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1、外科学(第八版)word第六十八章骨与关节化脓性感染 第六十八章 骨与关节化脓性感染 第一节化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎（suppurative osteomyelitis）是由化脓性细菌感染引起的病变.包括骨膜、骨密质、骨松质及骨髓组织的炎症.感染途径有三种：血源性感染：致病菌由身体其他部位的感染性病灶,如上呼吸道感染、皮肤疖肿、毛囊炎、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼,称血源性骨髓炎；创伤后感染：如开放性骨折或骨折手术后出现了感染,称为创伤后骨髓炎;邻近感染灶;邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎,也称为外来
2、性骨髓炎。本章主要叙述血源性骨髓炎. 一、急性血源性骨髓炎 【病因】金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型溶血性链球菌占第二位,其他的细菌有大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌，亦可是肺炎球菌和白色葡萄球菌。 本病的致病菌系经过血源性播散，先有身体其他部位的感染性病灶，一般位于皮肤或黏膜处,如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症.菌栓进人骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内，原因是该处血流缓慢,容易使细菌停滞。儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢，该处血流丰富而流动缓慢，使细菌更易沉积，因此儿童长
3、骨干骺端为好发部位（图68-1). 发病前往往有外伤病史。儿童常会发生磕碰，因此创伤的真实意义不详，可能局部外伤后因组织创伤、出血而易于发病。外伤可能是本病诱因。 【病理】本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳。 大量的菌栓停滞在长骨的干髓端,阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，并有充血、渗出与白细胞浸润。白细胞释放的蛋白溶解酶破坏了细菌、坏死的骨组织与邻近的骨髓组织。渗出物和破坏的碎屑成为小型脓肿并逐渐增大，使容量不能扩张的坚硬骨腔内的压力更高。脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿。扩大的脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓延。 1。脓肿向骨干髓腔蔓延,由于小儿骨髓板抵抗
4、感染力较强,不易通过，所以脓液多流人骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增高后，可再沿哈佛管至骨膜下层,形成骨膜下脓肿。 2.脓液突破干髓端的皮质骨，穿人骨膜下形成骨膜下脓肿.脓液增多，压力增高时，高压的脓液可以沿着哈佛管蔓延至骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜F脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外，成为窦道。严重病例骨质的内、外面都浸泡在脓液中而失去血供,导致大片死骨形成在死骨形成过程中，病灶周围的骨膜因炎性充血和脓液的刺激而产生新骨。包围在骨干的外层,形成“骨性包壳”包壳上有数个小孔与皮肤窦道相通，包壳内有死骨、农业和炎性肉芽组织，往往引流不畅，成为骨性无效腔。小片死骨可以被肉芽组织吸收掉
5、,或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排除，长期留存体内，使窦道经久不愈合.进入到慢性阶段（图 68-2)。 3.穿人关节,小儿骨骺板对感染抵抗力较强具有屏障作用，因此由于直接蔓延而发生化脓性关节炎的机会甚少。但小儿股骨头骺板位于髋关节囊内，骨髓炎可以直接穿破干骺端骨密质而进人关节引起化脓性关节炎。成人骺板已经融合，脓肿可直接进人关节腔形成化脓性关节炎（图68-3）。 【临床表现】最典型的全身症状是:恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作。儿童多见.以胫骨上段和股骨下段鼓多见,其次为脓骨与骼骨,脊柱与其他四肢骨骼都可以发病，肋骨和颅骨少见。发病前往往有外伤病史，但找到原发感染灶
