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1、中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine主编：杜惠兰主编：杜惠兰全国中医药行业高等教育全国中医药行业高等教育“十二五十二五”规划教材规划教材中西医结合妇产科学中西医结合妇产科学配套课件配套课件中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine广州中医药大学广州中医药大学 邓高丕邓高丕第十八章 妊娠滋养细胞疾病中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细
2、胞疾病vv妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组来源于胎盘绒毛膜滋养细胞的疾病，包括：）是一组来源于胎盘绒毛膜滋养细胞的疾病，包括：1.葡萄胎葡萄胎 2.侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 3.绒毛膜癌（简称绒癌）绒毛膜癌（简称绒癌）妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 4.胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic tumor，GTT）中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medic
3、ine妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 相关联系相关联系葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或异位妊娠中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十八章第一节第十八章第一节 葡萄胎中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicinevv葡萄胎葡萄胎葡萄胎葡萄胎：指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛：指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状，亦称水泡状转变成水泡，水
4、泡间相连成串，形如葡萄状，亦称水泡状胎块（胎块（hydatidiform mole）。）。分为分为：完全性葡萄胎完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）部分性葡萄胎部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）v本病在本病在：隋代巢元方诸病源候论中称为隋代巢元方诸病源候论中称为“鬼胎鬼胎”；胎产心法称之为胎产心法称之为“伪胎伪胎”第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine一、一、西医病因病理西医病因病理年龄相关年龄相关卵子或精子异常卵子或精子异常 胚胎早期胚
5、胎早期死亡、病毒死亡、病毒感染、卵巢感染、卵巢功能失调、功能失调、细胞遗传异细胞遗传异常常、免疫机免疫机制失调制失调第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine子宫膨大，宫腔内被子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充大小不等之水泡所充满，直径自数毫米至满，直径自数毫米至3cm,水泡壁薄透亮水泡壁薄透亮,内含黏性液体，绒毛内含黏性液体，绒毛干梗将无数水泡相连干梗将无数水泡相连成串，水泡间空隙充成串，水泡间空隙充满血液及凝血块满血液及凝血块除不等量的水泡外，除不等量的水泡外，可见正常的绒毛。常可见正常的绒毛。常并
6、见发育不良的胚胎并见发育不良的胚胎或胎儿组织。或胎儿组织。病理大体观病理大体观第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine组组织织学学特特点点滋养细胞呈不同程度增生滋养细胞呈不同程度增生绒毛间质水肿，体积增大绒毛间质水肿，体积增大间质内胎源性血管消失或仅间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管有极稀少的无功能血管组组织织学学特特点点第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine素体虚弱，气血不足，孕后胎失所载所养，冲任
7、、胞宫壅瘀素体虚弱，气血不足，孕后胎失所载所养，冲任、胞宫壅瘀素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁气滞，血与气结，冲任不畅，瘀血结聚素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁气滞，血与气结，冲任不畅，瘀血结聚气血虚弱气血虚弱气血虚弱气血虚弱气滞血瘀气滞血瘀寒湿瘀滞寒湿瘀滞二、中医病因病机二、中医病因病机痰湿瘀滞痰湿瘀滞孕妇久居湿地，或贪凉饮冷，寒湿客于冲任，气血滞胞宫孕妇久居湿地，或贪凉饮冷，寒湿客于冲任，气血滞胞宫 孕妇素体肥胖，或恣食厚味，或脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内停，冲任不畅孕妇素体肥胖，或恣食厚味，或脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内停，冲任不畅第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press
8、 of Traditional Chinese Medicine症症状状临床表现临床表现2.2.下腹下腹痛痛多不多不规则规则阴道流血阴道流血,量量时时多多时时少，少，时时断断时续时续，或，或反复大出反复大出血血。2/3的子的子宫宫大于相大于相应应正常妊娠月份正常妊娠月份,且且质质地极地极软软。1/3子子宫宫大小与停大小与停经经月份相符月份相符。1.1.阴道阴道流血流血3.3.子宫异常子宫异常增大变软增大变软子宫急速膨子宫急速膨大时可引起大时可引起下腹胀痛；下腹胀痛；葡萄胎间歇葡萄胎间歇性阴道出血性阴道出血前常伴下腹前常伴下腹隐痛隐痛。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China P
9、ress of Traditional Chinese Medicine症症状状5 5.甲状腺功甲状腺功能亢进现象能亢进现象较较正常妊娠正常妊娠早，持早，持续时间续时间长长,症状症状严严重。重。少数患者孕少数患者孕24周前出周前出现现妊高妊高征征象。征征象。1/4患者可患者可发发展展为为先兆子先兆子痫痫。多因反复出多因反复出血或突然大出血或突然大出血而致贫血血而致贫血;因阴道出血、因阴道出血、宫颈口开放、宫颈口开放、贫血等贫血等，细菌细菌从阴道上行侵从阴道上行侵袭造成内生殖袭造成内生殖器官感染器官感染或或全全身感染身感染。临床表现临床表现4 4.妊娠呕吐及妊娠呕吐及妊高征征象妊高征征象6 6.
