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1、肾小球疾病肾小球疾病肾小球病：一组有肾小球病：一组有相似的临床表现相似的临床表现，但病因、，但病因、发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，发病机制、病理改变、病程和预后不尽相同，病变主要累及双肾病变主要累及双肾肾小球肾小球的疾病。的疾病。原发性肾小球病最多见原发性肾小球病最多见是引起慢肾衰最主要原因是引起慢肾衰最主要原因原发性原发性继发性继发性遗传性遗传性病因病因不明不明全身性疾病全身性疾病遗传变异基因遗传变异基因举例举例SLE SLE、糖尿病、糖尿病 AlportAlport综合征综合征病病 因因l免疫反应：免疫反应：l体液免疫：形成免疫复合物体液免疫：形成免疫复合物(IC)(IC)循环抗
2、原抗体循环抗原抗体 CICCIC 自身抗原抗体自身抗原抗体原位原位ICIC在肾小球沉积在肾小球沉积 病病 因因l免疫反应：免疫反应：l体液免疫：形成免疫复合物体液免疫：形成免疫复合物(IC)(IC)l细胞免疫：细胞免疫：TC功能受损功能受损 炎症炎症细细胞胞 炎症介炎症介质质趋趋化、激活化、激活产产生生l炎症反应：炎症反应：病病 因因l免疫反应：免疫反应：l体液免疫：形成免疫复合物体液免疫：形成免疫复合物(IC)(IC)l细胞免疫：细胞免疫：TC功能受损功能受损 l炎症反应：炎症反应：l非免疫机制的作用：非免疫机制的作用：球内高压、高灌注及高滤过球内高压、高灌注及高滤过促进肾小球硬化促进肾小球
3、硬化大量蛋白尿大量蛋白尿是一个独立的致病因素是一个独立的致病因素高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一高脂血症是加重肾小球损伤的重要因素之一临临 床床 分分 型型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 (acute glomerulonephritis)急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis)慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis)隐匿型肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎(无症状性血尿和无症状性血尿和/或蛋白尿或蛋白尿)(latent glomerulonephritis)肾病综合征肾病综合征
4、 (nephrotic syndrome)病病 理理 分分 型型轻微性肾小球病变轻微性肾小球病变局灶性节段性病变局灶性节段性病变弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病系膜增生性系膜增生性 毛细血管内增生性毛细血管内增生性 系膜毛细血管性系膜毛细血管性 新月体和坏死性新月体和坏死性增生性肾炎增生性肾炎硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎未分类的肾小球肾炎同一病理类型可呈现多种不同的临床表现同一病理类型可呈现多种不同的临床表现相同的临床表现可来自不同的病理类型相同的临床表现可来自不同的病理类型肾活检是确定病理类型和病变程度的必须手段肾活检是确定病理类型和病变程度的必须手段微
5、小病变膜增生性膜性肾病毛细血管内增生系膜增生新月体 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）（CGN）概概 述述慢性肾炎：慢性肾炎：起病隐匿，起病方式各有不同，表现多样起病隐匿，起病方式各有不同，表现多样病情迁延，病变缓慢进展病情迁延，病变缓慢进展有不同程度的肾功能减退有不同程度的肾功能减退最终将发展为慢性肾衰竭最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球病的一组肾小球病多见于青中年男性多见于青中年男性临床表现：临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿蛋白尿、血尿、高血压、水肿病因和病理病因和病理病因：确切病因不清楚病因：确切病因不清楚病理：病理：系膜增生性肾小球
6、肾炎系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶性节段性肾小球硬化等局灶性节段性肾小球硬化等肾小球硬化肾小球硬化 肾小管萎缩肾小管萎缩 间质纤维化间质纤维化 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 尿毒症尿毒症临临 床床 表表 现现差异大，症状轻重不一差异大，症状轻重不一有相当长的无症状尿异常期有相当长的无症状尿异常期早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差早期不典型表现：乏力、疲倦、腰痛、纳差蛋白尿：蛋白尿：是本病必有的表现是本病必有的表现 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d血尿：血尿：多为镜下血尿多为镜下血尿水肿水肿高血压高血压肾功能损害肾
7、功能损害其他：贫血、心脑血管并发症其他：贫血、心脑血管并发症实验室及其他检查实验室及其他检查血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血血常规：早期多数病人正常或有轻度贫血血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等血生化：部分可有高血脂、低蛋白血症等尿常规：多数为轻度尿异常尿常规：多数为轻度尿异常 蛋白尿、血尿、管型尿蛋白尿、血尿、管型尿肾功能：多数病人可有较长时间肾功能稳定期肾功能：多数病人可有较长时间肾功能稳定期 BUN、Scr、Ccr？B超：早期肾脏大小正常超：早期肾脏大小正常 晚期可对称性缩小、皮质变薄晚期可对称性缩小、皮质变薄 肾活检：可确定病理类型肾活检：可确定病理类型 l诊断要点：凡尿化验异常
8、、水肿及高血压诊断要点：凡尿化验异常、水肿及高血压 病史达一年以上病史达一年以上 无论有无肾功能损害均应考虑无论有无肾功能损害均应考虑 除外继发性肾炎及遗传性肾炎除外继发性肾炎及遗传性肾炎l鉴别诊断：鉴别诊断：l继发性肾炎：系统表现及特异性实验室检查继发性肾炎：系统表现及特异性实验室检查lAlport综合征：青少年，阳性家族史综合征：青少年，阳性家族史l隐匿型肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿隐匿型肾炎：无症状性血尿和（或）蛋白尿 l感染后急性肾炎感染后急性肾炎l原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害诊诊 断断治疗要点治疗要点目的：防止或延缓肾功能进行性恶化目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或
