治疗缓解。自行缓解或经治疗缓解。2014年以前年以前哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”lInflammationInflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为嗜酸性粒细胞浸润为主主l吸入糖皮质激素为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗的抗炎治疗lInfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主l抗生素为主的抗感染治抗生素为主的抗感染治疗疗定定 义义2014年年GINA新定义新定义哮喘是一种哮喘是一种异质性疾病异质性疾病。其主要特点在于以。其主要特点在于以慢性
3、气道慢性气道炎症炎症为特征，包括随时间不断变化的呼吸道症状病史，为特征，包括随时间不断变化的呼吸道症状病史，如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气可变性呼气气流受限流受限。这些症状经常反复发作，持续多时，并可能。这些症状经常反复发作，持续多时，并可能导致导致肺功能严重损害肺功能严重损害。流行病学流行病学 全球约有全球约有3 3亿患者，各国患病率亿患者，各国患病率1%-30%1%-30%不等，我国不等，我国的患病率的患病率0.5%-5%0.5%-5%。哮喘死亡率为。哮喘死亡率为1.6-36.7/101.6-36.7/10万。我万。我国已成为全球哮喘病死率
4、最高的国家之一。国已成为全球哮喘病死率最高的国家之一。新几内亚新几内亚0%0%中国中国2-4%2-4%澳大利亚澳大利亚最高最高30%30%美国美国13%13%英国英国15%15%新加坡新加坡5%哮喘哮喘是当今世界最常见的慢性疾病之一，是当今世界最常见的慢性疾病之一，19941994年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世年美国国立卫生研究院心肺血液研究所与世卫组织协同卫组织协同1717个国家的个国家的3030多位专家，制定了关于哮喘多位专家，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略，名为管理和预防的全球策略，名为全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议简称简称“创议创议”（GINAGINA）的系列丛书。）的系
5、列丛书。GINAGINA目前已成为防治哮喘的重要指南。目前已成为防治哮喘的重要指南。20172017年年2 2月，月，GINAGINA发布了哮喘更新指南发布了哮喘更新指南哮喘的负担哮喘的负担在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%33%因哮喘而失去因哮喘而失去就业机会的患者就业机会的患者58%58%因哮喘而无法进行因哮喘而无法进行运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%68%因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%63%因哮喘而无法进行因哮喘而无
6、法进行正常的体力活动正常的体力活动的患者的患者74%74%病因 l哮哮喘喘的的病病因因还还不不十十分分清清楚楚，大大多多认认为为是是与与多多基基因因遗遗传传有有关关的的疾疾病病，同同时时受受遗遗传传因因素素和和环环境境因因素的双重影响。素的双重影响。l发发病病具具有有家家族族集集聚聚现现象象，亲亲缘缘关关系系越越近近，患患病病率越高；率越高；病因 l具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。具有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素影响较大。l环境因素包括环境因素包括 变应原性因素，变应原性因素，如：尘螨、花如：尘螨、花 粉、真菌、动粉、真菌、动 物毛屑、油漆、物毛屑、油漆、食物、药物等
7、；食物、药物等；和非变应原性和非变应原性 因素如感染、因素如感染、气候变化、运气候变化、运 动、妊娠、吸动、妊娠、吸 烟、肥胖等。烟、肥胖等。发病机制1.1.气道免疫炎症机制气道免疫炎症机制(1)气道炎症形成机制气道炎症形成机制根据变应原吸入后哮喘发生的时间根据变应原吸入后哮喘发生的时间可分为可分为:速发型哮喘反应（速发型哮喘反应（IARIAR）：立即发病，）：立即发病，15-30min15-30min达高峰，达高峰，2h2h后逐渐恢复正常。后逐渐恢复正常。迟发型哮喘反应（迟发型哮喘反应（LARLAR）：）：6h6h左右发病，持续时左右发病，持续时间长，可达数天。间长，可达数天。双相型哮喘反应