6、,或在病史中询问出原发感染灶者却不多见. 起病急，有寒战,继而高热至39以上，有明显的脓毒症症状。儿童可有烦躁、不宁、呕吐与惊厥。重者有昏迷与感染性休克。 早期只有患区剧痛，患肢半屈曲状.周围肌痉挛，因疼痛抗拒作主动与被动运动。局部皮温增高.有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后局部出现水肿，压痛更为明显。说明该处已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻,但局部红、肿、热、压痛都更为明显。如果病灶邻近关节，可有反应性关节积液.脓液沿着髓腔播散,则疼痛与肿胀范围更为严重,整个骨干都存在着骨破坏后，有发生病理性骨折的可能。 自然病程可以维持3 4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温
7、逐渐下降,脓肿穿破后形成窦道，病变转人慢性阶段。 部分病例因致病菌毒性较低,特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，表现很不典型,缺乏高热与中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。 【临床检查】 1.白细胞计数增高一般都在10x109/L以上,中性粒细胞可占90以上。 2。血沉加快。 3。血中C反应蛋白（C-reactive protein， CRP)水平在骨髓炎的诊断中比血沉更有价值、更敏感。 4。血培养可获致病菌，但并非每次培养均可获阳性结果，特别是已经用过抗生素者血培养阳性率更低。在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时培养一次，共三次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应作药物敏感试验,以便调整抗
8、生素。 5。局部脓肿分层穿刺选用有内芯的穿刺针，在压痛最明显的干骺端刺人，边抽吸边深入，不要一次穿人骨内，以免将单纯软组织脓肿的细菌带人骨内，抽出混浊液体或血性液可作涂片检查与细菌培养，涂片中发现多是脓细胞或细菌即可明确诊断。任何性质穿刺液都应作细菌培养与药物敏感试验. 6. X线检查起病后14天内的X线检查往往无异常发现，用过抗生索的病例出现X线表现的时间可以延迟至1个月左右。软组织肿胀：骨髓炎发病7一10天内,母质改变常不明显，主要为软组织肿胀,表现为肌肉间隙模糊、消失，皮下组织与肌肉间的分界不清，皮下脂肪层内出现致密的条纹状和网状阴影。骨质破坏：发病早期，长骨干髓端由于血液循环增加可出现
9、局限性骨质疏松.约在发病半个月后，形成多数分散不规则的骨质破坏区，骨小梁模糊、消失，破坏区边缘模糊。以后骨质破坏向骨千发展，范围扩大，可达骨干大部或全部。小的破坏区融合成大的破坏区，骨皮质也遭受破坏。骨破坏的同时，开始出现骨质增生，表现为骨破坏周围密度增高，干髓区散在性虫蛀样骨破坏.骨破坏很少跨过髓板累及骨N-或穿过关节软骨侵人关节.死骨：X线表现为小片或长条状高密度致密影，此因死骨代谢停止不被吸收，而周围正常骨质疏松，对比之下更为密实。少数病例可大部骨干成为死骨，常并发病理性骨折.骨膜增生：骨膜下脓肿刺激骨膜，在骨皮质表面形成葱皮状、花边状或放射状致密影。病变早期骨膜增生量较少，密度较淡，随
10、病变发展,逐渐变厚及增浓。骨膜新生骨围绕骨干的全部或大部,即称包壳. 7. CT检查较X线平片可以提前发现骨膜下脓肿，但对小的骨脓肿仍难以显示. 8。核素骨显像病灶部位的血管扩张和增多,使99mTc早期浓聚于干髓端的病变部位，一般于发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位,但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价位. 9。 MRI检查根据MRI影像的异常信号，可以早期发现局限于骨内的炎性病灶,并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成,具有早期诊断价值。 【诊断与鉴别诊断】在诊断方面应解决两个问题,即疾病诊断与病因诊断.诊断宜早。因X线表现出
