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1、濮阳市人民医院血液科濮阳市人民医院血液科张振江张振江李志春李志春以踝关节疼痛为首刊登现旳淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症一例报告第1页基本资料基本资料姓名：田某某姓名：田某某性别：男性性别：男性 年龄：年龄：7272岁岁 职业：退休干部职业：退休干部 婚姻：已婚；婚姻：已婚；3 3子子1 1女女第2页左踝部疼痛半年，加重左踝部疼痛半年，加重1月月主诉主诉第3页 患患者者半半年年前前浮浮现现左左侧侧踝踝部部疼疼痛痛，活活动动受受限限，无无腰腰痛痛，无无发发热热，无无雷雷诺诺现现象象，曾曾予予以以中中药药洗洗敷敷患患处处，无无明明显显减减轻轻；病病情情逐逐渐渐加加重重，来来我我院院门门诊诊查查M
2、RIMRI：左左踝踝关关节节骨骨质质信信号号异异常常，周周边边肌肌肉肉组组织织肿肿胀胀并并关关节节腔腔少少量量积积液液。4 4月月3 3日日门门诊诊以以“多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤？”收住院。两便正常，精神饮食欠佳，体重无明显增减。收住院。两便正常，精神饮食欠佳，体重无明显增减。现病史现病史第4页2023年前因“颈部淋巴结肿痛”曾做颈部淋巴结切除术，术后病理提示“淋巴结炎”。余无异常。既往史既往史第5页个人史个人史烟（烟（-）酒（酒（-）过敏史：对过敏史：对“磺胺类磺胺类”药物过敏（皮肤溃烂）药物过敏（皮肤溃烂）第6页 轻度贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，心肺无轻度贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大，心
3、肺无异常，肝脾肋下未触及。异常，肝脾肋下未触及。左侧踝关节处轻度肿胀，内踝轻度叩压痛，行左侧踝关节处轻度肿胀，内踝轻度叩压痛，行走时疼痛难忍，不敢下地行走。走时疼痛难忍，不敢下地行走。查体查体第7页 1.1.多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤？2.2.骨转移瘤？骨转移瘤？初步诊断初步诊断第8页辅助检查辅助检查 血血常常规规：WBC WBC 5.7105.7109 9/L/L，Hb Hb 94.0g/L94.0g/L，PLT PLT 24810248109 9/L/L。尿尿常常规规无无明明 显异常。显异常。生化：生化：TP 86g/LTP 86g/L，ALB 33g/LALB 33g/L，GLO 53g
4、/LGLO 53g/L。PPDPPD实验：实验：阴性，结核抗体：阴性。阴性，结核抗体：阴性。自身抗体：自身抗体：阴性。阴性。肿瘤标记物：肿瘤标记物：均在正常范畴。均在正常范畴。第9页辅助检查辅助检查X线检查线检查：头颅、胸椎、腰椎、骨盆骨质无明显变化。腹部腹部CT：肝脾无异常；腹膜后淋巴结无肿大。胸部胸部CT：双肺无异常；纵膈淋巴结无肿大。MRI：左踝关节骨质信号异常左踝关节骨质信号异常左踝关节骨质信号异常左踝关节骨质信号异常，周边肌肉组织肿胀并关节，周边肌肉组织肿胀并关节腔少量积液。腔少量积液。第10页正常正常T1加权（患者与正常对照）加权（患者与正常对照）患者患者第11页质子加权和脂肪克制
5、（患者与正常对照）质子加权和脂肪克制（患者与正常对照）正常正常患者患者第12页免免疫疫球球蛋蛋白白：IgM IgM 46.40g/L46.40g/L，IgA 0.43g/L，IgG 9.76g/L；KAP 6.99g/LKAP 6.99g/L，LAM 1.93g/L。22微球蛋白：微球蛋白：5280 ng/ml5280 ng/ml。血血清清免免疫疫固固定定电电泳泳：ELP上有一条M蛋白带，与抗IgM和抗K形成特异性反映沉淀带；尿本周蛋白：尿本周蛋白：弱阳性。辅助检查辅助检查第13页免疫固定电泳扫描图片第14页 4 4月月5 5日予以日予以左侧内踝疼痛部位骨髓穿刺左侧内踝疼痛部位骨髓穿刺骨骨髓髓
