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1、妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease，GTD 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室妇科教研室一代宗师，医界楷模一代宗师，医界楷模 我决不相信我决不相信“癌症治不好，治好的不是癌症癌症治不好，治好的不是癌症”的说法。的说法。宋鸿钊宋鸿钊 其对滋养细胞疾病的贡献：其对滋养细胞疾病的贡献：l研究出卓有成效的化疗方案研究出卓有成效的化疗方案l保留了患者的生育功能保留了患者的生育功能l1996年被授予英国皇家妇产科医师学院院士年被授予英国皇家妇产科医师学院院士学习的重要性学习的重要性l临床少见，极易误诊、漏诊
2、临床少见，极易误诊、漏诊l一旦误诊，甚至误命一旦误诊，甚至误命l治疗是在和时间赛跑治疗是在和时间赛跑重点重点难点难点疑点疑点诊断及诊断及鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗病因病因妊娠滋养细胞疾病的分类妊娠滋养细胞疾病的分类l滋养细胞疾病滋养细胞疾病妊娠性妊娠性非妊娠性非妊娠性妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌绒癌胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤滋养细胞？滋养细胞？着着床床过过程程胚泡胚泡滋滋 养养 细细 胞胞 插插入入子宫内膜子宫内膜滋养细胞？滋养细胞？滋滋养养细细胞胞变变成成肿肿瘤瘤的的正常的滋养细胞正常的滋养细胞结结构构功功能能相似相似滋养细胞？滋养细胞
3、？生长活跃生长活跃侵蚀母体组织侵蚀母体组织极易侵入母体血液极易侵入母体血液产生产生HCG等糖蛋白和性激素等糖蛋白和性激素功能特点功能特点令人难以理解的是！令人难以理解的是！l为什么正常妊娠滋养细胞入侵母体到一为什么正常妊娠滋养细胞入侵母体到一定程度即可停止继续入侵，不产生任何定程度即可停止继续入侵，不产生任何后患，而变成肿瘤的滋养细胞却可不断后患，而变成肿瘤的滋养细胞却可不断在母体造成破坏，以致母体死亡？在母体造成破坏，以致母体死亡？妊娠滋养细胞疾病的特点妊娠滋养细胞疾病的特点1、临床表现生长极快。具有极强的入侵母体的、临床表现生长极快。具有极强的入侵母体的能力。而且很早就可以通过血运传播至全
4、身，破坏能力。而且很早就可以通过血运传播至全身，破坏力极强。力极强。2、产生激素滋养细胞肿瘤均可产生大量的激素、产生激素滋养细胞肿瘤均可产生大量的激素（HCG）。）。其存在可作为诊断依据，也是观察病情其存在可作为诊断依据，也是观察病情变化、评定治疗效果以及预测有无复发时一项极好变化、评定治疗效果以及预测有无复发时一项极好的监测肿瘤标记物。的监测肿瘤标记物。妊娠滋养细胞疾病的流行病学妊娠滋养细胞疾病的流行病学l在欧美国家少见，东南亚各国则多见在欧美国家少见，东南亚各国则多见l80年代初，宋教授首先领导我国年代初，宋教授首先领导我国23个省市，开展了全个省市，开展了全国性的大规模回顾性调查，共调查
5、国性的大规模回顾性调查，共调查202万余妇女，结果万余妇女，结果如下：如下：l江西、贵州高发；上海、江苏发病率低江西、贵州高发；上海、江苏发病率低l广西壮族、内蒙古蒙族发病高于汉族广西壮族、内蒙古蒙族发病高于汉族l20岁以下岁以下40以上易发以上易发l经产妇高发于初产妇，尤其经产妇高发于初产妇，尤其6胎以上胎以上妊娠滋养细胞疾病的病因学妊娠滋养细胞疾病的病因学l营养不良学说营养不良学说l病毒学说病毒学说l内分泌失调学说内分泌失调学说l孕卵缺损学说孕卵缺损学说l种族学说种族学说l细胞遗传异常学说细胞遗传异常学说l免疫学说免疫学说中医病因病机中医病因病机“鬼胎鬼胎”主要机理是素体虚弱，七情郁结，湿
6、主要机理是素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞不散，浊凝滞不散，精血虽凝而终不成形精血虽凝而终不成形，遂成，遂成“鬼胎鬼胎”。常见证型有气血虚弱、常见证型有气血虚弱、气滞血瘀、气滞血瘀、寒湿郁结、寒湿郁结、痰浊凝滞痰浊凝滞 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞疾病分类妊娠滋养细胞疾病分类l 葡萄胎葡萄胎 （水泡状胎块）（水泡状胎块）hydatidiform mole葡萄胎葡萄胎概述概述是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成是指妊娠后胎盘绒毛滋
