《2010急性上消化道出血诊治指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010急性上消化道出血诊治指南.ppt（55页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、急性上消化道出血诊治（2010专家共识）青岛市市立医院急诊科 张华定义定义vAUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。v急性非静脉曲张性上消化道出血，ANVUGIBv急性静脉曲张性上消化道出血，AVUGIB概述v急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)v急性静脉曲张性上消化道出血（acute variceal upper gastrointestinal bleeding，AVUGIB)v
2、急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，AUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。主要内容v复苏（Resuscitation)v风险评估（Risk assessment)v内镜前诊治（Pre-endoscopic care)v内镜（Endoscopy)v药物治疗（Pharmaco therapy)v二级预防（Secondary prophylaxis)诊断v出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，AUGIB诊断基本可成立。v内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。v下列可误诊：某些口、鼻、咽部或
3、呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。v部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。病因诊断v病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。v常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。v少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等。全身疾病：感染、凝血机制障碍、DIC等。病因诊断v重视病历与体征在病因诊断中作用病因诊断v内镜是病因诊断中的关键检查v应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。v内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、
4、Hb50g/L等，应先纠正。v仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。病因诊断v内镜阴性患者的病因检查v仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。v出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。v慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。v各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。定性诊断v对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。v对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。出血严重度与预后的判断v必要化验检查v常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC
5、、Hb、Hct等。v为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。出血严重度与预后的判断v失血量的判断v根据呕血或黑便量难以判断出血量。v根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。v根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。上消化道出血病情严重程度分级分级 年龄 伴发病 失血量（ml)血压 脉搏(bpm)Hb（g/l）症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊 出血严重度与预后的判断v休克指数（心率/收缩压）是判断出血严重度与预后的重要指标出血量休克
6、指数失血量500ml0.5失血量5001000ml1.0失血量500ml1.5出血严重度与预后的判断v活动性出血的判断v提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。v提示活动性出血v （1）根据症状和化验情况判断v （2）根据内镜检查溃疡基地情况判断出血严重度与预后的判断v根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。出血严重度与预后的判断v
7、根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5Forrest 分级出血严重度与预后的判断v预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。（2）Rockall评分系统分级出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量 评 分 0 1 2 3年龄
8、（岁）80休克无休克 心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血治疗v80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。v应根据病情行个体化分级救治。v推荐的诊治流程上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级 （Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分120bpm)(
9、三)止血措施v内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。v抑酸药物：v1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV+8mg/h持续72hv2.H2RA：可用于低危患者。v止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）v选择性血管造影及栓塞治疗v手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。喷洒止血注射止血治疗APC止血止血夹v活动性血管性出血尤其有效活动性血管性出血尤其有效原发病的治疗v抗幽门螺杆菌治疗；v长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。紧急治疗期紧急治疗期（648小时）病因诊断
10、期病因诊断期（48小时内）加强治疗期加强治疗期（37天）“降阶梯”思维的具体要求AA 降降降降 阶阶阶阶 梯梯梯梯 思思思思 维维维维BB C C DD急诊医学的内容、急诊医学的内容、方法区别于各传统方法区别于各传统专科，是一门完全专科，是一门完全意义上的新兴医学意义上的新兴医学专业专业哇，明白啦哇，明白啦!先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗先稳定生命体征后病因治疗 先稳定生命体征后病因治疗治病治病”意味首先要明确病因意味首先要明确病因 病情多变且复杂病情多变且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救救命命治病治病病情危急，重点在立即稳定生命体征判判 断断抢抢 救救再评估再评估 评估评估A 气道气道B 呼吸呼吸C 循环循环如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程度度根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措施施重复评估和更重复评估和更改救治效果救改救治效果救治中继续观察治中继续观察病情变化、病情变化、“降阶梯思维”在急性上消化道出血的应用