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1、儿童过敏性紫癜及紫癜性肾炎儿童过敏性紫癜及紫癜性肾炎的诊治进展的诊治进展一、发病诱因一、发病诱因感染，第一位食物药物吸入性致敏原空气污染预防接种、各种疫苗等 本质：免疫因素介导的全身血管炎症二、临床表现二、临床表现前驱症状前驱症状皮肤紫癜皮肤紫癜：四肢或臀部对称分布（下肢多于上肢，伸侧多于屈侧，远端多于近端）关节肿痛关节肿痛：膝、踝、肘、腕等大关节腹痛和便血腹痛和便血：可以腹痛首诊（胃肠炎、肠套叠、阑尾炎），一般解痉药无效，激素效果明显。肾脏损害肾脏损害 过敏性紫癜预后与肾脏损害严重程度有关。过敏性紫癜性肾炎（过敏性紫癜性肾炎（HSPN）HSP病程6个月内出现血尿和/或蛋白尿 监测尿常规半年2
2、0-60%HSP发生肾损伤，好发年龄6-10岁一般皮肤紫癜的2-4周出现肾脏症状消化道症状重，容易发生紫癜性肾炎系统受累：泌尿生殖系统：睾丸炎 神经系统：头痛、出血、血管炎 肺部：出血，间质性肺炎三、辅助检查三、辅助检查12-50%患儿ASO阳性咽拭子培养A组溶血性链球菌阳性率17.3-30%病原体抗体（RSV COX 腺病毒、流感病毒等）检测阳性率共为60%MP-IgM13.6-40%胃肠粘膜损伤HP阳性率为58.3-78.4%HSP消化道损伤消化道损伤：超声检查：病变肠壁水肿增厚，肠管节段性扩张。腹部X线：粘膜折叠增厚、指纹征、肠袢间增宽，小肠胀气伴有气液平面 腹部CT：肠壁水肿，多节段跳
3、跃性肠壁增厚，肠管狭窄、肠系膜水肿、充血及非特异性淋巴结大。胃镜：肠粘膜呈紫癜样改变、糜烂和溃疡，十二指肠降段不规则溃疡（典型）十二指肠降段不规则溃疡（典型）四、治疗四、治疗一般治疗：首先饮食控制，禁食致敏食物。避免过敏原接触避免鱼虾奶蛋等食物抗感染1、常规治疗、常规治疗抗过敏治疗抗过敏治疗：西替利嗪/开瑞坦为首选，或口服扑 尔敏、苯海拉明糖浆等任一种。减低毛细血管通透性减低毛细血管通透性：静滴维C和10%葡萄糖酸钙0.5-1ml/kg.d改善微循环：改善微循环：口服双嘧达莫3-5mg/kg.d或丹参注射液，减轻肾脏损伤。激素使用指征激素使用指征：HSP胃肠道症状较重、关节炎、血管神经性水肿、
4、肾损害及其他器官的血管炎。腹型HSP采用激素治疗，持续两周逐渐减量至停药，控制饮食。对于严重腹痛、呕血、便血者用甲强龙冲击治疗。甲强龙冲击甲强龙冲击-递减疗法递减疗法第1-3天：甲强龙20mg/kg.d，加入5%葡萄糖100-200ml静滴，连用3天；第4-6天：第4天将甲强龙剂量减半，连用3天；第7-9天：第7天将甲强龙剂量再减半，连用3天；约第10天改为口服泼尼松片，1.5-2.0mg/kg.d，口服两周，病情改善逐渐减药至停药。激素治疗更快缓解胃肠道症状，缩短腹痛时间。口服小剂量激素对HSP胃肠道症状是有效的。激素治疗HSP腹痛等消退最快（24h）。HSP持续性或慢性腹痛，报道联合应用M
5、TX和MMF取得疗效。血浆置换血浆置换急进性紫癜性肾炎（病理提示新月体肾炎），HSP伴有严重合并症的患者。随访发现血浆置换治疗可以提高肾小球滤过率，改善急进性紫癜性肾炎预后。随访随访HSP是自限性疾病，大部分8周内痊愈，一年内复发率大约有30%。HSP发生肾损害，85%在4周内，91%在6周内，97%在6月内。建议尿液检查至少半年，尿液无异常者，半年后少见肾损害；6月后尿液检查仍异常者，随访3-5年。紫癜性肾炎紫癜性肾炎诊断标准：过敏性紫癜病程6个月内，出现血尿和（或）蛋白尿。血尿：镜下血尿和肉眼血尿蛋白尿：满足一下任一项者：1周内3次尿常规蛋白阳性 24h尿蛋白定量150mg 1周内3次尿微