7、养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称”水水水水泡状胎块泡状胎块泡状胎块泡状胎块”。良性疾病，可发展为恶性良性疾病，可发展为恶性病变局限于宫腔内病变局限于宫腔内分为完全性和部份性葡萄胎两种分为完全性和部份性葡萄胎两种葡萄胎的病理变化葡萄胎的病理变化l镜下特点：镜下特点：l 绒毛绒毛间质水肿而肿大间质水肿而肿大l 间质血管稀少或消失间质血管稀少或消失l 滋养细胞滋养细胞有不同程度的有不同程度的增生增生黄素化囊肿：黄素化囊肿：l 由于滋养细胞显著增生，产
8、生大量绒毛膜促性腺激素由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCGHCG），），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿而形成黄素囊肿注意：不要混淆！注意：不要混淆！l“胎盘绒毛水泡样变胎盘绒毛水泡样变”l“水泡样退行性变水泡样退行性变”l 不属于葡萄胎范畴！不属于葡萄胎范畴！l 常见于稽留流产的标本，可见胎盘上有少数几常见于稽留流产的标本，可见胎盘上有少数几个水泡，但病检不见有滋养细胞增生个水泡，但病检不见有滋养细胞增生侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎Invasive mole侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎l侵侵蚀蚀性性葡葡萄萄胎胎指指葡
9、葡萄萄胎胎组组织织侵侵入入子子宫宫肌肌层层或或转转移移至至子宫以外组织器官（肺、阴道、宫旁、脑等）子宫以外组织器官（肺、阴道、宫旁、脑等）l恶性疾病由葡萄胎发展而来；恶性疾病由葡萄胎发展而来；多数在葡萄胎清多数在葡萄胎清除后除后6 6个月内个月内发生发生l镜下镜下可见绒毛结构或可见绒毛结构或“绒毛鬼影绒毛鬼影”，滋养细胞有不，滋养细胞有不同程度的增生同程度的增生妊娠性绒癌妊娠性绒癌 是恶变的滋养细胞是恶变的滋养细胞失去绒毛结构失去绒毛结构而散在地侵蚀而散在地侵蚀子宫子宫肌层和血管或转移肌层和血管或转移至其他器官，引起至其他器官，引起出血坏死出血坏死.l继发于继发于正常或异常正常或异常妊娠之后：
10、其中妊娠之后：其中50发生于葡萄发生于葡萄胎之后，胎之后，25发生于流产之后，发生于流产之后，22.5发生于足月发生于足月妊娠之后，妊娠之后，2.5发生于异位妊娠之后发生于异位妊娠之后l继发于葡萄胎的绒癌多数在葡萄胎清除后继发于葡萄胎的绒癌多数在葡萄胎清除后1 1年年以上以上发病发病绒癌病理绒癌病理l宫宫壁壁见见2-10cm紫紫兰兰色色结结节节，常常伴伴出出血血、坏坏死死及及感感染染l肺、阴道等转移灶亦有相似改变肺、阴道等转移灶亦有相似改变l宫旁静脉中往往发现癌栓宫旁静脉中往往发现癌栓l卵巢也可形成黄素囊肿卵巢也可形成黄素囊肿l镜镜检检找找不不到到正正常常的的绒绒毛毛结结构构,仅仅见见成成团团
11、的的滋滋养养细细胞胞,及出血坏死组织及出血坏死组织,无间质细胞无间质细胞,无固定的血管无固定的血管.三种滋养细胞疾病的比较三种滋养细胞疾病的比较病名病名病理改变病理改变病变范围病变范围良良恶性恶性葡萄胎葡萄胎绒毛水肿变性形成串绒毛水肿变性形成串串水泡状物串水泡状物局限于子宫局限于子宫良性良性侵蚀性侵蚀性葡萄胎葡萄胎葡萄胎组织深度侵蚀葡萄胎组织深度侵蚀至子宫肌层或转至子宫肌层或转移至其他器官移至其他器官具有一具有一定的恶定的恶性性绒癌绒癌滋养细胞高度增生并滋养细胞高度增生并大片侵犯伴有明显广大片侵犯伴有明显广泛的出血坏死泛的出血坏死至子宫肌层和血至子宫肌层和血管常伴远处转移管常伴远处转移具有高具
12、有高度恶性度恶性演变过程演变过程足月妊娠足月妊娠各种流产各种流产宫外孕后宫外孕后绒癌绒癌葡葡萄萄胎胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎讨论病例讨论病例1l王某，女，王某，女，42岁，以岁，以“停经停经50天，阴道不规则流血天，阴道不规则流血8”2004.7.27来诊。来诊。l患者平素月经正常，患者平素月经正常，28天一潮，已婚天一潮，已婚10年未育，无避孕。年未育，无避孕。Lmp2004.6.7。2004.7.12开始出现作闷欲呕，渐加重，甚则食开始出现作闷欲呕，渐加重，甚则食入即吐，并于入即吐，并于19日开始出现不规则阴道流血，出血量不多，时日开始出现不规则阴道流血，出血量不多，时下时止。发病以来无明
