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1、学习目标uu建立主动预防的观念建立主动预防的观念uu掌握预防措施掌握预防措施uu掌握掌握压疮的压疮的分期及各期护理要点分期及各期护理要点这是怎么了这是怎么了？王老太，王老太，7676岁，因脑中风长期卧床，岁，因脑中风长期卧床，骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬骶尾部皮肤呈紫红色，触之局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱结，并在表面有数个大小不等的水疱“褥疮褥疮”-压疮压疮近年来，近年来，压力性溃疡压力性溃疡简称简称压疮压疮已替代了已替代了“褥疮褥疮”，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。人。据压疮病理发展进程，将压疮定义为：据压疮病理发
2、展进程，将压疮定义为：压疮是身压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、持续缺血、缺氧缺氧营养不良，而致营养不良，而致的的软软组织组织溃烂溃烂和坏死。和坏死。2007年年定义定义为为:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用切力，摩擦力作用发生在骨隆突处发生在骨隆突处而导致皮肤、肌而导致皮肤、肌肉和皮下组织肉和皮下组织的局限性损伤。的局限性损伤。局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死概 述u压疮的预防和护理在
3、护理领域仍是难题压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生其发生率并没有随着医学的进步而显著控制率并没有随着医学的进步而显著控制。u压疮压疮护理质量的指示剂护理质量的指示剂u大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当当都都能发生压疮能发生压疮，护理不当确实能发生压疮护理不当确实能发生压疮,但但不能把所有压疮都归咎于护理不当。不能把所有压疮都归咎于护理不当。1.1.压力压力因素因素 压力、摩擦力和剪切压力、摩擦力和剪切力力2.2.局部经常受潮湿或排泄物刺激局部经常受潮湿或排泄物刺激3.3.全身营养全身营养障碍障碍4.4.使用矫形器肢体受限使用矫形器肢体受限
4、单位面积越大单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短引起组织坏死所需时间越短1、压力压力因素因素 三个主要物理力：三个主要物理力：垂直压力垂直压力、摩擦力、剪、摩擦力、剪切切力力 局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过局部毛细当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死血管压时，血流阻断，造成组织坏死。垂直压力垂直压力原因原因最主要原因最主要原因 1、压力压力因素因素（续）（续）三个主要物理力：垂直压力、三个主要物理力：垂直压力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行逆行阻力摩擦阻力摩擦，易损害皮肤角质
5、层，皮肤擦伤后如，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因原因垂直压力剪切力摩擦力垂直垂直压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力原因原因 压力压力因素因素（续）（续）剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。极易破损。原因原因3、全身营养障碍 营养不良是导致压疮发生的营养不
6、良是导致压疮发生的内因。内因。全身营全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因原因u绷带缠绕或石膏固定松解不适宜或衬垫不当，绷带缠绕或石膏固定松解不适宜或衬垫不当，则会导致局部血液循环不良，组织缺血、缺氧，则会导致局部血液循环不良，组织缺血、缺氧，进而发生组织坏死。进而发生组织坏死。4、使用矫形器肢体受限原因原因压疮多发生在受压和缺乏脂肪组压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌
7、层较薄织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处和体位有关和体位有关仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部（常常发发）足跟部侧卧位侧卧位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳 房（女性）生殖器（男性）坐位坐位压疮高发科室 神经内科，脑外科，神经内科，脑外科，骨科，骨科，ICUICU，急诊等，急诊等1.1.神经系统疾病病人神经系统疾病病人（昏迷、瘫痪）（昏迷、瘫痪）2.2.老年人老年人 3.3.肥胖者肥胖者 4.4.身体衰弱、营养不良者身体衰弱、营养不良者 5.5.水肿病人水肿病人 6.6.疼痛病人疼痛病人 7.7.石膏固定病人石膏固定病人 8.8.大小便
8、失禁病人大小便失禁病人 9.9.发热病人发热病人 10.10.使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 NortonNorton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有分者有发生压疮发生压疮的危险的危险，评分小于评分小于1212分者分者极易极易发生压疮发生压疮，项目4321一般健康状一般健康状况况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用要求做到要求做到避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压避免避免局部刺激局部刺激促进局部血液循环促进局部血液循环改善机体