10、贫血与贫血与感染感染约约10%葡萄葡萄胎患者可出胎患者可出现现轻轻度的甲亢度的甲亢现现象，但突眼者象，但突眼者少少见见，葡萄胎，葡萄胎清除后，症状清除后，症状可迅速消除可迅速消除。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine子宫大小与停经月份不相符，多数大于停经月份，质软,听不到胎心或胎动,也摸不到胎体。在双侧附件处，多数可摸到大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。部分性葡萄胎子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无妊高征征象。临床表现临床表现体征体征第十八章第一节中国中医
11、药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine本病以妊娠后腹部异常增大，阴道反复流血本病以妊娠后腹部异常增大，阴道反复流血或或夹夹有水泡状胎有水泡状胎块为块为主症。主要是由于血瘀胞主症。主要是由于血瘀胞宫宫所致所致,其瘀可因气滞、寒湿、痰其瘀可因气滞、寒湿、痰浊浊等致。而出血日等致。而出血日久又可致气血两虚。故久又可致气血两虚。故临临床要以阴道出血的量、床要以阴道出血的量、色、色、质质，结结合全身症状
12、和舌脉作合全身症状和舌脉作为为辨辨证证依据依据。辨证要点辨证要点：第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicinev（1）先先兆兆流流产产 先先兆兆流流产产与与葡葡萄萄胎胎均均有有停停经经后后阴阴道道出出血血。前前者者子子宫宫大大小小与与孕孕月月相相符符，hCG值值在在正正常常妊妊娠娠范范围围内内或或偏偏低低，早早期妊娠期妊娠B超检查可见胎囊、胎心。超检查可见胎囊、胎心。v（2）双双胎胎妊妊娠娠 双双胎胎妊妊娠娠子子宫宫大大于于停停经经月月份份，早早孕孕反反应应较较重重，且且hCG值值亦亦可可偏偏高高，常常易易
13、误误诊诊为为葡葡萄萄胎胎。但但双双胎胎妊妊娠娠一一般般无无阴道流血，阴道流血，B超检查可见超检查可见2个胎囊及胎儿。个胎囊及胎儿。v（3）羊羊水水过过多多 亦亦可可出出现现子子宫宫大大于于停停经经月月份份，但但无无阴阴道道流流血血，且且hCG水平正常。水平正常。B超检查可以确诊。超检查可以确诊。鉴别诊断鉴别诊断第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine治疗治疗一般治疗一般治疗西医治疗西医治疗中医治疗中医治疗第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional
14、Chinese Medicine 治疗思路治疗思路v包括葡萄胎组织的清除、并发症的处理、恶性包括葡萄胎组织的清除、并发症的处理、恶性变的预防及术后调理、随访等。变的预防及术后调理、随访等。v葡萄胎一经明确诊断，应及时清除宫腔内容物。葡萄胎一经明确诊断，应及时清除宫腔内容物。v若有严重并发症时，如重度贫血、甲亢、高血若有严重并发症时，如重度贫血、甲亢、高血压综合征、心力衰竭等，则应先处理并发症，压综合征、心力衰竭等，则应先处理并发症，待情况好转后再处理葡萄胎。待情况好转后再处理葡萄胎。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chines
15、e Medicine 一般治疗一般治疗v注意阴道流血情况，定时测量血压，纠正电解质注意阴道流血情况，定时测量血压，纠正电解质紊乱，预防感染。贫血严重者，可多次少量输血。紊乱，预防感染。贫血严重者，可多次少量输血。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine1 1清宫清宫：一般采用吸刮术，术前应做好输液、备血准：一般采用吸刮术，术前应做好输液、备血准备。子宫大于妊娠备。子宫大于妊娠1212周者，一般应在周者，一般应在1 1周后再刮宫周后再刮宫1 1次。次。所有清除物均需送病理检查所有清除物均需送病理检查。2