13、显腹痛，无腰痛。舌淡红，苔薄白，脉下时止。发病以来无明显腹痛，无腰痛。舌淡红，苔薄白，脉细滑。细滑。l7月月26日在外院曾查日在外院曾查HCG：600，000miu/mlB超：子宫增大如孕超：子宫增大如孕2月，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密月，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。左侧附件区见一边界清晰、集光点及大小不等蜂窝状小暗区。左侧附件区见一边界清晰、壁薄的液性包块，壁薄的液性包块，4x4.5x4cm。本病例与我们已经学过的妊娠病有何不同本病例与我们已经学过的妊娠病有何不同之处？之处？复习相关知识复习相关知识l一般早孕反应开始的时间？一般早孕反应开始的时间？67
14、周周l妊娠期妊娠期HCG数值变化规律？数值变化规律？l第第高峰：孕高峰：孕810周周l第第高峰：孕高峰：孕260天天l第第峰比第峰比第峰高峰高l正常妊娠正常妊娠HCG值中位数为：值中位数为：100，000miu/mll最高值一般为：最高值一般为：200，000miu/mll正常宫内妊娠的正常宫内妊娠的B超特点：超特点：双环征双环征B超正常宫内孕超正常宫内孕本病例特殊之处？本病例特殊之处？l1、早孕反应出现时间早且明显、早孕反应出现时间早且明显l2、HCG大大高于同期正常妊娠大大高于同期正常妊娠l3、B超下子宫大于停经月份，宫腔内未见孕囊，宫超下子宫大于停经月份，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密
15、集光点及大小不等蜂窝状小暗区。腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。“落雪状落雪状”“蜂窝状蜂窝状”l伴有卵巢黄素化囊肿：囊肿表面光滑，壁薄，双侧伴有卵巢黄素化囊肿：囊肿表面光滑，壁薄，双侧均可发生，大小不等。均可发生，大小不等。B超宫内超宫内“蜂窝状蜂窝状”B超卵巢黄素化囊肿超卵巢黄素化囊肿诊断诊断l结合临床和结合临床和B超，单项超，单项hCG高值，可确定葡萄胎高值，可确定葡萄胎的诊断的诊断 lB超超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施诊葡萄胎的有力措施lhCG的准确定量试验为诊断葡萄胎的重要检的准确定量试验为诊断葡萄胎的重要检验验鉴别
16、诊断鉴别诊断l双（多）胎妊娠：双（多）胎妊娠：hCG量也较单胎为高。在葡萄量也较单胎为高。在葡萄胎胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。量远较正常值为高，且持续为高水平。B超有助鉴别。超有助鉴别。l流产：流产：也会有停经、阴道流血，但也会有停经、阴道流血，但HCG值低于正值低于正常妊娠，常妊娠，B超有助鉴别。超有助鉴别。治疗治疗l原则：一经确诊，应及时予以原则：一经确诊，应及时予以l 清除！清除！诊治经过诊治经过l医生建议：医生建议：立即住院，尽快清除宫内葡萄胎组织。立即住院，尽快清除宫内葡萄胎组织。l患者及家属意见：患者及家属意见：由于结婚由于结婚10年未孕，不能接受事实，抱着侥年未孕，
17、不能接受事实，抱着侥幸心理拒绝住院，要求自行回家观察，表示会定期返院复查幸心理拒绝住院，要求自行回家观察，表示会定期返院复查l医嘱：医嘱：1、建议、建议胸片胸片了解肺部情况；了解肺部情况；l2、葡萄胎组织排出时可能随时会引起阴道大出血；、葡萄胎组织排出时可能随时会引起阴道大出血；l3、可能由于卵巢黄素化囊肿蒂扭转而引起急腹痛；、可能由于卵巢黄素化囊肿蒂扭转而引起急腹痛；l4、患者、患者40岁，为恶变高危人群。岁，为恶变高危人群。l结果：结果：1、劝阻无效，患者签字拒绝住院、劝阻无效，患者签字拒绝住院l 2、拒绝行胸片检查、拒绝行胸片检查演变情况演变情况l1周后患者由于突然大量阴道出血，并排出水
18、泡样组织周后患者由于突然大量阴道出血，并排出水泡样组织物而急诊入院。物而急诊入院。l处理：处理：1、即复血常规、血型、凝血三项；、即复血常规、血型、凝血三项；2、查血、查血HCG定量；定量；3、即查胸片。、即查胸片。（结果：血常规提示（结果：血常规提示Hgb：9.0g，胸片正常，胸片正常，HCG未回）未回）4、即送手术室、即送手术室输液输液下行清宫术。下行清宫术。清宫术清宫术操作难点操作难点l难点：难点：l 子宫大而软子宫大而软l l 出血多出血多易穿孔易穿孔手术注意事项手术注意事项1、在输液、备血的情况下清宫。、在输液、备血的情况下清宫。2、充分扩张宫颈后，选用大号吸管轻柔、快速吸宫。、充分
19、扩张宫颈后，选用大号吸管轻柔、快速吸宫。3、吸管不要顶到宫底，在宫腔中转动。、吸管不要顶到宫底，在宫腔中转动。4、缩宫剂缩宫剂用在大部分葡萄胎吸出后，以免缩宫剂促使子宫强烈用在大部分葡萄胎吸出后，以免缩宫剂促使子宫强烈收缩迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。收缩迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。5、子宫大小在子宫大小在12W内尽可能一次清干净，但第一次清宫不必内尽可能一次清干净，但第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做第周左右，再做第二次刮宫术。二次刮宫术。手术过程手术过程l术前妇检：外阴阴道血污，宫颈
