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1、LOGO第十二章 镇 痛 药镇痛药概况镇痛药概况 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药 其他镇痛药其他镇痛药4 4人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药是作用于中枢神经系统的阿片受体，对痛觉中枢产生选择性抑制作用，使疼痛减轻或消除的药物。镇痛药在治疗剂量下，它不影响意识和其他感觉(如触觉、听觉、视觉等)。镇痛药概况u该类药物大部分若连续、反复使用有麻醉作用和成瘾性，故又称为麻醉性镇痛药。u被联合国国际麻醉药品管理局列为管制药品。u其镇痛效果和作用机制既不同于解热镇痛药，也有别于麻醉药。镇痛药概况镇痛药的作用机制是与初级感觉神经元上的阿片受体结合，引起膜电位超极化，使神经递质释放减少，从而
2、阻断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应。镇痛药概况镇痛中枢镇痛中枢 1961年我国学者邹冈和张昌绍提出了吗啡镇痛的作用部位在第三脑室和大脑导水管周围中央灰质。阿片受体和阿片肽共同组成了机体的抗痛系统。阿片受体主要分布于下丘脑、中脑导水管周围灰质、蓝斑核和脊髓背角区，当阿片受体被体内阿片肽或者吗啡等镇痛药兴奋时，能阻滞痛觉信号的传递，从而产生中枢性镇痛作用。镇痛药概况镇痛药概况本草纲目中有关阿片治病的记载：罂粟壳止泻痢，固脱肛，治遗精、久咳、敛肺、涩肠，止心肠筋骨诸痛。镇痛药概况海洛因海洛因可待因可待因冰毒冰毒大麻大麻摇头丸摇头丸吗啡吗啡鸦片鸦片罂粟罂粟镇痛药概况镇痛药概况镇痛药概况 阿片生物碱
3、类镇痛药阿片生物碱类镇痛药 其他镇痛药其他镇痛药4 4人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药吗啡（Morphine）是存在于阿片中的一种生物碱。u1805年德国药师Sertrner首次从阿片中提取得到吗啡，并仿希腊睡梦之神Morpheus 而名之。u1927年Gulland等阐明吗啡的基本结构。u1952年Gates等全合成吗啡成功。u1968年进一步证实其绝对构型。u由于吗啡全合成成本太高，现一般仍从植物中提取获得。吗啡的来源阿片生物碱类镇痛药 阿片的原生植物是罂粟。将罂粟未成熟带籽果实中白色浆汁干燥后，形成棕黑色膏状物即得阿片（俗称烟土），我国历史上称其为鸦片。阿片中主要含吗啡、可待
4、因、蒂巴因和罂粟碱等20多种生物碱，其中吗啡含量最高，约占9%17%。阿片的生物活性大部分是由吗啡所致，阿片作为粉剂和酊剂(阿片酊、复方樟脑酊)已经被广泛使用了许多世纪。阿片简介阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药【药理作用】u中枢神经系统u平滑肌u心血管系统【临床用途】u镇痛u心源性哮喘u止泻l镇痛镇静镇痛镇静l呼吸抑制呼吸抑制l镇咳镇咳l催吐催吐l兴奋缩瞳核兴奋缩瞳核l便秘便秘l胆绞痛胆绞痛l尿潴留尿潴留l加重哮喘加重哮喘l对抗缩宫素对抗缩宫素,延长产程延长产程【不良反应】u一般不良反应u急性中毒:三联症/纳洛酮u耐受性成瘾性【药动学特点】u首关消除效应明显u可通过血胎盘屏障u肝代谢u肾排
5、泄,少量经乳汁和胆汁排出【禁忌】支气管哮喘、肺源性心脏病（简称肺心病）、颅脑损伤、严重肝功能障碍者、哺乳期妇女及新生儿禁用。禁用于分娩止痛。阿片生物碱类镇痛药可待因（codeine，甲基吗啡）【作用和用途】1镇痛：吗啡的1/121/10 用于中等程度疼痛 2镇咳：吗啡的1/4 用于剧烈干咳无明显镇静作用，欣快感及成瘾性也较吗啡轻 无明显便秘、尿潴留、体位性低血压等副作用 阿片生物碱类镇痛药 患者 张 女性 28岁 妊娠40周，阵发性腹部剧痛。Rp：吗啡注射液：10mg1支 Sig.10mg，皮下注射处方分析上述处方属不合理用药。原因如下：病人妊娠40周，属于临产期，应禁用吗啡。因为吗啡可通过胎
6、盘对胎儿产生影响，可能引起新生儿呼吸抑制，此外可对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。阿片生物碱类镇痛药盐酸纳洛酮（Naloxone Hydrochloride）其化学结构与吗啡相似，可全部阻断吗啡与阿片受体的结合。能迅速解除吗啡引起的呼吸抑制、血压下降等中毒反应对正常人无药理作用，对阿片类药物成瘾者有催瘾作用临床上除用于吗啡类药急性中毒解救外，也适用于脑卒中、乙醇中毒、新生儿窒息、脊髓和脑创伤等。镇痛药概况镇痛药概况 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药 其他镇痛药其他镇痛药4 4人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药盐酸哌替啶（Pethidine HydrochloridePethi