8、（双相型哮喘反应（DARDAR）（2 2）气道高反应性（）气道高反应性（AHRAHR）AHRAHR是是指指气气道道对对各各种种刺刺激激因因子子如如变变应应原原、理理化化因因素素、运动、药物等呈现的高度敏感状态。运动、药物等呈现的高度敏感状态。出出现现AHRAHR者者并并非非都都是是支支气气管管哮哮喘喘，如如长长期期吸吸烟烟、接接触触臭臭氧氧、病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病（COPDCOPD）等也可出现）等也可出现AHRAHR。AHRAHR是哮喘的基本特征。是哮喘的基本特征。目前认为气道慢性炎症是目前认为气道慢性炎症是AHRAHR的重要机制之一。的重要机制
9、之一。是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化是哮喘的重要病理特征，表现为气道上皮细胞黏液化生、平滑肌肥大生、平滑肌肥大/增生、上皮下胶原沉积和纤维化、增生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好血管增生等，多出现在反复发作、长期没有得到良好控制的哮喘患者。控制的哮喘患者。气道重构患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气道重构患者对吸入激素的敏感性降低，出现不可逆气流受限以及持续存在的气流受限以及持续存在的AHRAHR。气道重构的发生主要。气道重构的发生主要与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤与持续存在的气道炎症和反复的气道上皮损伤/修复修复有关。有关
10、。（3 3）气道重构）气道重构2.2.神经机制神经机制 支支气气管管受受胆胆碱碱能能神神经经、肾肾上上腺腺素素能能及及非非肾肾上上腺腺素素能能非非胆胆碱能（碱能（NANCNANC）神经支配。）神经支配。支支气气管管哮哮喘喘-肾肾上上腺腺素素受受体体功功能能低低下下、迷迷走走神神经经张张力力亢进、亢进、-肾上腺素神经反应性增加。肾上腺素神经反应性增加。NANCNANC能能神神经经释释放放过过多多收收缩缩支支气气管管平平滑滑肌肌的的P P物物质质、神神经经激肽，引起支气管收缩。激肽，引起支气管收缩。释释放放的的P P物物质质、神神经经激激肽肽A A等等导导致致血血管管扩扩张张、血血管管通通透透性性
11、增加和炎症渗出，形成神经源性炎症，引起哮喘发作。增加和炎症渗出，形成神经源性炎症，引起哮喘发作。遗传因素遗传因素环境因素环境因素气道炎症气道炎症气道重构气道重构气道高反应性气道高反应性支气管哮喘支气管哮喘哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图气气道道炎炎症症细细胞胞、细细胞胞因因子及炎症介质相互作用子及炎症介质相互作用气气道道神神经经调调节节失失衡衡及及气气道平滑肌结构功能异常道平滑肌结构功能异常症状症状l发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难l喘憋喘憋 l胸闷胸闷:对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘称为胸闷变异性哮喘（异性哮喘（CT
12、VACTVA）l咳嗽咳嗽:对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（异性哮喘（CVACVA）反复发作反复发作夜间加重及凌晨发夜间加重及凌晨发 作和加重作和加重运动性哮喘运动性哮喘季节性和家族史季节性和家族史临床表现临床表现体体 征征发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣发作时典型的体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，音，呼气音延长。但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺沉默肺”，是病情危重的表现。，是病情危重的表现。非发作期：可无异常体征非发作期：可无异常
13、体征并发症并发症 发发作作时时可可并并发发气气胸胸、纵纵隔隔气气肿肿、肺肺不不张张；长长期期反反复复发发作作和和感感染染或或并并发发慢慢支支、肺肺气气肿肿、支支气气管管扩扩张张、间间质质性性肺肺炎炎、肺肺纤维化和肺源性心脏病。纤维化和肺源性心脏病。实验室和其他检查实验室和其他检查 （一）血液检查：嗜酸性粒细胞（一）血液检查：嗜酸性粒细胞 （二）痰涂片：（二）痰涂片：嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 （三）动脉血气分析：呼碱，重者呼酸（三）动脉血气分析：呼碱，重者呼酸 (四）胸部四）胸部X/CTX/CT线检查：线检查：肺气肿征肺气肿征 (五）肺功能检查五）肺功能检查1 1、通气功能检测、通气功能检测呈阻
14、塞性通气功能改变呈阻塞性通气功能改变 第第1 1秒用力呼气容积占用力肺活量比值秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEVFEV1 1/FVC%/FVC%）、最大呼气中期流速（）、最大呼气中期流速（MMEFMMEF）以及呼）以及呼气峰值流速（气峰值流速（PEFPEF）均减少。其中以）均减少。其中以FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%或或FEV180%FEV180%预计值者预计值者为判断气流受限的重要指标。为判断气流受限的重要指标。(五）肺功能检查五）肺功能检查2 2、支气管激发试验（、支气管激发试验（BPTBPT）测定气道反应性测定气道反应性 1 1）常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺。）常用