20、光滑，子宫前位，术前妇检：外阴阴道血污，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕增大如孕11周，质软，活动好，轻压痛，左附件周，质软，活动好，轻压痛，左附件可及一囊性包块，边界清晰，表面光滑，无压痛。可及一囊性包块，边界清晰，表面光滑，无压痛。l术前宫深术前宫深13cm，扩宫至扩宫至9号，用号，用8号吸管吸出葡萄号吸管吸出葡萄样组织物约样组织物约60g，送病理送病理。术中出血约。术中出血约150ml，术术中生命体征平稳，术后宫深中生命体征平稳，术后宫深12.5cm，予催产素予催产素10u肌注。肌注。卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理l一般无须处理。一般无须处理。l如如发发生生扭扭转转，时时间间不不长长者
21、者，可可行行腹腹腔腔镜镜下下复复位位并并剔剔除除囊囊肿肿；若若扭扭转转时时间间长长，血血运运恢恢复复不不良良，则则应应切切除除患患侧侧附附件件，保保留留健侧。健侧。术后处理术后处理l术前术前HCG结果回复：结果回复：1800，000miu/mll术后病理证实为术后病理证实为“葡萄胎葡萄胎”，且以小葡萄为，且以小葡萄为主。主。l术后西医予预防感染治疗，中药予生化汤加术后西医予预防感染治疗，中药予生化汤加味祛瘀生新，益气养血：味祛瘀生新，益气养血：l益母草益母草30、枳壳、枳壳15、炙甘草、炙甘草1.5、炮姜、炮姜3、川芎、川芎6、桃仁、桃仁10粒、当归粒、当归15、首乌、首乌15、党参、党参20
22、生化汤生化汤l对于产后、清宫术后气血骤虚而有瘀血未净之体，对于产后、清宫术后气血骤虚而有瘀血未净之体，难得相宜，而生化汤能寓养于通，祛瘀生新，实难得相宜，而生化汤能寓养于通，祛瘀生新，实为产后良方。为产后良方。l有学者以生化汤加益母草做动物实验，结果显示有学者以生化汤加益母草做动物实验，结果显示该方对正常育龄小鼠有对抗雌激素所致的子宫充该方对正常育龄小鼠有对抗雌激素所致的子宫充血水肿增生肥厚的作用，而对去卵巢小鼠则可促血水肿增生肥厚的作用，而对去卵巢小鼠则可促进子宫增重，提示该方既能化又能生的双向调节进子宫增重，提示该方既能化又能生的双向调节作用。作用。术后处理术后处理l建议患者：建议患者：l
23、1、行全子宫切除；、行全子宫切除；l2、预防性化疗。、预防性化疗。全宫切除及预防性化疗的适应症全宫切除及预防性化疗的适应症l子宫切除：子宫切除：年龄超过年龄超过4040岁岁l 只能去除病变侵入局部的危险，不能防止只能去除病变侵入局部的危险，不能防止转移的发生转移的发生 l预防性化疗：预防性化疗：HCG10HCG106 6l 4040岁岁l 子宫子宫1212W Wl 黄素化囊肿较大（黄素化囊肿较大（66cmcm）l滋养细胞高度增生或伴不典型增生滋养细胞高度增生或伴不典型增生l 有咯血病史或可疑转移灶有咯血病史或可疑转移灶l 无随诊条件无随诊条件l 重复性葡萄胎重复性葡萄胎l 病理以小葡萄为主病理
24、以小葡萄为主预后预后l葡葡萄萄胎胎排排空空后后发发生生侵侵犯犯子子宫宫或或转转移移率率分分别别为为15%及及4%l具具有有高高危危因因素素病病例例较较低低危危病病例例的的发发生生几几率率约约高高10倍。倍。跟踪跟踪l患者仍有生育要求，不愿切除子宫，担心化疗药患者仍有生育要求，不愿切除子宫，担心化疗药物影响日后生育，拒绝预防性化疗。物影响日后生育，拒绝预防性化疗。l妊娠滋养细胞疾病的妊娠滋养细胞疾病的随访随访非常重要！非常重要！l忽视随访，等于前功尽弃！忽视随访，等于前功尽弃！l尤其是葡萄胎排空后尤其是葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自的消退规律对预测其自然转归非常重要！然转归非常重要！随访
25、计划随访计划监测监测HCG每周一次每周一次,共三个月共三个月每半月一次，共三个月每半月一次，共三个月每月一次，共半年每月一次，共半年每半年一次，共一年每半年一次，共一年症状症状有无异常阴道流血、咳嗽、有无异常阴道流血、咳嗽、咳血及其它转移症状咳血及其它转移症状体检体检妇科检查妇科检查盆腔盆腔B型超声型超声X线胸片检查线胸片检查避孕避孕以以2年为宜年为宜不宜使用宫内节育器、避孕药不宜使用宫内节育器、避孕药建议用避孕套建议用避孕套术后监测时间术后监测时间血血HCG定量定量（miu/ml）第一周第一周1200，000第二周第二周1100，000第三周第三周900，000第四周第四周800，000第五