9、缓解临床症状及防治严重合并症改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d，BP 125/75mmHg BP 125/75mmHg 尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d，BP 130/80mmHgBP 130/80mmHg 选择具有肾保护作用的降压药物选择具有肾保护作用的降压药物高血压患者应限盐（高血压患者应限盐（3g/d3g/d）有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂有水钠潴留、容量依赖型者可首选利尿剂对肾素依赖型则首选对肾素依赖型则首选ACE-IACE-I或或ARBARB钙拮抗药钙拮抗药-受体阻滞剂受体阻
10、滞剂高血压难以控制时可联用高血压难以控制时可联用治疗要点治疗要点目的：防止或延缓肾功能进行性恶化目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量：二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量：优质低蛋白、低磷饮食优质低蛋白、低磷饮食 辅以辅以-酮酸和肾衰氨基酸酮酸和肾衰氨基酸治疗要点治疗要点目的：防止或延缓肾功能进行性恶化目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压
11、：力争控制在理想水平一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量三、应用抗血小板药三、应用抗血小板药 四、糖皮质激素和细胞毒药物四、糖皮质激素和细胞毒药物治疗要点治疗要点目的：防止或延缓肾功能进行性恶化目的：防止或延缓肾功能进行性恶化 改善或缓解临床症状及防治严重合并症改善或缓解临床症状及防治严重合并症 一、积极控制高血压：力争控制在理想水平一、积极控制高血压：力争控制在理想水平 二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量二、限制食物中蛋白质及磷的摄入量三、应用抗血小板药三、应用抗血小板药 四、糖皮质激素和细胞毒药物四、糖皮质激素和细胞毒药物
12、五、避免加重肾损害因素：五、避免加重肾损害因素：感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物 病例分析：病例分析：男，男，36岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，岁。近一年来经常出现晨起眼睑肿胀，眼睛睁不开；时有时无。近眼睛睁不开；时有时无。近2月感头晕、眼花、耳月感头晕、眼花、耳鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。鸣，伴腰酸、乏力而来院就诊。体检：体检：T36.8，P86bpm，R20次次/分，分，Bp150/98mmHg，神清，眼睑和颜面轻度浮肿；，神清，眼睑和颜面轻度浮肿；皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音
13、。心率音清晰，未闻干、湿罗音。心率86次次/分，律齐，分，律齐，未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏未闻病理性杂音。腹软，肝、脾未及。二侧肾脏未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下未及，腰肋角压痛不明显，肾区无扣击痛。双下肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。肢轻度凹陷性水肿，神经系统阴性。病例分析：病例分析：实验室检查：实验室检查：血常规：血常规：Hb110g/L,RBC4.42109/L，WBC7.6109/L，N0.66 尿常规：蛋白尿（尿常规：蛋白尿（+），），24h尿蛋白定量为尿蛋白定量为2.0g；RBC26/HP；有颗粒管型。；有颗粒管型。血生化：血清总白蛋白血生化：血清总白蛋
14、白50g/L；肾功能正常。；肾功能正常。初步诊断：慢性肾炎初步诊断：慢性肾炎护理诊断：体液过多护理诊断：体液过多/与肾小球滤过率下降导致水钠潴与肾小球滤过率下降导致水钠潴留，长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关留，长期蛋白尿导致低清蛋白血症等因素有关预期结果：水肿减轻或消失预期结果：水肿减轻或消失护理措施：护理措施：1 1、卧床休息，取舒适体位，软垫支撑受压部位、卧床休息，取舒适体位，软垫支撑受压部位2 2、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物，保证食物热量、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物，保证食物热量3 3、蛋白质的摄入根据肾功能而定、蛋白质的摄入根据肾功能而定4 4、记、记2424小时出入量（尿
15、量）小时出入量（尿量）5 5、观察：生命体征（、观察：生命体征（BpBp）、体重、腹围）、体重、腹围 、并发症、并发症6 6、监测：尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质、监测：尿常规、肾功能、血浆蛋白、血电解质7 7、按医嘱给利尿剂、糖皮质激素、按医嘱给利尿剂、糖皮质激素，观察药物疗效，观察药物疗效及可能的副作用及可能的副作用8 8、心理护理、心理护理9 9、保健指导、保健指导【保健指导保健指导】1、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药、避免使用损害肾功能的药物，如氨基甙类、抗真菌药2、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食、高热量、高维生素、优质低蛋白、低盐饮食3、教会有关护理知识，
16、如控制饮水量、自我监测血压等；、教会有关护理知识，如控制饮水量、自我监测血压等；注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。注意休息，避免过劳、受凉等，积极防治呼吸道感染。4、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，、注意个人卫生，预防泌尿道感染，如出现尿路刺激征时，应积极治疗；应积极治疗；5、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性；如出现水肿或、定期门诊随访，讲明定期复查的必要性；如出现水肿或水肿加重、血压增高、血尿等，应及时就医。水肿加重、血压增高、血尿等，应及时就医。【预后预后】病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭病情迁延，病变均为缓慢进展，最终将至慢性肾衰竭 病变进展速度个体差异很大病变进展速度个体差异很大 病理类型为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化病理类型为重要因素：新月体肾炎、局灶性肾小球硬化预后差预后差 持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差持续性肾功能减退或有明显高血压者预后差 与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关与是否重视保护肾脏及是否治疗恰当有关