15、吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺。2 2）观察指标包括）观察指标包括FEV1FEV1、PEFPEF等。等。3 3）结果判断：如）结果判断：如FEV1FEV1下降下降20%20%，提示存在气，提示存在气道高反应性。道高反应性。4 4）BPTBPT适用于非哮喘发作期、适用于非哮喘发作期、FEV1FEV1在正常预计在正常预计值值70%70%以上患者的检查。以上患者的检查。3 3、支气管舒张试验（、支气管舒张试验（BDTBDT）测定气道可逆性测定气道可逆性 常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等。当吸入支气管舒张剂当吸入支气管舒张剂2020分钟后重复
16、测定肺功能，分钟后重复测定肺功能，FEV1FEV1较用药前较用药前增加增加12%12%，且其绝对值增加，且其绝对值增加200ml200ml，判断结果为阳性，提示，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。存在可逆性的气道阻塞。4 4、PEFPEF及其变异率测定及其变异率测定气道通气功能变化气道通气功能变化 若昼夜若昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%，则符合气道可逆性改变的特点。，则符合气道可逆性改变的特点。PEFPEF（最高）（最高）PEF PEF（最低（最低）PEFPEF（最高）（最高）+PEF+PEF（最低（最低)/2)/2100%100%(六）特异性变应原的检测六）特异性变应原的检
17、测1 1、体外检测、体外检测 外周血变应原特异性外周血变应原特异性IgEIgE增高，结合病史有助于病因增高，结合病史有助于病因诊断。诊断。2 2、在体试验、在体试验 （1 1）皮肤变应原测试）皮肤变应原测试（2 2）吸入变应原测试）吸入变应原测试诊断要点诊断要点1 1反反复复发发作作的的喘喘息息、呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，多多与与接接触触变变应应原原、冷冷空空气气、物物理理、化化学学性性刺刺激激、病病毒毒性性上上呼呼吸道感染、运动等有关。吸道感染、运动等有关。2 2发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在弥弥漫漫性性、以以呼呼气气相相为为主主的的哮鸣音，呼气相延长哮鸣音，呼气
18、相延长。3 3上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。4 4除外其他疾病除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。（一）诊断标准（一）诊断标准4 4除除外外其其他他疾疾病病引引起起的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷和和咳咳嗽嗽5 5症状不典型者症状不典型者（如如无无明明显显喘喘息息和和体体征征）至至少少应应有有下下列列三三项项中中的一项阳性：的一项阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率20%20%。符合符合1 14 4条
19、或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管哮喘条者，可以诊断为支气管哮喘（二）哮喘的分期及控制水平分级：（二）哮喘的分期及控制水平分级：支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期 1 1、急急性性发发作作期期：指指喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽等等症症状状突突然然发发生生或或症症状状加加重重，伴伴有有呼呼气气流流量量降降低低，常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。常因接触变应原等刺激或治疗不当所致。严重程度可分为轻度、中度、重度和危重严重程度可分为轻度、中度、重度和危重4 4级。级。表表3 3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重
20、程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低