26、周第五周600，000第六周第六周1000，000第七周第七周1200，000第八周第八周1600，000第九周第九周2000，000术后术后HCG在最初在最初5周内一度下降，第六周又开始升高周内一度下降，第六周又开始升高患者定期监测血患者定期监测血HCG定量一览表定量一览表随访结果随访结果l症状：症状：术后阴道流血量不多，术后术后阴道流血量不多，术后4周阴道流血干净。第周阴道流血干净。第六周始又见少许阴道流血，淋漓至第九周未净。六周始又见少许阴道流血，淋漓至第九周未净。无咳嗽，无咳嗽，无胸痛，无头痛、呕吐等。无胸痛，无头痛、呕吐等。l 妇检：妇检：术后术后4周：外阴阴道正常，未见紫蓝色结节，
27、宫颈周：外阴阴道正常，未见紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫大小正常，无压痛，左附件包块：光滑，子宫大小正常，无压痛，左附件包块：4x4x3.5cm。术后术后8周、周、9周妇检左附件包块已消失。周妇检左附件包块已消失。l 胸片：胸片：术后第术后第4、第、第8周查胸片无异常，第九周查肺周查胸片无异常，第九周查肺CT未未见异常。见异常。随访结果随访结果B超超宫腔情况宫腔情况肌层情况肌层情况左附件包块左附件包块术后术后2周周线状反射线状反射均匀均匀4x4x4.5术后术后4周周线状反射线状反射均匀均匀4x4x3.5术后术后6周周线状反射线状反射均匀均匀3x3x3.5术后术后8周周线状反射线状反射见局灶性强见局
28、灶性强光点光点未见未见术后术后9周周线状反射线状反射见弥漫性强见弥漫性强光点光点未见未见诊断侵蚀性葡萄胎！诊断侵蚀性葡萄胎！l临临床床表表现现：葡葡萄萄胎胎清清除除后后半半年年内内出出现现不不规规则则阴阴道道流流血血或转移灶症状（咳嗽、胸痛、头痛等）。或转移灶症状（咳嗽、胸痛、头痛等）。l辅助检查：辅助检查：HCGHCG：葡葡萄萄胎胎清清除除后后8 8周周以以上上持持续续高高水水平平，或或曾曾一一度度降降至正常水平又迅速升高至正常水平又迅速升高 B B超超：宫宫壁壁显显示示局局灶灶性性或或弥弥散散性性强强光光点点或或光光团团与与暗暗区区相相间的蜂窝状病灶。彩超可提示宫壁血流丰富间的蜂窝状病灶。
29、彩超可提示宫壁血流丰富鉴别诊断鉴别诊断l残余葡萄胎：残余葡萄胎：B超提示宫腔有残余组织。若可疑，超提示宫腔有残余组织。若可疑，再次刮宫。再次刮宫。l卵巢黄素化囊肿未萎缩：卵巢黄素化囊肿未萎缩：B超可分辨。超可分辨。l但此两种情况一般但此两种情况一般HCG不高于不高于1000miu/ml与绒癌的鉴别与绒癌的鉴别l葡萄胎排空后葡萄胎排空后半年内半年内发病诊断为侵蚀性葡萄胎发病诊断为侵蚀性葡萄胎l葡萄胎排空后葡萄胎排空后一年以上一年以上发病诊断为绒癌发病诊断为绒癌l葡萄胎排空后葡萄胎排空后半年至一年内半年至一年内发病者，可能为侵发病者，可能为侵蚀性葡萄胎或绒癌，需组织学检查鉴别蚀性葡萄胎或绒癌，需组
30、织学检查鉴别治疗治疗l化疗化疗 为主为主l手术手术 为辅为辅l中医中药中医中药 减轻化疗反应及减少并发症减轻化疗反应及减少并发症 讨论病例讨论病例2l李某，女，李某，女，25岁，以岁，以“足月顺产后足月顺产后3月，阴道不规则流血月，阴道不规则流血7周，周，咳嗽咳嗽1周伴咯血周伴咯血2次次”于于2004.6来诊来诊l患者已婚患者已婚2年，年，G3P1A2，2004.3顺产一女婴，产程顺利，女婴顺产一女婴，产程顺利，女婴健康。产后健康。产后3周恶露干净，一直哺乳至今。第周恶露干净，一直哺乳至今。第5周始又见阴道流周始又见阴道流血，时下时止，时多时少，至今未净，当地医院诊为血，时下时止，时多时少，至
31、今未净，当地医院诊为“子宫复子宫复旧不全旧不全”，给予催产素及生化汤治疗，阴道流血情况未改善。，给予催产素及生化汤治疗，阴道流血情况未改善。1周前开始出现咳嗽，干咳无痰，昨日及今日分别咯血周前开始出现咳嗽，干咳无痰，昨日及今日分别咯血1次，鲜次，鲜红色，量不多。红色，量不多。l接诊后应该如何处理？接诊后应该如何处理？协诊要点协诊要点l一、体征：一、体征：l妇检：外阴正常，阴道后壁可见一直径约妇检：外阴正常，阴道后壁可见一直径约1cm紫蓝色结节，紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫前位，稍胀，软，活动好，无压痛，双附件宫颈光滑，子宫前位，稍胀，软，活动好，无压痛，双附件未及。未及。l全身体格检查：无异常。