11、现甚迟，不能以X线检查结果作为早期诊断依据。凡有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能:全身中毒症状,高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干fa端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛。白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性。分层穿刺见脓液和炎性分泌物。X线平片征象，两周左右方有变化。.MRI检查具有早期诊断价值。 与下列疾病鉴别诊断: 1.蜂窝织炎和深部脓肿早期急性血源性骨髓炎与蜂窝织炎和深部脓肿不易鉴别.可以从下列几方面进行鉴别:全身症状不同:急性骨髓炎脓毒症症状重;部位不一致：急性骨髓炎好发于干骺端,而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处；体征不一样:急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现
12、症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显，如果鉴别困难，可做MRI检查。 2。风湿病与化脓性关节炎特别是儿童类风湿关节炎，也可以有高热。儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑同I付发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大。 3。骨肉瘤和尤因肉瘤部分恶性骨肿瘤也可以有肿瘤性发热。但起病不会急骤,部位以骨干居多数。特别是尤因肉喻，旱期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。部分病例与不典型的骨髓炎混淆不清，必要时需作活组织检查。 【治疗】以往急血源性骨髓炎死亡率高。由于应用了抗生素，死亡率已明显下降。如早期得不到正确诊断与治疗，往往演变为慢性骨髓炎，早期诊断与正确治疗是关键
13、。 1。抗生素治疗 对疑有骨髓炎者应立即开始足量抗生素治疗，在发病5天内使用往往可以控制炎症.而在5天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效。由于致病菌大都为金黄色葡萄球菌，要联合应用抗生素。选用的抗生素一种针对革兰阳性球菌，而另一种则为广谱抗生素，待检出致病菌后再予以调整。近年来.由于耐药菌株日渐增多,因此选择合适时期进行手术很有必要.急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果。 (1)在x线平片改变出现前全身及局部症状均消失。这是最好的结果,说明骨脓肿形成以前炎症已经控制。 (2）在出现x线平片改变后全身及局部症状消失,说明骨脓肿已被控制,有被吸收掉的可能。上述两种情况均不需要手术治疗。
14、但抗生素仍宜连续应用3一6周。 （3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。 (4）全身症状和局部症状均不消退。说明：致病菌对所用抗生素具有耐药性;有骨脓肿形成；产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要. 2。手术治疗手术的目的：引流脓液,减少脓毒症症状;阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早.址好在抗生素治疗后48一72小时仍不能控制局部症状时进行手术，也有主张提前为36小时的。延迟的手术只能达到引流的目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性阶段演变。 手术有钻孔引流术(图684）或开窗减压（图685)两种。在干骺端压痛最明显处作纵向切口，切开骨膜,放出骨膜下
15、脓肿内高压脓液。如无脓液，向两端各剥离骨膜2cm，不宜过广，以免破坏骨密质的血液循环，在干IN端钻孔数个。如有脓液溢出，可将各钻孔连成一片，用骨刀去除一部分骨密质，称为骨“开窗”。一般有骨膜下脓肿存在时,必然还有骨内脓肿.即使钻孔后未发现有骨内脓肿损伤亦不大.不论有无骨内脓肿，不要用探针去探髓腔，亦不要用刮匙刮人髓腔内。 伤口的处理： (1)闭式灌洗引流：在骨腔内放咒两根引流管作连续冲洗与吸引,关闭切口。置于高处的引流管以1500一2000 ml抗生素溶液作连续24小时滴注；咒于低位的流管接负压吸收瓶(图68-6）。引流管留置3周，或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管。 (2)单纯