6、象象提提示示：增增生生活活跃跃，淋淋巴巴细细胞胞比比例例明明显显增增高高，占占90%90%，以以成成熟熟小小淋淋巴巴细细胞胞为为主主，不不典典型型浆浆样样淋淋巴巴细细胞胞约约占占5%5%左左右右，此此类类细细胞胞胞胞浆浆丰丰富富，淡淡灰灰蓝蓝色色，无无颗颗粒粒，易易见见伪伪足足、空空泡泡，部部分分似似泡泡沫沫状状，核核染染色色质质致致密密、浓染，偏于一侧，可见双核；粒红两系增生受抑；全片未见巨核细胞。浓染，偏于一侧，可见双核；粒红两系增生受抑；全片未见巨核细胞。外周血片：淋巴细胞占外周血片：淋巴细胞占56%56%，偶见，偶见不典型浆样淋巴细胞不典型浆样淋巴细胞。辅助检查辅助检查第15页骨髓骨髓
7、血片血片血片血片骨髓骨髓第16页4月月6日髂后骨髓穿刺及活检日髂后骨髓穿刺及活检骨骨髓髓涂涂片片：增生活跃，粒系占65%，红系占16%，淋巴细胞占17.5%，其中浆浆细细胞胞样样淋淋巴细胞约占巴细胞约占3%左右左右。辅助检查辅助检查第17页髂后髂后辅助检查辅助检查第18页免疫表型：免疫表型：可见约1.8%旳CD19+CD10+幼稚B淋巴细胞染色体核型：46，XY,inv（9）（p11q13）c20辅助检查辅助检查第19页辅助检查辅助检查骨骨髓髓活活检检：骨骨髓髓有有核核细细胞胞增增生生极极度度活活跃跃（95%）；粒粒系系以以偏偏成成熟熟细细胞胞为为主主，未未见见原原始始细细胞胞；红红系系以以中
8、中晚晚幼幼为为主主，未未见见原原始始细细胞胞；巨巨核核细细胞胞数数量量在在正正常常范范畴畴，以以分分叶叶核核为为主主；小小淋淋巴巴细细胞胞单单一一、弥弥漫漫性性增增生生；骨骨髓髓间间质质见见灶灶性性纤纤维维化化。免免疫疫组组化化：CD5散散在在少少（+），CD38散散在在少少（+），CD23偶偶见见（+），CD43部部分分区区域域多多（+），CyclinD1（-），CD25（-），），ZAP-70少部分（少部分（+），），CD20广（广（+）。第20页活检扫描图片第21页 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症诊断诊断第22页4 4月月1212日日：CHOPCHOP
9、（CTX CTX 800mg 800mg d1d1，VDS VDS 3mg 3mg d1d1，THP 50mg d1THP 50mg d1，Dex 15mg d1-5Dex 15mg d1-5）方案化疗；）方案化疗；5 5月月3 3日日骨髓象：骨髓象：浆样淋巴细胞占浆样淋巴细胞占8%。治疗治疗第23页第24页5月4日FC（Flu50mgd1-3，CTX0.4d1-3）方案化疗。方案化疗。5月月24日再次来院复查，踝部疼痛明显减轻，可自行行走。日再次来院复查，踝部疼痛明显减轻，可自行行走。复查骨髓象（髂后）：复查骨髓象（髂后）：浆样淋巴细胞占浆样淋巴细胞占30%，并且形态较前，并且形态较前更典型
10、。更典型。治疗治疗第25页第26页5月25日2-MG：4463ng/ml。IgM 35.00g/LIgM 35.00g/L，IgA 0.51g/LIgA 0.51g/L，IgG 8.73g/LIgG 8.73g/L；KAP 5.62g/LKAP 5.62g/L，LAM 1.69g/LLAM 1.69g/L。血血清清免免疫疫固固定定电电泳泳：ELPELP上上有有一一条条M M蛋蛋白白带带，与与抗抗IgMIgM和和抗抗K K形形成成特特异异性反映沉淀带；性反映沉淀带；尿本周蛋白：尿本周蛋白：阴性。阴性。治疗治疗第27页第28页5月月25日再次予以日再次予以FC（Flu50mgd1-3，CTX0.4