9、营养改善机体营养，积极治疗原发病，积极治疗原发病健康教育健康教育勤勤观察观察勤勤翻身翻身勤勤按摩按摩勤勤擦洗擦洗勤勤整理整理勤勤更换更换1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定 2-3h翻身翻身一次一次.最长最长不超不超4h,建建床头翻身床头翻身卡卡四四压疮的预防压疮的预防（一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压 翻身记录卡翻身记录卡姓名：王晓姓名：王晓 床号：床号：5 5日期日期/时间时间卧位卧位皮肤情况及皮肤情况及备注备注执行者执行者13
10、/48am左侧卧位左侧卧位皮肤完整性皮肤完整性良好良好赵兰赵兰13/410am平卧位平卧位局部皮肤无局部皮肤无红，良好红，良好赵兰赵兰13/412am右侧卧位右侧卧位良好良好赵兰赵兰13/41pm平卧位平卧位良好良好赵兰赵兰13/43pm左侧卧位左侧卧位良好良好赵兰赵兰 四压疮的预防四压疮的预防 （二）（二）避免避免局部刺激局部刺激u床铺清洁床铺清洁.干燥干燥.无碎屑；皮肤保持干燥无碎屑；皮肤保持干燥u坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 u便盆无破损便盆无破损u不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时
11、应抬起病人身体，避免拖拉体，避免拖拉四四 压疮的预防压疮的预防 （三）促进局部血液循环促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（ROM)ROM)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩:(2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软软组织损伤组织损伤-拇指指腹拇指指腹.环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩严禁按摩已发生的压疮！严禁按摩已发生的压疮！四四 压疮的预防压疮的预防 （四）（四）改善机体营养改善机体营养高蛋白高蛋白.高热
12、量高热量.高维生素高维生素.矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素四四 压疮的预防压疮的预防 （五）（五）健康教育健康教育分分为为四四期期瘀血红润期瘀血红润期炎性浸润期炎性浸润期浅浅表表溃疡期溃疡期坏死溃疡期坏死溃疡期临床表现临床表现护理护理局部红、肿、热、疼或局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力麻木，去除压力30min30min后后皮肤颜色不能恢复正常皮肤颜色不能恢复正常。此期皮肤的完整性未破坏此期皮肤的完整性未破坏,为为可逆性改可逆性改变变 除去病因，加强预防除去病因，加强预防1.1.做好六勤，加强营养做好六勤，加强营
13、养2.2.红、红、紫外线照射紫外线照射原则：原则：表表皮皮护理护理临床表现临床表现局部局部由红变紫由红变紫，皮下出现，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成硬结，水肿，疼痛，形成水泡水泡。此期静脉瘀血，炎。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。性细胞浸润，渗出增加。保护保护创面创面，避免感染，避免感染1.1.加强营养，水泡处理：加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.2.红、紫外线照射红、紫外线照射（2 2小时照射一次）小时照射一次）皮皮下下护理护理临床表现临床表现水泡扩大，表皮破溃
14、水泡扩大，表皮破溃，露，露出红润创面，有黄色渗液。出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌伴感染时创面有脓性分泌物物，浅层组织坏死浅层组织坏死。疼痛。疼痛加剧加剧。应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面距疮面 25cm 25cm 照射疮面，每日照射疮面，每日 1-2 1-2 次，每次，每次次 10-15 10-15 分钟，照射以后以外科无菌换药分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肌肉肉护理护理临床表现临床表现溃疡向深部和周围组织扩展
15、，脓溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，性分泌物多，有臭味，坏死组织有臭味，坏死组织发黑发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。全身感染。此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。促进愈合。1.1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1 1：50005000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、溃疡面有脓液者可用优琐溶液、.1.10.30.3利凡诺溶液清洁创面；利凡诺溶液清洁创面；3.3.溃疡较深，引流不畅时
16、，应用过氧化氢溶液溃疡较深，引流不畅时，应用过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。冲洗，防止厌氧菌滋长。1.1.如何预防压疮的发生？如何预防压疮的发生？2.2.案例分析案例分析压疮是临床最常见并发症压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。效预防护理措施以减少压疮的发生。期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用泡沫敷料泡沫敷料皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴处理原则：处理原则：解除局部受压解除局部受压改善局部血运改善局部血运去除危险因素去除危险因素避免压疮进展避免压疮进展二期压疮的处理u处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂防止破裂,促进水泡自促进水泡自行吸收。行吸收。2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局消毒局部皮肤部皮肤,再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。湿性愈合！湿性愈合！