16、闭式引流:脓液不多者可放单根引流管接负压吸瓶，每日经引流管注人少址高浓度抗生素液。 （3)伤口不缝，填充碘仿纱条，5一10天后再作延迟缝合。 3.全身辅助治疗高热时降温，补液，补充热量.化脓性感染时往往会有贫血，可隔I一2天输给少童新鲜血，以增加病人的抵抗力。也可用些清热解毒的中药。 4.局部辅助治疗肢体可作皮肤牵引或石什托固定,可以起到下列作用：止痛;防止关节挛缩畸形;防止病理性骨折.如果包壳不够坚固,可上管型石介2一3个月，并在窦道处石音上开洞换药。 二、慢性血源性骨髓炎 慢性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。全身症状大多消失,只有在局部引流不畅时,才一有全身症状
17、表现，一般症状限于局部，往往顽固难治,甚至数年或数十年仍不能痊愈.以死骨形成和新生骨形成为主. 【病理】由于死骨形成，较大死骨不能被吸收，成为异物及有细菌生长的病灶，引起周围炎性反应及新骨增生，形成包壳，故骨质增厚粗糙。如形成窦道，常经年不愈.如引流不畅，可引起全身症状. 外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳。少数病例整段骨干脱落成为死骨，由新生的骨壳包围着,骨壳逐渐变厚，致密。骨壳通常有多个孔道，经孔道排出脓液及死骨碎屑至体表面。软组织损毁严重而形成fm痕，表面皮肤菲薄极易破损，窦道经久不愈,表皮会内陷生长深人窦道内.窦道长期排液会刺激窦道口皮肤，部分会恶变成鳞状上皮癌。 死骨排净后，牟道口闭合
18、，儿童病例小的腔隙可由新骨或瘫痕组织所充填；成人病例，腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以激发感染。 细菌学多以金黄色葡萄球菌为主要的致病菌，然而绝大部分病例为多种细菌混合感染，最常检出的是A型与非A型链球菌,铜绿假单胞菌,变形杆菌和大肠埃希菌.近年来革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多。在儿童病人，还可有嗜血属流感杆菌骨感染. 【临床表现】临床上进人慢性炎症期时,在病变不活动阶段可以无症状，有局部肿胀，表面粗糙，肢体增粗及变形。如有窦道，伤口长期不愈，偶有小块死骨排出。有时伤日暂时愈合，但由于感染病灶未彻底治愈,当机体抵抗力降低时，炎症扩散，可引起急性发作，表现为疼痛，皮肤转为红、肿、热及压痛，
19、体温可升高I - 2 0C,有时有全身中毒症状，如发冷、发热，山于炎症反复发作，多处窦道者对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩;如发生病理骨折,可有肢体短缩或成角畸形，多有关节挛缩或僵硬。 影像学变化：X线平片可显示虫蛀状骨破坏与骨质稀疏,并逐渐出现硬化区。表现为浓白致密，边缘不规则.完全孤立的死骨及大量较致密的新骨形成。骨膜反应为层状，部分呈三角状，状如针钟瘤。CT可以显示出脓腔与小型死骨(图68-7）.经窦道插管注人碘水造影剂可以显示脓腔的部位、人小硬延伸方向。 【诊断】根据病史和临床人现。诊断不难。特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易.摄x线平片可以证实有无死针,了解形状、数虽、大小和部位.以及
20、附近包壳生长情况。因骨质浓白难以显示死骨者可作CI检查。 【治疗】以手术治疗为主,原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔.(一）手术指征有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者均应手术治疗。（二)手术禁忌证1。 慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。2。大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨,须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下带抗生素人工骨植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。(三）手术方法手术前需取窦道溢液作细菌培养和药物敏感试验,最好在术前2日即开始应用抗生素,使手术部位组织有足够的抗生素浓度
21、。 每个病例施行手术后必须解决下列三个问题:清除病灶；消灭死腔;伤口的闭合. 1。清除病灶在骨壳上开洞，进人病灶内，吸出脓液，清除死骨与炎性肉芽组织.一般在骨壳上原有洞口处扩大即可进入病灶。在扩大洞口处不可避免要切除一部分骨质，才能取出死骨;而过多切除骨质又会形成骨缺损或容易发生病理骨折。病灶清除是否彻底是决定术后窦道能否闭合的关键. 不重要部位的慢性骨髓炎，如排骨、肋骨、骼骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口.部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术。 2。消灭死腔方法 （1)碟形手术:又名奥尔（Orr)开放手术法.在清除病灶后再用骨