32、全身体格检查：无异常。l二、血二、血HCG检测：检测：2000，000miu/ml；血常规：正常。血常规：正常。l三、彩超：宫腔内呈线状反射，清晰，子宫肌层高回声团块，三、彩超：宫腔内呈线状反射，清晰，子宫肌层高回声团块，无包膜，局部显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。无包膜，局部显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。l四、肺四、肺CT：提示双肺均见散在球形阴影，边界尚清。提示双肺均见散在球形阴影，边界尚清。诊断绒癌诊断绒癌期期l凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶症状，并有流血持续不断症状或转移灶症状，并有HCG 4周周后仍不能恢复正常且
33、持续升高，后仍不能恢复正常且持续升高，可诊断为绒癌。可诊断为绒癌。常见转移灶的表现常见转移灶的表现l阴阴道道大大出出血血 阴阴道道转转移移灶灶溃溃破破后后大大量量出出血血，可可导导致致失血性休克。失血性休克。l肺转移肺转移 肺转移时出现咳血，或痰中带血。肺转移时出现咳血，或痰中带血。l脑脑转转移移出出现现头头痛痛、呕呕吐吐、抽抽搐搐、偏偏瘫瘫及及昏昏迷迷，一旦发生，致死率高。一旦发生，致死率高。组织学诊断组织学诊断l大量分化不良的大量分化不良的滋养细胞滋养细胞+出血坏死出血坏死，未，未见绒毛结构，诊断为绒癌；见绒毛结构，诊断为绒癌；l若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断若见到绒毛结构，则可排除绒
34、癌的诊断妊娠滋养细胞肿瘤的分期妊娠滋养细胞肿瘤的分期妊娠滋养细胞肿瘤的分期妊娠滋养细胞肿瘤的分期l1 1期期 病变局限于子宫病变局限于子宫l2 2期期 病变转移至盆腔、阴道病变转移至盆腔、阴道l3 3期期 病变转移至肺病变转移至肺l4 4期期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处病变转移至脑、肝、肠、肾等处治疗治疗l化疗化疗 为主为主l手术手术 为辅为辅l中医中药中医中药 减轻化疗反应及减少并发症减轻化疗反应及减少并发症化疗化疗常用药物常用药物l氨甲碟呤（氨甲碟呤（MTX）l5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-FU）l更生霉素（更生霉素（KSM）（）（放线菌素放线菌素D）l环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）l长春新
35、碱（长春新碱（VCR）l鬼臼乙叉甙（鬼臼乙叉甙（VP-16）l顺铂（顺铂（DDP）用药原则用药原则l及时、规范、足量及时、规范、足量l注意测体重的方法注意测体重的方法l注意化疗期间体重的变化注意化疗期间体重的变化l注意化疗药物的充分吸收注意化疗药物的充分吸收l 注意化疗方案的选择：注意化疗方案的选择：lI I期通常用单药治疗期通常用单药治疗lII-IIIII-III期宜用联合化疗期宜用联合化疗lIVIV期或耐药病例则用期或耐药病例则用EMA-COEMA-CO方案（方案（E E为为VP16VP16，M M为为MTXMTX，A A为为KSMKSM，C C为为CTXCTX，O O为为VCRVCR）停
36、药指征停药指征l 化疗需持续到症状消失，转移灶消失，化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCGHCG每每周测定一次，连续周测定一次，连续3 3次在正常范围后，再巩固次在正常范围后，再巩固2-32-3个疗程。个疗程。手术指征手术指征l40岁以上，尤其是绒癌患者，去除原发病灶，可缩短岁以上，尤其是绒癌患者，去除原发病灶，可缩短化疗疗程化疗疗程l对于耐药患者，或停药即复发者，若病灶局限于子宫，对于耐药患者，或停药即复发者，若病灶局限于子宫，去除耐药灶，复发机会少（耐药灶也指肺、肝等转移去除耐药灶，复发机会少（耐药灶也指肺、肝等转移灶）灶）l子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、子宫穿孔、转移灶
37、破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均须手术治疗破裂等，均须手术治疗手术时机手术时机l急症随时做急症随时做l由于其侵血管性特点，应先化疗由于其侵血管性特点，应先化疗1-2个疗个疗程，待程，待HCG接近正常，方宜手术接近正常，方宜手术l手术宜在疗程中间做，手术当日停药，手术宜在疗程中间做，手术当日停药，术后次日继续化疗术后次日继续化疗中西医结合思路中西医结合思路l以西医治疗为主，中医辅助治疗以西医治疗为主，中医辅助治疗 l中医优势中医优势 化疗过程中的扶正化疗过程中的扶正 中医辨证论治中医辨证论治 l化疗后白细胞数下降（脾肾两虚，气血两亏）化疗后白细胞数下降（脾肾两虚，气血两亏）证证候候特特点