21、 2 2、非急性发作期（慢性持续期）、非急性发作期（慢性持续期）无急性发作，但在相当长的时间内仍有不无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状，肺同频度和（或）不同程度地出现症状，肺通气功能下降。应长期评估哮喘的控制水通气功能下降。应长期评估哮喘的控制水平平非急性发作期哮喘控制水平的分级非急性发作期哮喘控制水平的分级非急性发作期哮喘控制水平的分级非急性发作期哮喘控制水平的分级A.A.A.A.目前目前目前目前临临临临床控制床控制床控制床控制评评评评估（最好四周以上）估（最好四周以上）估（最好四周以上）估（最好四周以上）临床特征临床特征控制控制（满足所有条件）（满足所有条
22、件）部分控制部分控制（出现任何（出现任何1 1项临床特征）项临床特征）未控未控制制白天症状白天症状无（或无（或2 2次次/周）周）22次次/周周出现出现3 3项项哮喘哮喘部分部分控制控制的表的表现现*活动受限活动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要使用缓解药或需要使用缓解药或急救治疗急救治疗无（或无（或2 2次次/周）周）22次次/周周肺功能（肺功能（PEFPEF或或FEVFEV1 1）正常正常 1000 布地奈德 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 口服：口服：1、用于吸入激素无效或需短期加强治疗的患者2、常用药物：泼尼松（强的
23、松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙。3、起始3060mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d，然后停用或改用吸入剂。静脉：静脉：1 1、重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。、重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。2 2、可选择琥珀酸氢化可的松、可选择琥珀酸氢化可的松100100400mg/d 400mg/d 或或甲泼尼龙甲泼尼龙8080160mg/d 160mg/d。3 3、无激素依赖倾向者，可在短期（、无激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）内天）内停药；停药；4 4、有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症、有激素依赖倾向者应适当延长给药时间，症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸
24、入剂维持。状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入剂维持。（2）2受体激动剂：受体激动剂：为强有力支气管扩张剂，为强有力支气管扩张剂，SABA是是控制哮喘急性发作的首选药物；控制哮喘急性发作的首选药物；LABALABA联合吸入糖皮质激素是目前最常用的哮喘控制联合吸入糖皮质激素是目前最常用的哮喘控制性药物。性药物。但要注意：但要注意：LABA不能单独用于哮喘不能单独用于哮喘的治疗。起效时间起效时间起效时间起效时间短效（短效（短效（短效（SABASABA）长效长效长效长效(LABA)(LABA)速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效沙美特罗沙美特罗（2）2受体激
25、动剂：受体激动剂：吸入剂：吸入剂：局部浓度高且作用迅速局部浓度高且作用迅速 药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少全身性不良反应较少 吸入剂包括定量气雾剂（吸入剂包括定量气雾剂（吸入剂包括定量气雾剂（吸入剂包括定量气雾剂（MDIMDI）、干粉剂和雾化溶液。）、干粉剂和雾化溶液。）、干粉剂和雾化溶液。）、干粉剂和雾化溶液。口服型：口服型：短效：短效：沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗沙丁胺醇，特布他林，非诺特罗长效长效（包（包括缓释控释片）：沙美特罗；福莫特罗；特布他括缓释控释片）：沙美特罗；福莫特罗；特布他林缓解片林缓解片注射用药：注射用药：沙丁胺醇
26、：用于严重哮喘，其他疗法无效时沙丁胺醇：用于严重哮喘，其他疗法无效时使用使用（3 3）白三烯调节剂：）白三烯调节剂：是目前除是目前除ICSICS外唯一可单外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICSICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物。常用药物有扎鲁司特、孟鲁司特。有扎鲁司特、孟鲁司特。（4 4）茶碱类药物）茶碱类药物:是目前治疗哮喘的有效药物之一。是目前治