16、2子宫切除术子宫切除术：4040岁以上、有高危因素、无生育要求岁以上、有高危因素、无生育要求者可行全子宫切除术者可行全子宫切除术,保留双侧卵巢保留双侧卵巢,术后需定期随访。术后需定期随访。若子宫超过孕若子宫超过孕1414周大小应考虑先吸出葡萄胎组织再切除周大小应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。子宫。3 3卵巢黄素化囊肿的处理：卵巢黄素化囊肿的处理：多在葡萄胎排出后多在葡萄胎排出后2 23 3个月内自然萎缩消失个月内自然萎缩消失,故一般不必处理。即使发生扭转故一般不必处理。即使发生扭转,亦可在腹腔镜直视下由腹壁穿刺抽取囊液，若因扭转时亦可在腹腔镜直视下由腹壁穿刺抽取囊液，若因扭转时间较久，确实血
17、运无法恢复，需行患侧附件切除术间较久，确实血运无法恢复，需行患侧附件切除术。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine4 4合并妊娠期高血压疾病的处理：既既不不能能急急于于清清宫宫，又又不不能能等等症症状状好好转转再再处处理理，需需具具体体对对待待。如如症症状状严严重重时时，需需先先按按妊妊娠娠高高血血压压综综合合征征处处理理，并并积积极极做做好好手手术术准准备备，待待病病人人症症状稍有好转时，再行清宫手术。状稍有好转时，再行清宫手术。5 5预防性化疗：对有高危因素和随访有困难的患者，或病对有高危因素和随
18、访有困难的患者，或病理报告为滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者，宜在葡萄理报告为滋养细胞高度增生或伴有不典型增生者，宜在葡萄胎排空后行预防性化疗。胎排空后行预防性化疗。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine 中医治疗以中医治疗以下胎祛瘀益母下胎祛瘀益母为原则，佐以调补气血。为原则，佐以调补气血。辨证论治辨证论治1 1气血虚弱证气血虚弱证证候证候 孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹大异常，孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹大异常，时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花
19、，心悸失眠，面色苍白，舌淡，脉细弱。面色苍白，舌淡，脉细弱。治法治法 益气养血，活血下胎。益气养血，活血下胎。方药方药 救母丹（傅青主女科）加枳壳、牛膝。救母丹（傅青主女科）加枳壳、牛膝。人参人参 当归当归 川芎川芎 益母草益母草 赤石脂赤石脂 荆芥（炒黑）荆芥（炒黑）第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine2 2气滞血瘀证气滞血瘀证证候证候 孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫黯有块，孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫黯有块，腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，胸胁胀满，烦躁腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，
20、胸胁胀满，烦躁 易怒，舌紫黯或有瘀点，脉涩或沉弦。易怒，舌紫黯或有瘀点，脉涩或沉弦。治法治法 理气活血，祛瘀下胎。理气活血，祛瘀下胎。方药方药 荡鬼汤（傅青主女科）荡鬼汤（傅青主女科）人参人参 当归当归 大黄大黄 川牛膝川牛膝 雷丸雷丸 红花红花 丹皮丹皮 枳壳枳壳 厚朴厚朴 桃仁桃仁 第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine 3 3寒湿瘀滞证寒湿瘀滞证证候证候 孕后阴道不规则流血，量少，色紫黯有块，腹大孕后阴道不规则流血，量少，色紫黯有块，腹大 异常，小腹冷痛，形寒肢冷，苔白腻，脉沉紧。异常，小腹冷痛
