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1、后路胰十二指肠切除术后路胰十二指肠切除术第1页，本讲稿共27页 概念：后入路胰十二指肠切除术，即先切断胰腺钩突和肠系膜上动脉间的联系，最后切断胰腺。Pessaux P,et al.Ann Chir.2003;128(9):633-636.第2页，本讲稿共27页术前不能明确肿瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝动脉变异适应症第3页，本讲稿共27页准确性 75%阴性预测值 67%Bao PQ,et al.J Gastrointest Surg.2008;12:10-16.目前仍有很多患者术前不能明确胰头肿瘤是否侵犯SMA多排CT预测肿瘤侵犯SMA第4页，本讲稿共27页 carcinoma of the
2、 pancreatic head可疑胰头癌侵犯肠系膜上血管SMASMA第5页，本讲稿共27页 大约9.8%-21%的变异的右肝动脉发自肠系膜上动脉，走行在胰头后或胰头内，沿胆管右后侧上行入肝。Shukla PJ,et al.Ann Surg Oncol 2010;17:186-193.变异的右肝动脉或副右肝动脉第6页，本讲稿共27页变异的右肝动脉或副右肝动脉Replaced right Hep.ArterySMAPhilippe B,et al.Hepato-Bilio-Pancreatic Forum.2010,Sep.第7页，本讲稿共27页Posterior Appoach Pancrea
3、ticoduodenectomyEarly SMA DissectionXu YF,Gong JP,et al.HBPD INT.2010;9(4):346-350.第8页，本讲稿共27页Techniques第9页，本讲稿共27页-远处脏器转移-腹腔广泛转移-腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移探查：以下情况，放弃根治切除术腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移第10页，本讲稿共27页游离胰头十二指肠Kocher maneuver第11页，本讲稿共27页显露肠系膜上动脉根部Jrgen Weitz,et al.J Am Coll Surg.2010;211(1):142-143.LRVSMACeliac Tr
4、unk SMA.第12页，本讲稿共27页分离肠系膜上动脉悬吊法如果发现SMA被侵犯放弃根治切除术，改行姑息性手术第13页，本讲稿共27页从肠系膜上动脉根部沿其走形分离如肿瘤侵犯结肠肠系膜，需将受侵犯部分一并切除。如肿瘤侵犯中结肠动脉，需将其一并切除。结肠血供不足，需行右半结肠切除术。分离肠系膜上动脉 第14页，本讲稿共27页清除SMA周围淋巴组织及神经丛SMASMA第15页，本讲稿共27页Remove en-bloc将胰头及后腹膜胰腺周围组织整块切除最后切断胰腺第16页，本讲稿共27页Remove en-bloc retro-portal laminaPessaux P,et al.Eur J
5、 Surg Oncol.2009;35:1006-1010.SMA 第17页，本讲稿共27页第18页，本讲稿共27页Discussion第19页，本讲稿共27页后入路早期发现肿瘤不能根治切除early!SMA-first Technique第20页，本讲稿共27页早期确定SMA是否受累 对术前影像学判断血管侵犯有疑问例，使外科医生避免，因为胰颈已被切断而不得不行姑息性手术的尴尬，而且姑息性手术后患者的远期生存率差。Raut CP,et al.Ann Surg 2007;246:52-60.第21页，本讲稿共27页早期发现门静脉受侵犯Tseng JF,et al.J Gastrointest S
6、urg.2004;8:935-950.目前认为当门静脉受肿瘤侵犯时可以将其安全地切除，其长期生存率与静脉未受肿瘤侵犯的患者相似。尽早发现肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉，使得夹闭静脉后切除吻合更容易，缩短了夹闭血管的时间。第22页，本讲稿共27页早期发现异位肝动脉 先解剖肠系膜上动脉，找出异位右肝动脉，避免在切断钩突系膜时造成异位右肝动脉的损伤，进而危及胆肠吻合口。Paresh P et al.Am J Surg.2005;189:488-491.Pessaux P et al.J.Gastrointest.Surg.2006;10:607-611.第23页，本讲稿共27页横断腺体时不易损伤脾血管 先行探查肠系膜上动脉可以在直视下显露肠系膜上静脉-门静脉-脾静脉汇合处，从胰腺背侧解剖出脾静脉，在适当的位置切断胰体，这样既保证了切缘阴性，又保全了脾血管。第24页，本讲稿共27页评价-优点1.确定肿瘤是否侵犯SMA和SMV。2.术中不易损伤变异的右肝动脉。3.达到R0切除，完全清除腹膜后组织。4.未明显增加手术期并发症。第25页，本讲稿共27页评价-缺点操作复杂手术时间延长对术者的技术水准要求较高第26页，本讲稿共27页THANKS!第27页，本讲稿共27页