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1、急性肺损伤(snshng)的机械通气治疗复旦大学(f dn d xu)呼吸病研究所朱蕾第一页，共32页。机械(jxi)通气的作用改善通气改善换气缓解呼吸肌疲劳(plo)改善呼吸道分泌物引流第二页，共32页。PV曲线(qxin)FRCNALIUIPLIPPV第三页，共32页。陡直(du zh)段的特性压力和容积的变化呈线性关系容积显著增大、压力轻度升高人工气道机械通气气压伤发生的机会少对循环功能的抑制轻呼吸(hx)做功少面罩机械通气动态死腔小漏气少胃涨气的机会少陡直段的容量是肺组织能耐受的潮气量是自主呼吸(hx)和机械通气的适宜部位第四页，共32页。高位(o wi)平坦段的特性压力和容积(rng
2、j)的变化呈平坦的反抛物线关系容积(rngj)轻度升高、压力显著增大人工气道机械通气气压伤发生的机会显著最多对循环功能的抑制作用显著增强呼吸做功显著增加面罩机械通气动态死腔大漏气多胃涨气的机会多避免在此位置进行机械通气第五页，共32页。UIP的位置(wi zhi)跨肺压 3550cmH2O相当于控制通气(tng q)的Pplat 35cmH2O肺容积的8590相当于吸气末肺容积(Vei)20ml/kg第六页，共32页。正常(zhngchng)肺陡直段的容量TLC=5000mlFRC=500040%=2000mlUIP=500090%=4500mlUIP-FRC=2500ml第七页，共32页。正
3、常肺P-V曲线(qxin)的特点两段一点陡直段、高位平坦段和高位拐点(ui din)陡直段容积超过2000ml提倡大潮气量通气或常规潮气量+PEEPPEEP=35cmH2O第八页，共32页。ALI机械(jxi)通气第九页，共32页。ALI病例(bngl)改变双肺弥漫性病变重力依赖性前部：正常(zhngchng)肺组织约30无需机械通气中部：陷闭肺组织2030%需要机械通气后部：实变肺组织3040%不能机械通气第十页，共32页。陷闭肺区吸气期肺泡开放充满气体进行气体交换呼气(h q)期肺泡萎陷不含气体不能进行气体交换呼气(h q)期的间歇性分流第十一页，共32页。正常肺泡毛细血管(mo x xu
4、 un)结构 肺泡(fipo)毛细血管膜间质部毛细血管(mo x xu un)肺泡第十二页，共32页。ALI早期(zoq)肺泡毛细血管膜损伤(snshng)、肺泡结构存在间质轻度水肿影响气体交换肺泡(fipo)毛细血管膜间质部第十三页，共32页。ALI间质水肿(shuzhng)期肺泡毛细血管膜损伤间质明显水肿，呼气期肺泡受压萎陷显著影响(yngxing)气体交换 肺泡(fipo)毛细血管膜间质部第十四页，共32页。ALI实变肺泡(fipo)肺泡毛细血管膜和表面活性物质损伤间质、肺泡明显水肿、肺泡内无气体显著影响(yngxing)气体交换 肺泡(fipo)毛细血管膜间质部第十五页，共32页。陷闭
5、肺区的特点(tdin)间歇性分流切变力损伤(snshng)肺循环阻力增加第十六页，共32页。分流(fn li)实变区：持续性陷闭区：间歇性顽固性严重(ynzhng)低氧血症第十七页，共32页。切变(qi bin)力 直线运动 曲线运动(q xin yn dn)法向力法向力跨肺压切变(qi bin)力V/t第十八页，共32页。肺循环阻力(zl)增加陷闭区和实变区：静脉血反射性肺血管收缩(shu su)肺循环阻力增加肺动脉压力增加第十九页，共32页。PV曲线(qxin)FRCNALIUIPLIPPV第二十页，共32页。通气压力(yl)的选择定压通气维持适当的低压等于或稍高于LIP812cmH2O(
6、或1015cmH2O)降低分流量降低肺循环阻力减少(jinsho)切变力损伤控制高压低于UIP小于35cmH2O第二十一页，共32页。正常(zhngchng)肺陡直段的容量实际TLC=1/3预计TLCFRC降低陡直(du zh)段容量约1250ml第二十二页，共32页。呼吸(hx)形式适当潮气量：正常810ml/kg高流速(li s)快：控制通气2530次/min 自主呼吸 40次/min吸呼气时间比：1:1.5左右第二十三页，共32页。急性肺损伤治疗(zhlio)的最终目的维持组织的足够(zgu)的氧供适当的心输出量(合适的MV)适当的血容量(白蛋白)足够(zgu)的血红蛋白(100140g
7、/L)适当的氧合(SaO290%)避免MV对肺组织的进一步损伤第二十四页，共32页。允许(ynx)性高碳酸血症(PHC)pHtCSFintracellular第二十五页，共32页。通气(tng q)模式首选自主性模式：PSV或PAV可用于多数患者指令性模式：定压为主低氧血症较严重(ynzhng)的患者反比通气：定压为主顽固性低氧血症BIPAP通气可取代指令性通气和反比通气第二十六页，共32页。呼吸机联接(lin ji)方式无创性经(鼻)面罩通气大部分患者(hunzh)气管插管机械通气面型不配或面罩通气依从性差的患者(hunzh)气道分泌物过多一般情况较差咳嗽反射较弱通气不稳定生命体征不稳定无创
8、性通气无效的患者(hunzh)气管切开机械通气插管超过或预计超过1周者第二十七页，共32页。通气(tng q)模式首选自主性模式：PSV或PAV可用于多数患者(hunzh)指令性模式：定压为主低氧血症较严重的患者(hunzh)反比通气：低压为主顽固性低氧血症BIPAP通气可取代指令性通气和反比通气第二十八页，共32页。撤机及早(jzo)脱机全身症状缓解PEEP/=5cmH2O气压伤的发生初期缓解期第二十九页，共32页。利尿(l nio)是否减轻肺损伤的肺水肿不能减轻肺组织水肿仅能导致(dozh)正常组织脱水降低血容量和组织供氧第三十页，共32页。激素(j s)的应用适应症直接损伤非感染性间接损伤暂时缓解感染性损伤的症状使用(shyng)方法大剂量短疗程第三十一页，共32页。第三十二页，共32页。