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1、v周围血管疾病下肢静脉系统v下肢静脉系统由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。v:1：浅静脉：分大、小隐静脉，小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后上方上行，注入腘静脉。v大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，注入股总静脉。2、深静脉 vv胫前静脉胫前静脉胫后静脉胫后静脉 腘静脉腘静脉vv腓腓 静静 脉脉股浅静脉股浅静脉股浅静脉股浅静脉股浅静脉股浅静脉股深静脉股深静脉股深静脉股深静脉股深静脉股深静脉 股总静脉股总静脉股总静脉股总静脉股总静脉股总静脉3、交通静脉vv浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝浅静脉之间，浅深静脉之间，尤以小腿踝上交通静脉为重要。上交通静脉为重要。4、肌静脉
2、vv腓肠肌腓肠肌V.比目鱼肌比目鱼肌V.直接汇入深静脉直接汇入深静脉 下肢大隐静脉曲张下肢大隐静脉曲张v大隐静脉曲张又称下肢静脉功能不全，俗称“老烂脚”，是外科常见病。静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺陷及浅静脉内压升高是引起浅静脉曲张的主要原因，大隐静脉瓣膜处瘤样扩张，使下肢浅静脉与深静脉汇合处的瓣膜失去“单向阀门”的作用，下肢血液回流障碍，静脉血液倒流，大隐静脉瘀血，使静脉迂曲、扩张.v v多发于持久站立、坐立多发于持久站立、坐立v工作或重体力劳动者。工作或重体力劳动者。静脉瓣膜：使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。v下肢静脉血流能对抗重力向心性回流主要依赖：v1：静脉瓣膜向心单向开放功能，起
3、向心导引血流并阻止逆向血流作用v2：肌关节泵的动力功能，使下肢静脉血流向心回流并降低静脉压v3：胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用。病因 v1.先天遗传因素先天遗传因素v原发性静脉曲张的特征带有家族性，很多病人的前辈患有不同程度的静脉曲张。有遗传因素造成的静脉曲张病人最多，占发病总人数的70-80%。他们并不是生下来就患此病，但由于遗传因素，先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷，当下肢负担加重时便可以诱发。v2 2：后天性致病因素：如长期站立（教师：后天性致病因素：如长期站立（教师、农民农民、营业员）、重体力劳动、营业员）、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压力增高，影响下肢静脉血回流。妊
4、娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压力增高，影响下肢静脉血回流。v。临床表现分期v一期：毛细血管扩张，网状静脉扩张，严格说它们都不是真正的静脉曲张，仅影响美观，可以不用治疗。v二期：在站立位时腿部可见弯曲增粗的表浅静脉血管，高出皮肤，在腿部抬高或平卧后可消失，常有小腿酸胀、易疲劳等不适感觉，此期是治疗最佳时期。v三期：曲张血管增多，小腿开始出现水肿，以站立过久或劳累后较明显，晨起时水肿可消退。患肢常比对侧腿增粗，一些患者还出现皮肤搔痒，严重者呈现湿疹、瘀积性皮炎等皮肤病变。v四期：血管内血液瘀积过多，静脉压力明显增高，使一部分血液成分渗透至血管外的皮肤及皮下组织，造成局部皮肤发红、变紫、直至发黑，并