27、疗哮喘的有效药物之一。除了舒张支气管平滑肌作用外，还有强心、利除了舒张支气管平滑肌作用外，还有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力尿、扩冠、兴奋呼吸中枢和增强呼吸肌收缩力作用作用有效浓度与中毒浓度接近有效浓度与中毒浓度接近 强调血药浓度监测。强调血药浓度监测。影响血药浓度的因素多，个体差异大影响血药浓度的因素多，个体差异大 强调强调“个体化个体化”用药用药口服：口服：用于轻用于轻中度哮喘急性发作以及哮喘的维持中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，常用治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，常用剂量每日剂量每日6 610mg/kg10mg/kg。口服缓释茶碱尤适用
28、。口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与ICS ICS 联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。静脉用药：静脉用药：主要用于重症及危重症哮喘主要用于重症及危重症哮喘注意剂量和注射速度：注意剂量和注射速度：静脉注射氨茶碱首次剂量为静脉注射氨茶碱首次剂量为4-6mg/kg,4-6mg/kg,注射注射速度不超过速度不超过0.25mg/(kg.min)0.25mg/(kg.min)，静脉滴注维持量，静脉滴注维持量为为0.6-0.8mg/kg/0.6-0.8mg/kg/小时，日注射量不超过小时，日注射量不超过1.0g
29、1.0g（维持血浆浓度在（维持血浆浓度在6-15ug/ml6-15ug/ml之间）之间）（5 5）抗胆碱药）抗胆碱药:优点：优点：优点：优点：可局部雾化，平喘作用接近或稍弱于可局部雾化，平喘作用接近或稍弱于2 2激动激动剂；疗效维持时间长；可减少痰液分泌；与剂；疗效维持时间长；可减少痰液分泌；与 2 2激动剂激动剂联合吸入有协同作用；副作用少。联合吸入有协同作用；副作用少。短效短效(SAMASAMA)：异丙托溴胺：异丙托溴胺 长效长效(LAMA)LAMA)：噻托溴胺（：噻托溴胺（选择性选择性M1M1、M3M3受体受体阻滞剂）阻滞剂）SAMASAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，多与主要用于哮喘急
30、性发作的治疗，多与22受体激动受体激动剂联合应用。剂联合应用。LAMA LAMA 主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。治疗。（6）抗）抗IgE抗体（抗体（omalizumab):是一种人源化的重组鼠抗人是一种人源化的重组鼠抗人IgE单克隆抗体，单克隆抗体，具有阻断游离具有阻断游离IgE与与IgE效应细胞表面受体结效应细胞表面受体结合的作用。主要用于经吸合的作用。主要用于经吸 入入ICS和和LABA联联合治疗后症状仍未控制且血清合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高水平增高的重症哮喘患者。使用方法为每的重症哮喘患者。使用方法为每 2周皮下注
31、周皮下注射射1次，持续至少次，持续至少36个月。个月。3.3.慢性持续期的治疗慢性持续期的治疗 慢性持续期的治疗应在评估和监测患者哮慢性持续期的治疗应在评估和监测患者哮喘控制水平的基础上，定喘控制水平的基础上，定 期根据长期治疗期根据长期治疗分级方案做出调整，以维持患者的控制水分级方案做出调整，以维持患者的控制水平。哮喘长期治疗方案分为平。哮喘长期治疗方案分为5 5级。级。哮喘长期治疗方案哮喘长期治疗方案哮喘长期治疗方案哮喘长期治疗方案 升升 级级 第第1级级 第第2级级 第第3级级 第第4级级 第第5级级 哮喘教育、环境控制哮喘教育、环境控制按需使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂按需
32、使用短效按需使用短效2受体激动剂受体激动剂控制性药物控制性药物选用选用1种种选用选用1种种在第在第3级基础上选择级基础上选择1种或种或1种以上种以上在第在第4级基础级基础上增加上增加1种种低剂量低剂量ICS*低剂量低剂量ICS加加LABA*中等剂量或高剂量中等剂量或高剂量ICS加加LABA*口服最小剂量口服最小剂量糖皮质激糖皮质激素素白三烯调节剂白三烯调节剂中等剂量中等剂量ICS或或高剂量高剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂抗抗IgE治疗治疗低剂量低剂量ICS加白加白三烯调节剂三烯调节剂缓释茶碱缓释茶碱低剂量低剂量ICS加缓加缓释茶碱释茶碱降降 级级4.免疫疗法免疫疗法 以特异性变应原配制成以
33、特异性变应原配制成提取提取液液，多途径（，多途径（皮皮下注射、舌下含服下注射、舌下含服）给予过敏患者，）给予过敏患者，增高增高其其耐耐受性受性，当再次当再次接触变应原不再哮喘接触变应原不再哮喘发作，或发作，或发发作减轻作减轻，此，此法称法称脱敏疗法或减敏疗法脱敏疗法或减敏疗法。一般需。一般需治疗治疗12年，若治疗反应良好，可坚持年，若治疗反应良好，可坚持35年。年。哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理 哮哮喘喘患患者者的的教教育育与与管管理理是是提提高高疗疗效效，减减少少复复发发，提提高高患患者者生生活活质质量量的重要措施。的重要措施。【预后预后】通过长期规范化治疗通过长期规范化治疗，儿童哮喘临床