22、刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状,以容周围软组织贴近而消灭无效腔。本法只用于无效腔不大,削去骨童不多的病例。 (2)肌瓣填塞：无效腔较大者做碟形手术丧失的骨骼太多会发生病理性骨折,可将骨腔边缘略事修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭无效腔。勿损伤该肌瓣的血管神经,肌瓣也不宜太大. (3）闭式灌洗:小儿生长旺盛，骨腔容易闭合，因此，小儿病例在清除病灶后不必作碟形手术.可在伤口内留置2根塑料管：一根为灌注管，另一根为吸引管术码彻管滴入杭生素溶液（视药物敏感试验结果决定选择何种抗生素）。开头24 内位防止血块堵塞，应加快滴入灌洗液.灌洗持续时间一般为2一4周,待吸引液转为清晰时即可停止灌注，并
23、可停止灌洗并拔管（图68-6）。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制,骨髓腔凝血机化，而后骨化。大多数病人能获得愈合。 (4）庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨:将庆大毒素粉剂放人骨水泥（即聚甲葵丙烯酸甲醋）中，制成7mm直径左右的小球，以不锈钢丝串连起来,聚合化后即成为庆大毒素一骨水泥珠链,每一颗小球约含庆大霖素4. 5mg。将珠链填塞在骨腔内，有一粒小珠晰1.皮肤切口外。珠链在体内会缓慢地释放出有效浓度的庆大霖素约2周之久。在2周内，珠链的缝隙内会有肉芽组织生长。2周后即可拔去珠链。小型的骨腔去除珠链后迅速被肉芽组织所坑满，。落7型的尚需换药一段时间也有闭合的可能，大型的拔去珠链后尚需
24、再次手术植人自体骨松质. （5)缺损骨修复：慢性骨髓炎病灶清除后遗留的骨缺损，以往采用皮瓣、肌皮瓣、肌骨皮瓣填充，存在无效腔残留、供区损伤、手术复杂、取材有限等问题。目前新方法采用抗生素磷酸钙人工骨，除有局部抗生素缓释作用外，其自固化性能可充填及修补病灶清除后的无效腔和缺损，其微孔结构可诱导新骨生成,并可加强骨的力学性能，防止病理性骨折。其降解率与局部血管长人、新骨形成的速度一致，具有良好的生物相容性、生物降解性和骨传导作用。是一种具有良好临床应用前景的新型生物材料. 3.伤口的闭合 伤口应该一期缝合,并留置负压吸引管.一般在术后2 -3天内,吸引量逐渐减少，此时可拔除引流管。周围软组织缺少不
25、能缝合时,可任其敞开,骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条，包管形石育,开洞换药。若骨缺损修复后仍有皮肤缺损者,再行皮瓣拟盖，特别是肌皮瓣菠盖，可改善局部血液循环，增加局部抗感染能力,在炎症消退后还可以促进骨组织愈合. 伤口不能闭合,窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭无效腔. 三、局限性骨脓肿 如细菌毒力较小，或机体抵抗力较强,脓肿被包围在骨质内,呈局限性骨内脓肿，称布劳德脓肿(Brodie s abscess)。通常发生于长骨的干髓端，多见于胫骨、股骨和胧骨.Brodie脓肿形成的主要原因是细胞的毒力不大和机体抵抗力较强。脓肿的内容物初期为炎性液体，中期为炎性肉芽组织，后期则为感染性
26、0痕组织。 病人通常无急性血源性骨髓炎的病史.病程往往迁延，持续数年之久。当轻微外伤或机体抵抗力降低时，局部出现红、肿、热、痛，可反复发作，使用抗生素后炎症表现迅速消退.少数病例炎症不能控制时，可出现穿破流脓. x线平片表现为骨的囊性病变，周围有硬化骨包绕。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨. 【治疗】偶有发作时可以使用抗生素，反复急性发作的需手术治疗.手术时间为在两次急性发作的间歇期.术前术后都需使用抗生素。手术方法为彻底刮除病灶内炎性组织，冲洗干净后取自体骼骨松质骨，咬成小粒，与抗生素粉剂调和后填充骨腔。伤口缝合后可望一期愈合。也有分期植骨的，先在骨腔填充庆大霉素一骨水泥珠链,