5、且失去弹性而变硬。v五期：为急性溃疡期，发黑变硬的皮肤在外力作用下发生破溃，很难自愈，严重影响工作与生活临床表现v1、表层血管像蚯蚓一样曲张，明显凸出皮肤，曲张呈团状或结节状；v2、腿部有酸胀感，晚上重，早上轻，皮肤有色素沉着，颜色发暗，皮肤有脱屑、瘙痒，足踝有水肿；v3、有腹水，肝脾肿大，呕血，黑便，双下肢广泛水肿患肢疼痛，运动时加剧，有时静止时疼痛，夜间加重；v4、肢体有异样的感觉，肢体发冷，肢体潮热，患肢变细，变粗皮肤有针刺感、奇痒感、麻木感、灼热感；v5、表皮温度升高，有疼痛和压痛感；v6、趾（指）甲增厚，变形，生长缓慢或停止；v7、坏疽和溃疡产生。早期早期临床表现临床表现v感感下肢酸
6、胀、沉重、乏力，久站后足踝下肢酸胀、沉重、乏力，久站后足踝部肿胀。小腿处浅静脉扩张、迂曲成团、部肿胀。小腿处浅静脉扩张、迂曲成团、隆起，直立时更明显。隆起，直立时更明显。轻度静脉曲张轻度静脉曲张 中度静脉曲张中度静脉曲张重度下肢静脉曲张重度下肢静脉曲张晚期晚期临临床表现床表现v小小腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着。由皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着。由于营养缺乏轻微损伤就形成经久不愈的于营养缺乏轻微损伤就形成经久不愈的慢性溃疡，并可出现血栓性静脉炎，甚慢性溃疡，并可出现血栓性静脉炎，甚至皮肤破溃时大量出血。至皮肤破溃时大量出血。目的：
7、目的：了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无了解深、浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉有无 梗阻和交通支瓣膜功能梗阻和交通支瓣膜功能梗阻和交通支瓣膜功能梗阻和交通支瓣膜功能 大隐静脉瓣膜功能大隐静脉瓣膜功能大隐静脉瓣膜功能大隐静脉瓣膜功能 (TrendlenburgTrendlenburgTrendlenburgTrendlenburg)试验试验试验试验 深静脉通畅深静脉通畅深静脉通畅深静脉通畅(PerthesPerthesPerthesPerthes)试验试验试验试验：有条件宜有条件宜有条件宜有条件宜 行深静脉彩超或血管造影
8、了解通畅情况，行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况，行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况，行深静脉彩超或血管造影了解通畅情况，(决定是否行手术的关键决定是否行手术的关键决定是否行手术的关键决定是否行手术的关键)交通静脉瓣膜功能交通静脉瓣膜功能交通静脉瓣膜功能交通静脉瓣膜功能(Pratt)Pratt)Pratt)Pratt)试验试验试验试验辅辅 助助 检检 查查（一）（一）特殊检查特殊检查 辅助检查辅助检查 1.浅静脉及交通支瓣膜试验浅静脉及交通支瓣膜试验（1）.大隐静脉瓣膜大隐静脉瓣膜试验试验(Trendlenburg):排空下肢静脉血，于大腿根部扎止血带，压迫大隐静排空下肢静脉血，于大腿根部扎止
9、血带，压迫大隐静脉，让病人站立，脉，让病人站立，10秒内放开止血带，如出现自上而秒内放开止血带，如出现自上而下的静脉曲张，下的静脉曲张，静脉瓣膜功能不全。如未放静脉瓣膜功能不全。如未放开止血带前就见止血带下方静脉开止血带前就见止血带下方静脉30秒内充盈秒内充盈-交通静交通静脉瓣膜关闭不全。脉瓣膜关闭不全。（2）交通瓣膜功能试验）交通瓣膜功能试验Pratt：病人仰卧抬高患肢，病人仰卧抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第一根弹力绷带，从止在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缠第一根弹力绷带，从止血带向下缠第二根弹力绷带，让病人站立，一边向下解开第一血带向下缠第二根弹力绷带，让病人站立，一边向