38、点：化化疗疗后后，头头晕晕耳耳鸣鸣，神神疲疲乏乏力力，纳纳食食不不香香，嗜嗜睡睡，两两便便正正常常。舌舌质质淡淡，苔苔白白厚厚稍稍腻腻，脉细弱。脉细弱。治法：治法：益气养血，健脾补肾。益气养血，健脾补肾。方药：方药：升血调元汤加减。升血调元汤加减。黄芪黄芪1515g g，首乌首乌2020g g，麦芽麦芽1515g g，党参党参1515g g，女贞女贞子子1515g g，佛手佛手1212g g，鸡血藤鸡血藤2020g g，骨碎补骨碎补1515g g，甘草甘草5 5g g。中医辨证论治中医辨证论治 l化疗后消化道反应（肝胃不和，气阴两伤）化疗后消化道反应（肝胃不和，气阴两伤）证证候候特特点点：化化
39、疗疗后后，恶恶心心呕呕吐吐，纳纳食食不不香香，腹腹胀胀腹腹泻泻，小小便便正正常常，舌舌质质红红，苔苔白白腻腻，脉脉弦弦滑。滑。治法：治法：养阴益气，和胃降逆止呕。养阴益气，和胃降逆止呕。方药：方药：竹茹半夏汤加减。竹茹半夏汤加减。姜姜竹竹茹茹12g，法法夏夏12g，茯茯苓苓15g，枳枳壳壳15g，陈陈皮皮6g，白白芍芍15g，生生甘甘草草5g，生生姜姜9g，沙沙参参15g，麦冬麦冬15g。诊断小结诊断小结葡萄胎葡萄胎闭经闭经妊娠反应妊娠反应阴道流血阴道流血子宫异常子宫异常增大变软增大变软卵巢黄素卵巢黄素化囊肿化囊肿HCG浓度大大浓度大大高于正常妊娠高于正常妊娠相应月份值；相应月份值；B超无孕囊
40、可见超无孕囊可见为雪花状为雪花状侵蚀性侵蚀性葡萄胎葡萄胎葡萄胎排葡萄胎排出后阴道出后阴道持续不规则持续不规则流血流血葡萄胎清除后葡萄胎清除后8周周以上以上-HCG仍持仍持续高水平；续高水平；B超宫超宫壁显示蜂窝状病灶壁显示蜂窝状病灶宫旁转移性肿块宫旁转移性肿块阴道紫蓝色结节阴道紫蓝色结节绒癌绒癌葡萄胎清除葡萄胎清除1年以上；年以上；继发于妊娠；阴道继发于妊娠；阴道流血；腹痛流血；腹痛妊娠清除后妊娠清除后-HCG仍持续上升；仍持续上升；彩超显示低阻抗血彩超显示低阻抗血流丰富信号流丰富信号盆腔肿块盆腔肿块鉴别诊断小结鉴别诊断小结葡萄胎葡萄胎侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌先行妊娠先行妊娠无
41、葡萄胎各种妊娠潜伏期潜伏期无多在6个月以内 常超过6个月绒毛绒毛有有无滋养细胞增生滋养细胞增生 轻重轻重，成团重，成团浸润深度浸润深度蜕膜层肌层肌层组织坏死组织坏死无有有转移转移无有有肝、脑转移肝、脑转移无少较易生物学行为生物学行为良性良性低度恶性高度恶性诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点l、凡流产、异位妊娠、足月产后的滋、凡流产、异位妊娠、足月产后的滋养细胞肿瘤，均诊为绒毛膜癌养细胞肿瘤，均诊为绒毛膜癌l、葡萄胎恶变可以是侵葡，也可以是、葡萄胎恶变可以是侵葡，也可以是绒癌，鉴别如下：绒癌，鉴别如下：诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点l(1)有病理的情况下，侵入肌层或宫外转有病理的
42、情况下，侵入肌层或宫外转移的组织切片中，见到绒毛或绒毛影者移的组织切片中，见到绒毛或绒毛影者诊为侵蚀性葡萄胎，无绒毛者诊为绒毛诊为侵蚀性葡萄胎，无绒毛者诊为绒毛膜癌膜癌诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点l(2)无病理的情况下，葡萄胎清除后无病理的情况下，葡萄胎清除后8周，周，HCG持续异常，伴不规则出血，无论有持续异常，伴不规则出血，无论有无肺部转移，诊为侵葡；葡萄胎无肺部转移，诊为侵葡；葡萄胎1年以上年以上（有的可潜伏年之久）出现转移灶，（有的可潜伏年之久）出现转移灶，诊为绒癌。诊为绒癌。诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点l、葡萄胎者可出现剧烈妊娠反应；其、葡萄胎者可出现剧烈妊娠
43、反应；其阴道流血多发生在妊娠月左右，可有阴道流血多发生在妊娠月左右，可有大出血，有时流出大出血，有时流出“葡萄葡萄”。所以临床。所以临床上一要注意不要盲目保胎，二要注意排上一要注意不要盲目保胎，二要注意排出物情况。出物情况。诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点l、葡萄胎、足月产、各种流产后的不、葡萄胎、足月产、各种流产后的不规则流血都不容小视，一定要查明原因，规则流血都不容小视，一定要查明原因，追踪追踪HCG情况。情况。诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点l6、卵巢黄素化囊肿不同于黄体囊肿：前、卵巢黄素化囊肿不同于黄体囊肿：前者由过度的者由过度的HCG刺激萎缩的卵泡内颗粒刺激萎缩的卵泡