7、dine Hydrochloride）人工合成的阿片类镇痛药 哌替啶能激动或部分激动阿片受体，产生镇静、镇痛、欣快、抑制呼吸、扩张血管和免疫抑制作用，但其效价强度仅为吗啡的1/71/10。由于不良反应相对较轻，常替代吗啡应用于临床。1.镇痛作用 2.抑制呼吸作用 3.麻醉前给药和人工冬眠【作用与应用】【药物相互作用】哌替啶不宜与异丙嗪多次合用，因可致呼吸抑制、休克等不良反应；与单胺氧化酶抑制剂合用可引起兴奋、高热、出汗、神志不清；可加强香豆素类药物抗凝作用，合用时应酌情减量；与氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、肝素钠、磺胺嘧啶、呋塞米等药混合时，易产生浑浊或沉淀，不能混合使用。人工合成的阿片类镇痛药
8、患者，女，45岁，诊断为胆绞痛，处方如下，分析是否合理，为什么？Rp 盐酸哌替啶注射液 50mg 1 Sig 50mg i.m.硫酸阿托品注射液 0.5mg 1 Sig 0.5mg i.m.处方分析分析：合理。哌替啶有较强的镇痛作用，但同时兴奋平滑肌，可收缩胆道奥狄括约肌，使胆囊内压明显升高，从而减弱其镇痛效果；阿托品通过阻断M受体而松弛平滑肌，但对胆道平滑肌作用较弱，解痉效果较差。二药合用，可取长补短，产生协同作用。人工合成的阿片类镇痛药镇痛新喷他佐辛（PentazocinePentazocine）镇痛：吗啡的1/3；呼吸抑制：吗啡的1/2 剂量30mg时，呼吸抑制程度并不随剂量增加而加重
9、兴奋胃肠平滑肌：比吗啡弱 心血管系统：吗啡不同，大剂量可加快心率、升高血压。因能增加心脏负荷，故不适于心肌梗死时的疼痛因依赖性小，戒断症状轻，在药政管理上已列入非麻醉药品适用于各种慢性疼痛，对剧痛的止痛效果不及吗啡枸橼酸芬太尼（Fentanyl CitrateFentanyl Citrate）人工合成的阿片类镇痛药强效、短效镇痛药镇痛作用强度为吗啡的100倍作用快而短：肌内注射15min起效，维持12h 静脉注射1min起效，5min达高峰，维持10min可用于各种剧痛、麻醉辅助用药和静脉复合麻醉 与氟哌利多合用于神经安定镇痛术舒芬太尼（sufentanil）、阿芬太尼（alfentanil）
10、前者镇痛作用强于芬太尼，是吗啡的1000倍，后者弱于芬太尼两药起效快，作用时间短，尤以阿芬太尼突出，称为超短效镇痛药阿芬太尼的t1/2为12h，舒芬太尼的t1/2为23h对心血管系统影响小，常用于心血管手术麻醉 人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药盐酸美沙酮（Methadone HydrochloddeMethadone Hydrochlodde）镇痛：作用强度与吗啡相似，但持续时间较长镇静、抑制呼吸、缩瞳、引起便秘、升高胆内压：均较吗啡弱优点：口服与注射效果相似耐受性和依赖性发生较慢，戒断症状较轻且易于治疗适用于各种剧痛 还被广泛用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗 镇痛药概况镇痛药概况
11、 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药 其他镇痛药其他镇痛药4 4人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药其他合成镇痛药 口服、注射吸收均好，作用维持48h镇痛：作用强度与喷他佐辛相似 镇咳：作用强度为可待因的1/2治疗量不抑制呼吸、不影响心血管系统、不引起便秘适用于中、重度急慢性疼痛 曲马朵（tramadol）布桂嗪镇痛：作用强度为吗啡的1/3有轻度镇静、镇咳作用不抑制呼吸用于偏头痛、三叉神经痛、关节痛、痛经、外伤性疼痛及晚期癌症疼痛等（bucinnazine，强痛定）其他合成镇痛药（tetrahydropalmatine，延胡索乙素），延胡索乙素）罗通定（罗通定（rotundine，颅
12、通定），颅通定）【作用和用途】1镇痛：吗啡的1/121/10作用较哌替啶弱，但较解热镇痛药强机制与激动阿片受体及减少前列腺素合成无关对慢性持续性钝痛、内脏痛：效果较好，对创伤、手术后疼痛、晚期癌症疼痛：效果较差适用于胃肠、肝胆系统疾病引起的钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛，也可用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无不良影响2镇静催眠尤其适用于因疼痛而失眠的患者 久用无耐受性和依赖性是其优点 四氢帕马丁其他合成镇痛药 患者陈某，男性，23岁，因急性腹痛就诊。在门诊使用哌替啶注射剂100mg肌内注射。病情缓解，在患者强烈要求下，办理住院手续。入院诊断：急性腹痛（1.急性胰腺炎？2.急性胃穿孔？）。入院当夜值班护士发现病人死亡。尸解报告：尸解报告：急性胃穿孔。死亡原因：死亡原因：急性腹膜炎并感染性休克。问问 题：题：1.在门诊使用哌替啶是否正确，为什么？2.该病例暴露医务人员存在什么问题？课堂活动1.在明确诊断前不应盲目使用哌替啶止痛，导致掩盖症状，住院后没有引起足够重视。2.医务人员对诊断未明的急诊病人应高度重视，积极采取检查手段明确病因；诊断未明的急诊病人应加强观察和巡查，发现问题及时抢救，尽量减少病人出现意外死亡。