10、下解开第一根绷带，一边向下缠第二根绷带，如两根绷带之间出现曲张静根绷带，一边向下缠第二根绷带，如两根绷带之间出现曲张静脉脉-该处交通静脉功能不全该处交通静脉功能不全。2.深静脉通畅试深静脉通畅试验验Perthes 于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运于大腿中上部扎止血带，让病人用力踢腿或做下蹲运动动10余次，如静脉曲张更明显，张力增高余次，如静脉曲张更明显，张力增高深静脉不深静脉不通畅（不能切除或阻断浅静脉）通畅（不能切除或阻断浅静脉）血管超声检查：血管超声检查：超声超声 多普勒血流仪、超声多普勒血流仪、超声 多普勒显像仪多普勒显像仪 下肢静脉造影术：下肢静脉造影术：确诊下肢静脉疾病
11、最可靠的方法确诊下肢静脉疾病最可靠的方法确诊下肢静脉疾病最可靠的方法确诊下肢静脉疾病最可靠的方法 辅辅 助助 检检 查查（二）影像学检查（二）影像学检查静脉曲张静脉曲张静脉曲张静脉曲张1.1.1.1.支持疗法：支持疗法：支持疗法：支持疗法：避免久站久坐、间歇性抬高患肢、穿弹力袜避免久站久坐、间歇性抬高患肢、穿弹力袜避免久站久坐、间歇性抬高患肢、穿弹力袜避免久站久坐、间歇性抬高患肢、穿弹力袜(compression stocking)(compression stocking)(compression stocking)(compression stocking)处处 理理 原原 则则 非手术治
12、疗非手术治疗穿袜压迫疗法穿袜压迫疗法适应症：适应症：病变局限，症状较轻病变局限，症状较轻妊娠期间发病妊娠期间发病症状明显，但不能耐受手术者症状明显，但不能耐受手术者步骤：步骤：高位结扎大隐或小隐静脉高位结扎大隐或小隐静脉 剥除大隐或小隐剥除大隐或小隐V.主干及曲张浅主干及曲张浅V.结扎功能不全的交通静脉结扎功能不全的交通静脉处处 理理 原原 则则 手术治疗手术治疗 治疗下肢静脉曲张的根本方法治疗下肢静脉曲张的根本方法 适应证：适应证：深静脉通畅、无手术禁忌证者深静脉通畅、无手术禁忌证者深静脉通畅、无手术禁忌证者深静脉通畅、无手术禁忌证者并发症vv（1 1 1 1）血栓性（深、浅）静脉炎血栓性（
13、深、浅）静脉炎血栓性（深、浅）静脉炎血栓性（深、浅）静脉炎vv （2 2 2 2）湿疹和溃疡：湿疹和溃疡：湿疹和溃疡：湿疹和溃疡：控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局控制感染、湿敷创面、抬高患肢、局部换药。部换药。部换药。部换药。（3 3 3 3）曲张静脉破裂出血：曲张静脉破裂出血：曲张静脉破裂出血：曲张静脉破裂出血：抬高患肢、加压包扎、必要时抬高患肢、加压包扎、必要时抬高患肢、加压包扎、必要时抬高患肢、加压包扎、必要时缝扎止血。缝扎止血。缝扎止血。缝扎止血。vv其中最严重的是其中最严重的是其中最严重的是其中最严重的是 ：下肢静脉血栓
14、性静脉炎：下肢静脉血栓性静脉炎：下肢静脉血栓性静脉炎：下肢静脉血栓性静脉炎介入治疗v泡沫硬化剂：利用泡沫进入曲张的静脉，将其中的血液推挤开，使药物与血管壁直接接触，通过阻断血流产生炎症损伤内皮细胞，使血管内血栓形成，经过两周后机化形成条索状纤维，从而达到完全闭塞血管，通过压力弹力袜使曲张静脉平复，达到治愈静脉曲张的目的，使患肢变得线条美观。治疗后伴发的症状v1.局部发红，一般一周内消失。v2.局部硬结，触痛。一般1-3个月消退。不要挤压。v3.色素沉着，一般1-3个月，利用维生素E精华素涂擦可较快改善恢复。v4.地奥丝明，迈之灵等药物有利于改善治疗后炎症反应，如红肿、疼痛、局部发热等。v5.治