11、d1-3）方案化疗。）方案化疗。目前患者病情稳定，回家休息。目前患者病情稳定，回家休息。治疗治疗第29页淋淋巴巴浆浆细细胞胞性性淋淋巴巴瘤瘤（LPL）为为一一种种少少见见旳旳惰惰性性B细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤，重重要要由由淋淋巴巴细细胞胞构构成成，同同步步具具有有浆浆细细胞胞样样淋淋巴巴细细胞胞或或典典型型旳旳浆浆细细胞胞。华华氏氏巨巨球球蛋蛋白白血血症症（WM）是是LPL旳旳一一种种亚亚型型，WM第第3次次国国际际研研讨讨会会提提出出旳旳诊诊断断原原则则是是：累累及及骨髓并伴有任意浓度旳骨髓并伴有任意浓度旳IgM单克隆免疫球蛋白血症旳单克隆免疫球蛋白血症旳LPL。讨论讨论一、定义一、定义第30页
12、多见于老年人，病程进展缓慢，常有贫血、淋巴结肿大及肝脾肿大，很少有溶骨性变化，这是与IgM型多发性骨髓瘤重要鉴别点之一。大概1520%旳病例发生结外浸润，如肺、胃肠道、眼眶、唾液腺、中枢神经系统和皮肤等。该患者以踝关节疼痛为首刊登现就诊，有局部骨质信号异常，但无溶骨性变化。讨论讨论二、临床体现二、临床体现第31页血血象象常常呈呈贫贫血血，外外周周血血涂涂片片可可浮浮现现少少量量浆浆细细胞胞样淋巴细胞；红细胞常呈缗钱状排列。样淋巴细胞；红细胞常呈缗钱状排列。骨骨髓髓象象显显示示浆浆细细胞胞样样淋淋巴巴细细胞胞弥弥漫漫性性增增生生，常常伴有淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞增多。伴有淋巴细胞、浆细胞、
13、组织嗜碱细胞增多。血清免疫固定电泳血清免疫固定电泳可见单克隆可见单克隆IgM增高增高。讨论讨论三、实验室检查三、实验室检查第32页免免疫疫表表型型：淋淋巴巴浆浆细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤源源于于受受抗抗原原刺刺激激后后向向浆浆细细胞胞分分化化旳旳外外周周B淋淋巴巴细细胞胞。肿肿瘤瘤细细胞胞体体现现B细细胞胞有有关关抗抗原原（CD19,CD20,CD22,CD79），此此外外，CD5、CD10和和CD23均均(-)，FMC7(+)，BCL-2(+)，BCL-6(-)，PAX-5(+)，CD138(+)，CD38(+)。讨论讨论三、实验室检查三、实验室检查第33页细胞遗传学：细胞遗传学：大概大概50%不
14、伴单克隆不伴单克隆IgM血症旳血症旳LPL病例中病例中可检测到可检测到t(9;14),(p13;q32)。伴单克隆伴单克隆IgM血症旳血症旳LPL常见常见6q21-q23缺失。缺失。讨论讨论三、实验室检查三、实验室检查第34页LPL旳旳诊诊断断应应结结合合临临床床体体现现和和病病理理学学所所见见，并并且且应应排除其他淋巴瘤旳浆细胞样排除其他淋巴瘤旳浆细胞样/浆细胞旳变异型。浆细胞旳变异型。血血清清中中存存在在单单克克隆隆IgM10g/L;骨骨髓髓内内浆浆细细胞胞样样淋淋巴细胞浸润巴细胞浸润(应活检应活检,骨穿可阴性骨穿可阴性)即可诊断即可诊断WM。讨论讨论四、诊断四、诊断第35页本本病病重重要
15、要与与IgM型型浆浆细细胞胞性性骨骨髓髓瘤瘤相相鉴鉴别别，IgM型型多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤患患者者骨骨髓髓内内可可见见大大量量具具有有明明显显核核仁仁旳旳不典型浆细胞，且溶骨性损害、肾功能损伤常见。不典型浆细胞，且溶骨性损害、肾功能损伤常见。还还需需与与慢慢性性淋淋巴巴细细胞胞白白血血病病/小小淋淋巴巴细细胞胞淋淋巴巴瘤瘤、套细胞淋巴瘤、边沿区淋巴瘤等鉴别。套细胞淋巴瘤、边沿区淋巴瘤等鉴别。讨论讨论五、鉴别诊断五、鉴别诊断第36页化疗是治疗本病旳重要手段。化疗是治疗本病旳重要手段。一一线线治治疗疗药药物物涉涉及及烷烷化化剂剂（如如苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥）、核核苷苷类类似似物（氟达拉滨）、抗物（