27、两周后取出，再植以自体松质骨粒。 四、硬化性骨髓炎 如病变部骨质有较广泛增生，使骨髓腔消失,循环较差,发生坚实性弥散硬化性骨髓炎，又名Garre骨髓炎( Garres osteomyelitis) ，最常发生在股骨和胫骨，以间歇疼痛为主。病因尚未完全确定,一般认为是骨组织低毒性感染。有强烈的成骨反应,亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高，本病发在长管状骨骨干.以胫骨为好发部位。 硬化性骨髓炎起病时为馒性病程.局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿。穿破更为罕见。使用抗生素后症状可以缓解，多次发作后骨干可以增粗。 X线平片上可以看到多量骨密质增生.因x线平片表现为大片浓白阴影，难以看出狭窄的骨
28、髓腔与小透亮区.分层摄片与CI检查可以探查出普通x线平片难以辨出的小透亮区。 【治疗】使川抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛，由于病灶部位硬化骨很多,药物难以经血液循环进入病灶内。因此部分病例抗生素难以奏效而需作手术治疗。 手术方法: 1。凿开增厚的IT密质.找到小脓腔，将其中炎性肉芽组织及脓液清除后疼痛可望立即缓解. 2。找不到脓腔的可在针密质上开一个窗，一期缝合皮肤，使骨髓腔内有张力的渗液引流至软组织内。疼痛亦可解除. 3.因手术时找不到小脓腔或多个小脓腔在手术时难以一一发现者，手术后效果可能不佳，因此可以先在密质上开一个窗，再从干骺端开孔行髓腔扩大，清创及冲洗术，清除全部的脓腔，脓腔内置庆
29、大毒素水泥珠链，2周内逐渐取出，可望伤口一期愈合及解除疼痛症状. 五、创伤后骨髓炎 创伤后骨髓炎址常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折端附近。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热，寒战等脓毒症症状,与急性血源性骨髓炎相似。另一种为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染，使失去血供的骨折段暴露于空气中干燥坏死，病程转人慢性，往往还伴有感染性骨不连或骨缺损。 治疗原则:急性期立即敞开创口引流，以免脓液进人骨髓腔内。全身性使用抗生素，并按细菌培养及药物敏感试验的结果调整用药。分次清创，清除创口内异物,坏死组织与游离碎骨片。用管型石TT固定,
30、开洞换药；或用外固定支架固定,以便换药。至慢性期时往往有骨外露，骨密质暴露于空气中会干燥坏死，使邻近肉芽组织难以长人。处理方法是在骨密质上钻洞,使洞内生长肉芽组织，N盖骨面，但生长的肉芽组织往往不是健康的;也可用骨刀将暴露于空气中的死骨削去一层,直至切削面有渗血为止。有渗血的骨面会迅速生长肉芽组织，根据创面的大小决定是否需要植皮。有骨缺损者一般于伤口愈合后六个月内没有复发才可手术植骨,也可在抗生素保护下提前移植自体骨。植骨方法很多，都必须植自体骨，有植人松质骨粒、整块骨两大类,有带血管的和不带血管的整段植骨。在感染的环境下作带血管的骨移植，必须慎重考虑。创伤后骨髓炎往往伴有皮肤缺损，必要时还须
31、植皮。开放性骨折有大段骨坏死者，在取出坏死骨段后必须在短期内安装上外固定器，以防肢体出现短缩，并在合适的时间内作植骨术(图68一8)。 六、化脓性脊椎炎 化脓性脊椎炎(suppurative spondylitis)比较少见.临床上有2种类型，一种为椎体化脓性骨髓炎，另一种为椎间隙感染. 1。椎体化脓性骨髓炎的致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。病睐菌进人脊推的途径有三种:通过血液途径播散,先有皮肤及9膜化脓性感染病灶.经血液途径播散;邻近脊椎的软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体。 本病多见于成人,以腰椎最为常见，其次为胸椎,颈椎发病少见病变多数局限于椎体，向椎间盘与上下椎体扩散，偶有向推弓
32、扩散仪人椎管内的.大多数病例则形成推旁脓肿,在腰椎多为腰大肌脓肿,在上颈椎则为咽后壁脓肿.病变发展迅速，并有硬化骨形成，彼此融合成骨桥，甚至出现椎体间融合。 起病常急骤，有畏寒、寒战及高热，脓毒症症状明显。腰背部或颈部疼痛明显，活动受限,翻身或转颈时疼痛加重。椎旁肌肉痉挛，局部有叩击痛。严重的腰人肌脓肿向下流注时可在股部触及.早期X线检查往往无异常发现。至少在一个月后才出现椎体内虫蚀状破坏,一旦出现X线征象后，发展迅速，向邻近椎体蔓延，可见椎旁脓肿，并有硬化骨形成。址后形成骨桥或椎体间骨性融合。CT与MRI检查可以提前发现椎体内破坏灶与椎旁脓肿。 治疗上必须使用足量有效的抗生素,血培养可以帮助