15、疗后在穿上弹力袜的情况下建议立即行走30分钟，可使血流经深静脉向心回流，可防止深静脉血栓形成，以后可大大减少水肿硬解色素沉着的发生。卧床休息时使患肢高于心脏水平，有利于消肿。v6.对于静脉曲张较粗大，范围广，尤其是大腿部均有曲张静脉者，泡沫硬化剂治疗应当联合激光治疗，效果最佳。激光治疗v激光手术被证实是一种安全、简单、疗效确切的方法，其治疗下肢大隐静脉曲张的机制是：利用激光的热能效应使静脉腔内血液沸腾产生蒸发气泡，损伤其血管内皮细胞和内膜，全程诱导浅静脉血栓的形成和静脉闭塞。另外，在激光手术中，配合使用泡沫硬化剂，其通过与表皮细胞表面细胞脂的相互作用损伤静脉内皮，使内皮细胞脱落，这种细胞损伤继
16、而产生的血管内血栓也是该药药理作用的基础。因此，在下肢大隐静脉曲张治疗中应用激光联合泡沫硬化剂不仅可达到事半功倍的治疗效果，还可降低手术和麻醉风险，对患者的预后可产生积极影响。激光联合泡沫硬化剂v硬膜外麻醉后采用腹股沟区小切口，行高位结扎大隐静脉主干，但不予切断，并将患肢抬高以尽量排空下肢血液。随后向大隐静脉近端方向置入超滑导丝，换为5F导管鞘后退出导丝，置入激光光纤，穿至大隐静脉结扎处下方0.5cm后固定光纤，开启激光治疗仪，参数功率设置为12W，脉冲时间为1s，间隔ls，自结扎点下2cm处开始发射激光，以23mm/s速度向下回退激光纤维，并对激光行经静脉处持续压迫5min以上，以闭合静脉壁
17、。再以5号头皮针行曲张静脉多点穿刺，注入泡沫硬化剂（每点4ml），见曲张静脉塌陷硬状后即可。血栓闭塞性脉管炎v又称Buerger病，是血管的炎症节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病，多侵袭四肢中小动静脉，以下肢多见，好发男性青壮年。v病因：1：外来因素：主要有吸烟（本病发生和发展的重要因素），寒冷与潮湿环境，慢性损伤和感染v2：内在因素：自身免疫功能紊乱，性激素和前列腺素失调及遗传因素。临床表现v1：患肢怕冷，皮肤温度降低，苍白或发绀v2：患肢感觉异常及疼痛，间歇性跛行或静息痛v3：长期慢性缺血导致组织营养障碍，出现缺血性溃疡或坏疽。v4：患肢远侧动脉搏动减弱或消失治疗v1：一般治疗：戒烟，防止受
18、凉受潮和外伤，不用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。疼痛严重者可用止痛药及镇静剂，患肢进行适当锻炼，促进侧支循环建立。v2：非手术治疗：选用抗血小板凝聚与扩张血管药物，高压氧舱治疗，中医中药治疗。v3：手术：腹腔镜下腰交感神经节切断术。动脉硬化性闭塞症v是全身性疾病，发生在大中动脉，涉及腹主动脉及其远侧主干动脉时引起下肢慢性缺血。好发于45岁以上男性。v病因：1：内膜损伤及平滑肌细胞增殖，细胞因子释放导致内膜增厚及脂质积聚v2：动脉壁脂代谢紊乱，脂质浸润并在动脉壁积聚v诱因;高血压冠心病高血脂，糖尿病临床分期v一期：无明显临床症状，仅麻木发凉，皮温降低，苍白，足背动脉搏动减弱v二期：间歇性跛
19、行。足背动脉搏动消失。肢体依靠侧支代偿保持存活。v三期：以静息痛为主要症状。疼痛剧烈，夜间更甚。侧支循环已不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死。v四期：症状继续加重，除静息痛外出现趾端发黑，干瘪，坏疽或缺血溃疡。侧支循环提供的血供已不能维持组织存活。治疗v非手术治疗：目的是降低血脂，稳定动脉斑块，改善高凝状态，扩张血管与促进侧支循环。v药物治疗：抗血小板凝集及扩张血管药物，如阿司匹林，潘生丁。高压氧舱治疗。v手术治疗：内膜剥脱术，旁路转流术v腰交感神经节切除术。胸腔镜下治疗血管疾病面部潮红v原因有很多种，其中一种原因是面部红血丝。面部红血丝就是指面部的毛细血管扩张所引起的一种皮肤疾病。面部毛细血