34、控制儿童哮喘临床控制率可达率可达95%95%，成人可达成人可达80%80%。若长期反复发。若长期反复发作，可并发肺源性心脏病。作，可并发肺源性心脏病。Pleural Effusion胸膜疾病u胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙.u正常人的胸膜腔内含有少量液体正常人的胸膜腔内含有少量液体(10(1015ml)15ml)起着起着润滑作用润滑作用.u胸水的滤出和吸收处于动态平衡胸水的滤出和吸收处于动态平衡.u任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液.胸水的循环机制胸水的循环机制l胸腔内的液体主要是来胸腔内的液体主要
35、是来自壁自壁层毛毛细血管的血管的滤过 l胸水的排出主要是依靠胸水的排出主要是依靠壁壁层胸膜淋巴管的重吸胸膜淋巴管的重吸收收 l正常情况下，正常情况下，脏层胸膜胸膜对胸水循胸水循环的作用的作用较小小胸膜腔脏层胸膜厚于壁层胸膜病因和发生机制病因和发生机制一、胸膜毛细血管内静水压增高二、胸膜毛细血管壁通透性增加三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低四、壁层胸膜淋巴引流障碍五、损伤 六、医源性5+5+40-34=16cmH2O胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高充血性心力衰竭充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎血容量增加血容量增加上腔静脉受阻上腔静脉受阻奇静脉受阻奇静脉受阻漏出液漏出液胸膜胸膜
36、毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加胸胸膜膜炎炎症症（结结核核病、肺炎）病、肺炎）结缔组织病结缔组织病胸膜肿瘤胸膜肿瘤肺梗死肺梗死隔下炎症隔下炎症渗出液渗出液SC：体循环毛细血管；：体循环毛细血管；PC：肺毛细血管：肺毛细血管 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低低蛋白血症低蛋白血症肝硬化肝硬化肾病综合征肾病综合征急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎粘液性水肿等粘液性水肿等漏出液漏出液四、损伤所致胸腔内出血四、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂主动脉瘤破裂、食管破裂胸导管破裂等胸导管破裂等SC：体循环毛细血管；PC：肺毛细血管五、壁层胸膜淋巴五、壁层胸膜淋巴引流障碍引流障碍癌症淋巴管阻塞癌症淋巴管阻塞
37、发育性淋巴管引流发育性淋巴管引流异常等异常等血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸渗出液渗出液一、症状 (symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chest pain)咳嗽(cough)临临 床床 表表 现现注意注意：病因不同积液量不同：病因不同积液量不同,临床表现不同临床表现不同l结核性胸膜炎症状特点：多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重 恶性胸腔积液症状特点：多见于中年以上一般无发热 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征(sign)l气管偏向健侧 l患侧胸廓饱满 l语颤减弱或消失 l积液区叩诊为浊音或实音 l积液区呼吸音和语音传导
38、减弱或消失 l胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）临临 床床 表表 现现原发原发疾病疾病体征体征注意一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 对明确积液性质及病因诊断均至关重要。对明确积液性质及病因诊断均至关重要。胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养。巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。实验室及其他检查胸水常规检查：胸水常规检查：外观l1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重1.018。l3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。l4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样，肿瘤/结核/栓塞。l5、乳状胸水：乳糜胸。l6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。