6、量蛋白高于正常值紫癜性肾炎紫癜性肾炎极少患儿过敏性紫癜后，再发紫癜。大量血尿和（或）蛋白尿者，建议进行肾活检。建议按病理分级进行紫癜性肾炎治疗紫癜性肾炎紫癜性肾炎临床分型临床分型孤立性血尿型孤立性蛋白尿型血尿和蛋白尿型急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型紫癜性肾炎紫癜性肾炎病理分级病理分级级级：肾小球轻微异常级级：单纯系膜增生 a.局灶/节段；b弥漫性；级级：系膜增生，伴有75%的肾小球伴有上述病变。级级：膜增生性肾小球肾炎。紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗1、孤立性血尿或病理级：按过敏性紫癜治疗，镜下血尿不需要激素治疗。2、孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理a级（24h尿蛋白定量50m
7、g/kg，肾病水平蛋白尿）临床及病理较重，激素联合免疫抑制剂治疗。临床较重、病理弥漫性病变或伴新月体形成者：甲泼尼龙冲击治疗，20mg/kg.d,0.5-1g/d，每天或隔天冲击，3次为一疗程。可供选择的治疗方案可供选择的治疗方案1、糖皮质激素+环磷酰胺（CTX）冲击治疗2、糖皮质激素+硫唑嘌呤（AZA）治疗3、糖皮质激素+环孢素A（CsA）治疗4、糖皮质激素+霉酚酸酯（MMF）治疗5、糖皮质激素+其他免疫抑制剂治疗（他克莫司、咪唑立宾、来氟米特）紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗5、急进性肾炎或病理、级临床症状重、病情进展快，采用三至四联疗法：激素+CTX+肝素+双嘧达莫血浆置换治疗去除血浆中
8、抗体、补体及免疫反应介质等，缓解病情。紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗6、辅助治疗抗凝剂抗凝剂：双嘧达莫3-5mg/kg.d，肝素1-2mg/kg.d。ACEI和（和（ARB）降蛋白尿）降蛋白尿（使用不会出现低血压）贝那普利5-10mg/d，福辛普利5-10mg/d。氯沙坦25-50mg/d，或厄贝沙坦等口服。紫癜性肾炎的治疗紫癜性肾炎的治疗-总结总结分级分级推荐推荐可选可选孤立性血尿或病理孤立性血尿或病理级级随访随访雷公藤多甙雷公藤多甙孤立性蛋白尿、血尿和孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿或病理蛋白尿或病理a级级ACEI和（或）和（或）ARB雷公藤多甙雷公藤多甙非肾病水平蛋白尿或病非肾病水平蛋白尿或
9、病理理b、a级级ACEI和（或）和（或）ARB雷公藤多甙或雷公藤多甙或激素激素+CTX肾病水平蛋白尿、肾病肾病水平蛋白尿、肾病综合征或病理综合征或病理b、级级ACEI和（或）和（或）ARB+激素激素+CTX冲击冲击激素激素+硫唑嘌呤硫唑嘌呤 激素激素+环孢素环孢素A激素激素+霉酚酸酯霉酚酸酯急进性肾炎或病理急进性肾炎或病理、级级激素激素+CTX+肝素肝素+双嘧双嘧达莫达莫甲泼尼松甲泼尼松+尿激酶尿激酶泼尼松泼尼松+CTX+双嘧达莫双嘧达莫预防预防糖皮质激素对过敏性紫癜肾损害预防仍有争议既往研究，激素治疗不能预防肾损害Meta提示早期应用激素有减少肾损害的趋势，无不良反应总之，认为使用激素利大于弊紫癜性肾炎预后紫癜性肾炎预后近期预后与胃肠道症状有关远期预后与紫癜性肾炎有关20-60%的HSP患者患紫癜性肾炎终末期肾病的风险度约2%左右