33、检出致病菌与挑选合适的抗生素。椎旁有炎性脓肿或椎体有明显破坏时必须手术。绝对卧床可以缓解疼痛并有利于组织的修复. 2。椎间隙感染的致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌址为常见。细菌进人椎间隙的途径有两种：经手术器械的污染直接带人椎间隙,如椎间盘手术后感染;经血液途径播散。皮肤R膜或泌尿道感染都可以经血液播散至椎间盘内,以泌尿进感染最为常见，细菌系来自脊椎静脉丛的反流。 因手术污染所致的椎间隙感染起病或急骤，或缓慢.由金黄色葡萄球菌所致的感染往往起病急骤，有寒战与高热，腰背痛加剧,并有明显的神经根刺激症状，病人因剧烈疼痛而不敢翻身，轻微的震动都可以触发抽搐状疼痛而大叫。体征则有腰部肌痉挛与压痛，
34、活动障碍，原有的神经根刺激体征都加重，做直腿抬高试验时甚至足跟难以离开床面，而病人往往因疼痛剧烈而拒绝作任何检查.由毒性较低的细菌,如白色葡萄球菌所致的感染则起病缓慢，全身症状与体征都比较轻些,病程趋向于慢性. 血源性椎间隙感染一般见于年轻成人，儿童则比较少见,腰推的发病率较高。一般起病缓慢，有发热、食欲差等症状,腰椎病变者都有腰背痛与坐骨神经痛。体征则有压痛、腰肌痉挛和活动障碍。经过卧床、抗生素治疗后症状可缓解，一旦活动过多或停止治疗症状又加重.病程趋向隆性.在发热期白细胞计数增高，但血沉持续增快提示病变仍处于活动期。 【椎间隙感染的X线表现】早期X线检查往往无异常发现.至少在一个月后才出现
35、椎体内虫蚀状破坏,一旦出现X线征象后,发展迅速,向邻近椎体蔓延，可见椎旁脓肿。经过治疗后约1/2病例病变局限于椎间盘内，另1/2病例炎症扩散至邻近椎体,后期表现为出现骨桥，极为硬化，但很少有骨性融合.MRI检查可以发现椎体内破坏灶有硬化骨形成(图68-9）。 【治疗】以非手术疗法为主，选用足量抗生素与全身支持疗法.由于诊断往注延迟，特别是血源性椎间隙感染诊断不易，使局部组织枯连明显，手术操作困难，并发症多。因此手术仅适用于:神经症状进行性加重；骨质破坏明显，脊柱畸形及不稳定;有较大脓肿形成：感染复发:非手术治疗无效者.手术可行病变椎间盘切除，椎管及神经根周围减压,可同时做病变椎体植骨融合内固定
36、。因手术难度较大，手术者必须具备丰富的临床经验. 第二节 化脓性关节炎 化脓性关节炎（suppurative arthritis）为关节内化脓性感染。多见于儿童,好发于髋关节、膝关节。 【病因】常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，可占85左右；其次为白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。 细菌进入关节内的途径有：血源性传播:身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内；邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或骼骨骨髓炎蔓延至髋关节；开放性关节损伤发生感染;医源性:关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染，本章节只叙述血源性化脓性关节炎。 【病理】化脓性关节炎的
37、病变发展过程可以分成三个阶段，这三个阶段有时演变缓慢，有时发展迅速而难以区分。 1.浆液性渗出期 菌进入关节腔后，滑膜明显充血、水肿.有白细胞浸润和浆液性渗出物.渗出物中含多量白细胞，关节软骨没有破坏，如治疗及时,渗出物可以完全被吸收而不会遗留任何关节功能障碍.本期病理改变为可逆性。 2.浆液纤维素性渗出期病变继续发展，渗出物变为混浊，数量增多，细胞亦增加。滑膜炎症因滑液中出现了酶类物质而加重.使血管的通透性明显增加。多量的纤维蛋白出现在关节液中.纤维蛋白沉积在关节软骨上可以彩响软骨的代谢。白细胞释放出大量溶酶体.可以协同对软骨基质进行破坏，使软骨出现崩溃、断裂与塌陷。修复后必然会出现关节粘连
38、与功能障碍.出现了不同程度的关节软骨损毁,部分病理已成为不可逆性。 3。脓性渗出期炎症已浸犯至软骨下骨质,滑膜和关节软骨都已破坏，关节周围亦有蜂窝织炎。渗出物已转为明显的脓性。修复后关节重度粘连甚至纤维性或骨性强直（图6810）,病变为不可逆性，后遗有重度关节功能障碍。 【临床表现】原发化脓性病灶表现可轻可重，甚至全无。一般都有外伤诱发病史。 起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39以上，甚至出现澹妄与昏迷,小儿多见.病变关节迅速出现疼痛与功能障碍，浅表的关节，如膝、肘关节,局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位，这样使关节腔内的容量最大，而关节囊可以较松弛以减少疼痛；深部的关节，如髓关节