44、内颗粒细胞和卵泡膜细胞黄素化而形成，多为细胞和卵泡膜细胞黄素化而形成，多为双侧，直径可达双侧，直径可达10-20cm.后者由黄体血后者由黄体血肿被吸收后形成，直径不超过肿被吸收后形成，直径不超过5cm,可使可使月经失调。月经失调。妊娠滋养细胞疾病的特点小结妊娠滋养细胞疾病的特点小结l1、对化疗极敏感即使病人已有广泛转移，化、对化疗极敏感即使病人已有广泛转移，化疗后大部分病人仍能取得根治效果。疗后大部分病人仍能取得根治效果。l2、可积极预防由于这部分肿瘤绝大部分继发、可积极预防由于这部分肿瘤绝大部分继发于妊娠，做好避孕，可降低其发生率。更由于半数于妊娠，做好避孕，可降低其发生率。更由于半数以上滋
45、养细胞肿瘤继发于葡萄胎，积极处理葡萄胎，以上滋养细胞肿瘤继发于葡萄胎，积极处理葡萄胎，严密观察，加强随诊，可以防止或早期发现恶变，严密观察，加强随诊，可以防止或早期发现恶变，从而减少滋养细胞恶性肿瘤的发生，降低其死亡率。从而减少滋养细胞恶性肿瘤的发生，降低其死亡率。妊娠滋养细胞疾病的特点小结妊娠滋养细胞疾病的特点小结l3、便于病因学研究由于绝大部分继、便于病因学研究由于绝大部分继发于妊娠之后，发病时间可以追溯，且发于妊娠之后，发病时间可以追溯，且病程短、极易观察病情变化的全过程，病程短、极易观察病情变化的全过程，有利于流行病学及病因学研究。有利于流行病学及病因学研究。治疗小结治疗小结葡萄胎葡萄
46、胎首选手术一旦疑诊即行清宫首选手术一旦疑诊即行清宫侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒癌绒癌首选化疗单药；联合首选化疗单药；联合术后结合中医治疗加强子宫收缩，术后结合中医治疗加强子宫收缩，预防并发症预防并发症生化汤加穿心莲、花粉、蜈蚣生化汤加穿心莲、花粉、蜈蚣手术为辅控制出血；手术为辅控制出血；切除残存或耐药病灶切除残存或耐药病灶中药治疗化疗后的扶正治疗中药治疗化疗后的扶正治疗复习思考题复习思考题l葡萄胎有哪些临床表现葡萄胎有哪些临床表现l为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断为确诊葡萄胎应进行哪些辅助诊断l确诊为葡萄胎应如何处理确诊为葡萄胎应如何处理l侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别侵蚀性葡萄与绒癌的病理鉴别l绒癌
47、的处理原则绒癌的处理原则病案思考（1）l一女，一女，28岁，平素月经规律。以岁，平素月经规律。以“停经停经2个月，阴道少量流个月，阴道少量流血血10天天”来诊，无腹痛，无腰酸，无组织物排出史。即查来诊，无腹痛，无腰酸，无组织物排出史。即查尿妊娠酶阳性。尿妊娠酶阳性。B超示：子宫增大尺寸如超示：子宫增大尺寸如3个月，宫内未见个月，宫内未见妊娠囊，宫腔内充满粗点状。妊娠囊，宫腔内充满粗点状。l问：问：l1、诊断、诊断l2、协诊的相关检查协诊的相关检查l3、处理措施、处理措施l4、注意事项、注意事项l5、追踪计划、追踪计划病案思考（2）l一妇，一妇，35岁，孕岁，孕3产产1人流人流1葡萄胎葡萄胎1。
48、以。以“葡萄胎清葡萄胎清宫术后宫术后9周，伴阴道不规则流血周，伴阴道不规则流血”入院。清宫前入院。清宫前HCG12000miu/ml,有右卵巢黄素化囊肿有右卵巢黄素化囊肿5x6x5cm。清宫术后复查逐渐下降，但至术后清宫术后复查逐渐下降，但至术后9周阴道流血一周阴道流血一直未净，直未净，HCG1500miu/ml，B超提示子宫稍大，子超提示子宫稍大，子宫肌层反射正常，宫腔内见混合回声，宫肌层反射正常，宫腔内见混合回声，右卵巢囊右卵巢囊肿肿4x3x4cml提问：诊断及处理。提问：诊断及处理。病案思考（3）l一一妇，妇，40岁，已婚育，平素月经规律。岁，已婚育，平素月经规律。l2002.4.12因
49、因“停经停经40天，阴道少许流血天，阴道少许流血6天天”在外院拟在外院拟“先兆先兆流产流产”而行清宫术。而行清宫术。l清宫术后清宫术后57月月经正常来潮。月月经正常来潮。l2002.9.13因因“停经停经45天，阴道少许流血天，阴道少许流血7天天”收入我科。入院收入我科。入院时查时查HCG11000miu/ml,B超示子宫大小形态正常，内膜厚超示子宫大小形态正常，内膜厚0.6cm.子宫肌层及宫旁血流丰富，附件区未见包块。子宫肌层及宫旁血流丰富，附件区未见包块。2002.9.20拟拟“宫外孕？宫外孕？”在我院行清宫术加腹腔镜检，清宫术中刮出物在我院行清宫术加腹腔镜检，清宫术中刮出物未见绒毛，腹腔镜检盆腔未见异常。术后次日复查未见绒毛，腹腔镜检盆腔未见异常。术后次日复查HCG15000miu/ml。l提问：诊断及下一步处理。提问：诊断及下一步处理。