20、管扩张后可以使面部呈现一种“红脸”的外观。大致分两大类型：遗传型和诱发型 v诱发型最为多见。面部红血丝患者面部看上去比一般正常肤色红，有的仅仅是两侧颧部发红，边界呈圆形。这种皮肤薄而敏感，过冷、过热、情绪激动时脸色更红严重者还会形成沉积性色斑，难以治愈，不仅影响外表的美丽，还会给心理造成阴影，给正常生活带来极大的不便，由此可知，去除红血丝不仅有必要，而且迫在眉睫颜面潮红药物治疗v1：改善微循环：阿司匹林，潘生丁v2：手术治疗：胸交感神经节阻断术雷诺综合征（血管性疾病）是指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛，潮红后复原的典型症状。病因：寒冷刺激、情绪波动、精神紧张、感染疲
21、劳等。多见于女性，而且在月经期加重。病人常呈交感神经功能亢奋状态，因此本病与交感神经功能紊乱有关。检查试验v1.冷水试验冷水试验v根据血管对寒冷刺激反应的原理，将患者的双手浸入较低温度的水中，观察其反应。一般用水温4左右、浸泡1分钟，皮色变化诱发率为75%。此试验简便易行，但部分患者会出现手指疼痛等症状。伴有高血压和心脏病的患者需慎用。v2.局部降温试验局部降温试验v室温20时，先测手指皮温，再将双手浸入4水中2分钟。然后观测手指皮温变化，计恢复试验前皮温时间，超过30分钟者为阳性。可与冷水试验结合检查。v4.握拳试验握拳试验v两手紧握1.5分钟，然后上肢屈肘平腰松开双手。此试验可诱发皮色变化
22、，并延迟皮色由苍白恢复正常的时间。诊断依据 v根据寒冷或情绪波动后临床出现阵发性肢端皮肤苍白、发绀及潮红，伴刺痛和麻木感，并在温暖后恢复正常的特点即可诊断。v（1）肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化；v（2）好发于女性，男女比例为1：10；年龄一般在2040岁；v（3）一般为双手受累，呈对称性；v（4）寒冷刺激可诱发症状发作；v（5）少数晚期病例可有指动脉闭塞，和/或有手指皮肤硬化、指端浅在性溃疡或坏疽；v（6）排除雷诺现象和其他类似疾病。雷诺病手术治疗手术治疗v病情严重，药物治疗无效且皮肤组织营养障碍者应实施手术治疗，v胸交感神经切断术v严重的雷诺综合征病人，手术后手掌缺血疼痛的症状几乎都能改
23、善，有效率接近100%v预防：雷诺病经避免寒冷刺激、情绪激动、忌烟及药物和手术治疗后，一般预后较好。硬皮病v一种原因不明的自身免疫性疾病，以皮肤水肿苍白或淡红，继之皮肤干燥、光滑、增厚、变硬、变薄萎缩、毛发脱落，指端及关节处易出现顽固性溃疡等为主要临床特征的结缔组织病。本病有局限性和系统性之分，前者局限于皮肤和肌肉损害，后者除此之外，尚累及内脏。硬皮病发病年龄以2050岁多见，女性多于男性诊断标准v主要标准v近端硬皮病，即（趾）端至掌指（趾）关节近端皮肤对称性增厚，发紧和硬化。严重可累及整个肢体面部，颈及躯干。v次要标准v1：手指硬皮病，仅限于手指v2：指间凹陷性瘢痕或指腹组织消失v3：双侧肺
24、间质纤维化。胸片示：蜂窝肺外观，肺基底部网状阴影。硬皮病治疗v药物治疗v1：改善微循环：阿司匹林，潘生丁v2：糖皮质激素及免疫抑制剂：泼尼松v手术治疗：胸、腰交感神经节阻断术红斑性肢痛症v是一种常染色体単基因遗传性疾病，其症状主要表现是肢体远端阵发性的剧烈烧灼样疼痛伴皮稳升高，肤色潮红，遇冷症状缓解，遇热病情加重，随年龄增长病情越严重，发作时肢端灼热般疼痛有时伴头痛，一天内持续数个小时，严重患者冬天都把双手脚泡在冰水中减少痛苦。发病机制v：局部微血管循环障碍。组织缺氧，引起小动脉扩张，皮肤充血，患处表现为红肿，皮温升高以及灼热般疼痛。v：神经系统疾病：患处及周围由于传出神经纤维的减少，神经纤维功能的减弱，使得患者在患处的神经反应指标高于正常人对热的感觉阈值，而对冷的感觉阈值则低于正常人。诊断标准v1：症状出现在两侧对称的部位如手，足或小腿，范围较大，发病期间受累部位间歇性烧灼痛，发红，充血，局部温度升高。v2：站立运动或暴露于热环境中可诱发或加重症状，休息，抬高受累肢端或暴露于较冷的环境中可减轻症状v3：发病于儿童或青春期，持续终生v4：足趾受累或手足发绀现象少见红斑性肢痛手术治疗v通过胸腔镜切断胸腰交感神经节从而阻断了交感纤维功能的紊乱状态而达到治疗的目的。