39、，因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。病人因剧痛往往拒绝作任何检查.关节腔内积液在膝部最为明显，可见9上囊明显隆起,浮骸试验可为阳性,张力高时使髌上囊甚为坚实，因疼痛与张力过高有时难以作浮髌试验。 因为关节囊坚厚结实，脓液难以穿透，一旦穿透至软组织内，则蜂窝织炎表现严重，深部脓肿穿破皮肤后会成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。 【临床检查】 1.实验室检查 周围血液中白细胞计数增高可至10x 109/L以上，多量中性多核白细胞。血沉增快.关节液外观可为浆液性（清亮的）、纤维蛋白性（混浊的）或脓性(黄白色）。镜检可见多星脓细胞，或
40、涂片作革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。 2. X线表现旱期只可见关节周围软组织肿胀的阴影，膝部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松；接着因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄;软骨下骨质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏.一旦出现骨质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓白，至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至有骨小梁通过成为骨性强直。 【诊断】根据全身与局部症状和体征，一般诊断不难。X线表现出现较迟，不能作为诊断依据.关节穿刺(图68-11）和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数，分类，涂片革兰
41、染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验. 鉴别诊断方面，需与下列疾病作鉴别（表68-1) . 【治疗】 1。早期足量全身性使用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎。 2.关节腔内注射抗生素每天作一次关节穿刺，抽出关节液后逐渐变清，而局部症状和体征缓解,说明治疗有效，可以继续使用,注人抗生素.如果抽出液直至关节积液消失,体温正常。如果抽出液性质转劣而变得更为混浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应改为灌洗或切开引流。 3。经关节镜治疗 在关节镜直视下反复冲洗关节腔,清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑，彻底切除病变滑膜，完成后在关节腔内留置敏感的抗生素，必要时置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小，术后关节
42、黏连少,可多次手术的优势。 4。关节腔持续性灌洗 适用于表浅的大关节，如膝部.在膝关节的两侧穿刺，经穿刺套管插人两根塑料管或硅胶管留置在关节腔内。退出套管,用缝线固定两根管子在穿刺孔皮缘防脱落。或在关节镜灌洗后在关节内置放两根管子。一根为灌注管，另一根为引流管。每日经灌注管滴人抗生素溶液2000一3000mI。引流液转清。经培养无细菌生长后可停止灌洗，但引流管仍继续吸引数天,如引流量.逐渐减少至无引流液可吸出，而局部症状和体征都已消退，可以将管子拔出。 5。关节切开引流 适用于较深的大关节，穿刺插管难以成功的部位,如髓关节，应该及时作切开引流术。切开关节囊，放出关节内液体,用盐水冲洗后,在关节
43、腔内留置2根管子后缝合切口,按上法作关节腔持续灌洗(图6812）. 6。为防止关节内枯连，尽可能保留关节功能,可作持续性关节被动活动。在对病变关节进行了局部治疗后即可将肢体置于下（上)肢功能锻炼器上作24小时持续性被动运动，开始时有疼痛感，很快便会适应。至急性炎症消退时，一般在3周后即可鼓励病人作主动锻炼。没有下（上)肢功能锻炼器时应将局部适当固定，用石膏托固定或用皮肤牵引以防止或纠正关节挛缩.3周后开始锻炼,关节功能恢复往往不甚满意。 7.后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形手术，髓关节强直可行全舰关节置换手术(图6813)关竹融合术或截骨术已不常采用.为防止感染，术前、术中和术后都须使用抗生素。