39、l7、黑色胸液：曲菌感染。l8、黄绿色胸液：见于类风湿关节炎。胸水常规检查：细胞计数与分类l1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。l2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数500 x106/L。l4、脓胸：、脓胸：WBC常多达常多达10000 x106/L。l5、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。、恶性胸水：可以查到肿瘤细胞。l6、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。并发胸水时，可找到狼疮细胞。中性粒增多提示急性炎症中性粒增多提示急性炎症;淋巴细胞为主为结核或肿瘤淋巴细胞为主为结核或肿瘤;嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
40、胸水生化检查胸水生化检查PHPH 正常值7.60；结核性胸液pH常7.30；脓胸、食管破裂 pH7.00；急性胰腺炎 pH7.30；若pH7.40，应考虑恶性胸液。蛋白质 漏出液蛋白含量较低，30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。l 渗出液的蛋白含量高，30g/L，胸水/血清比值0.5，Rivalta试验阳性。蛋白含量30g/L时，胸水比重约为1.018(每加减蛋白1g，使比重增减0.003)。葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，随血葡萄糖的升降而改变。l漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；l结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可
41、3.35mmol/L。类脂 乳糜胸水甘油三酯含量较高(1.24mmol/L)，胆固醇不高，多见于胸导管破裂。乳酸脱氢酶(LDH)：反映胸膜炎症的程度。LDH500U/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。淀粉酶：急性胰腺炎、恶性肿瘤可见其升高。腺苷脱氨酶(ADA)：淋巴细胞内含量较高。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（胸水中ADA45U/L）但HIV结核性胸膜炎不增高。酶肿瘤标志物u癌胚抗原(CEA)：胸液CEA值20g/L或胸液/血清CEAl，常提示为恶性胸液。其敏感性40-60%，特异性70-88%。u端粒酶：胸水端粒酶测定诊断恶性胸水的敏感性、特异性均大于90%。l其它：细胞角质蛋白19
42、片断、神经元特异性烯醇酶等等免疫学测定免疫学测定p结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：-干扰素多大于干扰素多大于200pg/ml。p系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮：抗核抗体滴度可达抗核抗体滴度可达1：160。pSLE及类风湿关节炎：及类风湿关节炎：补体补体C3、C4成分降低，成分降低，免疫复合物的含量增高。免疫复合物的含量增高。二、影像学检查 X线检查u极小量的游离性胸腔积液，X线仅见肋膈角变钝；积液量多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影。液气胸时有气液平面。u包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。u肺底积液可仅有假性膈肌升高和（或）形状的改变。少量胸腔积液右侧肺野一致性
43、密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影上缘呈外高内低的弧形影中量胸腔积液大量胸腔积液包裹性积液包裹性积液三、超声检查u 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位uB超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液 四、胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。阳性率4075。五、胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。l 六、支气管镜诊断要点l根据发病年龄、病史、临床表现、l实验室检查，一般不难做出诊断确定有无胸腔积液（确定有无胸腔积液（定量定量）渗漏鉴别
44、渗漏鉴别(定性定性)寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三三步步骤骤治 疗一、结核性胸膜炎 1 1、一般治疗、一般治疗 休息、营养支持、对症治疗。2 2、抽液治疗、抽液治疗1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。5 复张性肺水肿复张性肺水肿注意事项注意事项3 3、抗结核化疗、抗结核化疗4 4、糖皮质激素、糖皮质激素应用应用疗效不确定，重症患者可疗效不确定，重症患者可与抗结核联合