16、氟达拉滨）、抗CD20单抗（利妥昔单抗）。单抗（利妥昔单抗）。难难治治复复发发患患者者，可可以以应应用用新新药药，如如蛋蛋白白酶酶体体克克制制剂剂（硼硼替替佐佐米米，万万珂珂）、抗抗CD52单单抗抗、免免疫疫调调节节剂剂（沙沙利利度度胺胺或或雷利度胺）、干扰素、血浆置换等。雷利度胺）、干扰素、血浆置换等。讨论讨论六、治疗六、治疗第37页常用治疗方案：常用治疗方案：苯苯丁丁酸酸氮氮芥芥6-8mg/m2d1-10+Pred40mg/m2d1-10，休休息息2-3周反复应用；有效率为周反复应用；有效率为70%左右。左右。FC（Flu25mg/m2d1-3+CTX800mgd1）方方案案，四四周周为为
17、1疗程；有效率疗程；有效率90%左右。左右。该患者予以该患者予以CHOP方案化疗方案化疗1疗程及疗程及FC方案化疗方案化疗2疗程。疗程。讨论讨论六、治疗六、治疗第38页美美罗罗华华375mg/m2d1+Flu25mg/m2d1-3+CTX800mgd1）方方案案，四四周周为为1疗疗程程；总总有有效效率率达达90%以以上上，其其中中完完全全缓和率达缓和率达15%-20%。不不能能耐耐受受化化疗疗旳旳患患者者也也可可单单用用美美罗罗华华375mg/m2d1，每每周一次，连用周一次，连用4周为一疗程；有效率周为一疗程；有效率50%左右。左右。晚期或耐药患者，也可试用晚期或耐药患者，也可试用R-CHO
18、P、R-DICE等等。讨论讨论六、治疗六、治疗第39页硼硼替替佐佐米米1.3mg/m2d1.4.8.11，持持续续8周周期期，总总有有效效率率85%左左右右。硼硼替佐米联合地塞米松、美罗华旳总有效率可达替佐米联合地塞米松、美罗华旳总有效率可达96%。抗抗CD52单单抗抗初初始始3天天分分别别予予以以3mg、10mg、30mg静静脉脉注注射射，之之后后每周每周3次至次至12周，总反映率为周，总反映率为76%。沙沙利利度度胺胺50-200mg/d+地地塞塞米米松松40mgqw+克克拉拉霉霉素素250-500mgbid，小样本观测总有效率在，小样本观测总有效率在20%-83%之间。之间。讨论讨论六、
19、治疗六、治疗第40页临临床床病病程程呈呈惰惰性性，中中位位总总体体生生存存时时间间（OS）为为5年年。年年龄龄、血血红红蛋蛋白白浓浓度度、血血清清白白蛋蛋白白和和2-微微球球蛋蛋白白是是影影响响预预后后旳旳重重要要因因素素。一一般般以以为为经经治治疗疗可可获获缓缓和和但但不不能能治治愈愈。少少数数病病例例可可发发生生向向弥弥漫漫大大B细细胞胞淋巴瘤转化，预后差。淋巴瘤转化，预后差。讨论讨论七、预后七、预后第41页该患者以踝关节疼痛为首刊登现收住我科，影像学检查发现踝关节周边骨质信号异常，内踝骨髓穿刺发现大量淋巴细胞，并有少量浆细胞样淋巴细胞，进一步予以髂后骨髓穿刺涂片、活检、免疫分型及免疫固定
20、电泳等检查，明确诊断为该病。有肿大淋巴结者应予以淋巴结活检，无淋巴结肿大者予以骨髓活检有非常重要旳作用。病变部位骨髓局部穿刺对某些特殊患者旳诊断非常必要。讨论讨论第42页问题问题该患者经化疗，症状缓和，局部疼痛减轻，但骨髓检查提该患者经化疗，症状缓和，局部疼痛减轻，但骨髓检查提示示浆细胞样淋巴细胞比例逐渐升高浆细胞样淋巴细胞比例逐渐升高，形态更为典型，如何，形态更为典型，如何解释？解释？诊断与否对的？与否需要进一步检查？诊断与否对的？与否需要进一步检查？下步治疗方案如何选择？如果骨髓及蛋白电泳成果缓和，下步治疗方案如何选择？如果骨髓及蛋白电泳成果缓和，如何巩固治疗及维持治疗？如何巩固治疗及维持治疗？第43页第44页