21、，形寒肢冷，苔白腻，脉沉紧。治法治法 散寒除湿，逐水化瘀下胎。散寒除湿，逐水化瘀下胎。方药方药 芫花散（妇科玉尺）芫花散（妇科玉尺）芫花芫花 吴茱萸吴茱萸 秦艽秦艽 白僵蚕白僵蚕 柴胡柴胡 川乌川乌 巴戟巴戟第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine4 4痰湿瘀滞证痰湿瘀滞证证候证候 孕后阴道不规则流血，量少色黯，腹大异常，孕后阴道不规则流血，量少色黯，腹大异常，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，舌淡，苔腻，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多，舌淡，苔腻，脉滑。脉滑。治法治法 化痰除湿，行气化瘀下胎。化痰除湿，行气
22、化瘀下胎。方药方药 平胃散（平胃散（太平惠民和剂局方太平惠民和剂局方）加芒硝、枳壳）加芒硝、枳壳 苍术苍术 厚朴厚朴 陈皮陈皮 甘草甘草 中成药中成药1 1益母草流浸膏益母草流浸膏 10ml10ml次，次，3 3次日，用于血瘀胞宫次日，用于血瘀胞宫或清宫术后。或清宫术后。2 2慈航丸慈航丸 9g9g次，次，2 2次日。次日。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine正常情况下，葡萄胎排空后，血清正常情况下，葡萄胎排空后，血清hCGhCG稳定下降，首次降至稳定下降，首次降至正常的时间大约为正常的时间大约为9
23、 9周，最长不超过周，最长不超过1414周。葡萄胎完全排空周。葡萄胎完全排空后后3 3个月，个月，hCGhCG持续阳性者称为持续性葡萄胎或持续性滋养细持续阳性者称为持续性葡萄胎或持续性滋养细胞疾病。胞疾病。完全性葡萄胎具有局部侵犯和远处转移完全性葡萄胎具有局部侵犯和远处转移的潜在危险。的潜在危险。定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。定期随访可早期发现持续性或转移性滋养细胞疾病。第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese MedicinehCGhCG定量测定，于葡萄胎清除后每周一次直至正常。随后定量测定，于葡萄胎清
24、除后每周一次直至正常。随后3 3个月内仍每周复查一次，以后个月内仍每周复查一次，以后3 3个月每个月每2 2周一次，然后每月一周一次，然后每月一次，持续半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访次，持续半年。如第二年未怀孕，可每半年一次，共随访2 2年。年。国外推荐的方法：在葡萄胎排空后每周一次直至国外推荐的方法：在葡萄胎排空后每周一次直至hCGhCG正常后正常后3 3周，以后每月一次直至周，以后每月一次直至hCGhCG正常后正常后6 6个月。个月。应注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及应注意月经是否规则，有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并作妇科检查，一定间隔时间作盆
25、腔其他转移灶症状，并作妇科检查，一定间隔时间作盆腔B B超超检查，必要时检查，必要时X X线胸片也应重复进行。线胸片也应重复进行。随访内容随访内容第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine葡萄胎随访期间必须严格避孕葡萄胎随访期间必须严格避孕1 1年，首选避孕套，一般不年，首选避孕套，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。目前认为口服避孕药可作为葡萄胎随访期间的避孕方法。目前认为口服避孕药可作为葡萄胎随访期间的避孕方法。随访期间避孕随访期间避孕第十八章第一节中国中医药出版社中国中医药出版社China Press of Traditional Chinese Medicine