45、使用。与抗结核联合使用。二、类肺炎性胸腔积液和脓胸v 控制感染，抽胸水v 引流v 促使肺复张，恢复肺功能v 支持治疗，高能量高蛋白高维生素三、恶性胸腔积液 1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗 4、胸腔内注入生物免疫调节剂气气 胸胸Pneumothorax定义l任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothoraxpneumothorax）。l此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺 脏压缩，静脉回心血流受 阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。临床类型l医源性气胸：因医疗操作所致。l外伤性气胸：由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为
46、外伤性气胸。l自发性气胸：因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。又分原发性气胸和继发性气胸。病因及发病机制u肺泡与胸腔之间产生破口；u胸壁创伤产生与胸腔的交通；u胸腔内有产气的微生物；u原发性自发性气胸（PSP）多见于瘦高的青壮年男性，可有肺尖部胸膜下肺大泡，病因未明；u继发性自发性气胸（SSP）多见于有肺部基础疾病者，由于细支气管的不完全阻塞，形成肺大泡破裂，如结核、慢阻肺、肺癌等；临床类型闭合性气胸胸壁或肺的伤口，当空气胸壁或肺的伤口，当空气进入胸膜腔后，伤口迅速闭进入胸膜腔后，伤口迅速闭合，空气不再进入。
47、合，空气不再进入。胸膜腔压力仍低于大气压。胸膜腔压力仍低于大气压。伤侧肺部分压缩，健肺可代伤侧肺部分压缩，健肺可代偿功能，故对呼吸回流影响偿功能，故对呼吸回流影响可较轻。可较轻。交通性气胸交通性气胸胸壁或肺伤口较大，胸膜腔经裂口与胸壁或肺伤口较大，胸膜腔经裂口与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔。膜腔。胸膜腔压力等于大气压胸膜腔压力等于大气压。随呼吸而出。随呼吸而出现纵隔摆动，严重影响呼吸运动，造现纵隔摆动，严重影响呼吸运动，造成缺氧，增加静脉回流阻力，而导致成缺氧，增加静脉回流阻力，而导致循环衰竭。循环衰竭。开放性气胸的严重性与伤口大小有关开放性气胸的严重性
48、与伤口大小有关。胸壁伤口越大，病势越严重，死亡。胸壁伤口越大，病势越严重，死亡率越高。率越高。张力性气胸张力性气胸l 胸膜穿破口形成胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气阀门，吸气时空气通过破裂口进入胸通过破裂口进入胸膜腔，呼气时则不膜腔，呼气时则不能将空气排出，胸能将空气排出，胸腔内压力不断增加。腔内压力不断增加。使胸膜腔压力高使胸膜腔压力高于于大气压大气压，致使致使胸胸腔内压持续升高，腔内压持续升高，肺脏受压，纵隔移肺脏受压，纵隔移向健侧，影响回心向健侧，影响回心血流血流，发生缺氧、，发生缺氧、窒息和休克，窒息和休克，需需紧紧急抢救急抢救。临临 床床 表表 现现u表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气
49、状态、基础疾病及心肺功能状态有关。u突发的短暂的胸痛，胸闷，呼吸困难，可有刺激性咳嗽。u双侧气胸者以呼吸困难为突出表现。u被迫健侧卧位。闭合性气胸l 症状：小量气胸、肺压缩小于，可无明显症状。肺压缩大于，可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。l体征：肺压缩小于，可无明显体征。肺压缩大于，伤侧 呼吸运动减弱，气管、心浊界向健侧 移位。伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。当合并血气胸时，上方叩诊鼓音，下方叩诊浊音lX线检查：不同程度肺压缩。交通性气胸l症状：可出现呼吸困难、紫绀，血压下降，脉细数。l体征：呼吸急促，胸壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸自由出入胸膜腔的吮吸声。气管、心浊音界移向健侧。伤侧
50、胸部叩诊鼓音，呼吸音消失。lX线检查：除肺有压缩外，尚有纵隔移位。张力性气胸l症状：出现严重的呼吸困难，进行性加重，紫绀甚至呼吸循环衰竭（烦躁、胸闷、紧张、心律失常、休克等）。l体征：并可有皮下或纵隔气肿，患侧胸廓显著膨隆。胸腔穿刺抽出部分气体后，压力减低，但不久又增高，症状复加重。lX线检查：胸腔内有大量气体和瘀血存在，纵隔明显推向健侧，有时尚有纵隔气肿。X X X X线检查线检查线检查线检查 是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连