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1、1.临床路径临床路径概述概述2.我国临床路径我国临床路径现状分析现状分析3.我国临床路径我国临床路径成因分析成因分析4.对于我国实施临床路径的对于我国实施临床路径的建议建议5.临床路径医疗质量管理模式对医疗机构监管的临床路径医疗质量管理模式对医疗机构监管的意义与展望意义与展望1.临床路径概述临床路径概述1.1临床路径概念临床路径概念临床路径（临床路径（CriticalPathway，简称，简称CP）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准
2、确时间要求的预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划。“临床路径是一种科学、高效的治疗、护理新模式临床路径是一种科学、高效的治疗、护理新模式”1.2临床路径
3、实施的目的临床路径实施的目的l临床路径有以下目的：寻找符合成本-效益的最佳治疗护理模式；缩短患者住院天数；将诊疗、护理标准化；可确定病种的标准住院天数和检查项目；提高服务质量和患者满意度；协调各部门通过临床路径保持一致性提高效率；降低医疗成本和住院费用。l对于医务人员来说：对于医务人员来说：由于有了统一的临床路径，医务人员通过有计划的标准医疗和护理，从而减轻医生、护士的工作量，并且可以减少出现失误；可以明确医生、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准易于发现,并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。l对于患者来说：通过了解住
4、院中的治疗计划，可对自己的疾病治疗有相应的心理准备，减少入院后的不安感；并且提高患者的自身管理意识，使治疗效果更好；可以增加患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感；由于可以大致预计出院时间，因此患者可以对费用进行预测。l对医院来说：实行临床路径便于医院对资料进行归纳整理，对于改进诊疗方法，提高医疗水平都是十分必要的。诊疗路径诊疗路径“红绿灯红绿灯”与自由诊疗与自由诊疗“盲区盲区”1.3临床路径实施过程临床路径实施过程1.计划准备(plan)2.临床路径制定(do)3.临床路径实施(check)4.临床路径评价(action)1.4国外对临床路径的应用与评价国外对临床路径的应用与评价
5、l从病人满意度来看，从病人满意度来看，Lawson等人在文章中明确提出使用临床路径可提高病人的满意度等人在文章中明确提出使用临床路径可提高病人的满意度，发现对剖宫产病人使用路径管理可使病人对医护结果的满意度增加，病人期望更多的参与医护活动，而且使用临床路径还能提高医护人员的工作满意度。也有人持相反的观点，Leibmann等认为,路径组和非路径组病人的满意度并没有差异，术后并发症发生数的差异也并不明显。DeLuc也报道路径组和对照组的医护结果满意度差异甚微。l从平均住院日来看，文献回顾显示临床路径能极大的降低患者的平均住院时间从平均住院日来看，文献回顾显示临床路径能极大的降低患者的平均住院时间。
6、Yarmo等报道对同一年龄组的病人使用临床路径，使得全髋骨替代和膝关节替代病人的平均住院日减少了1.45天。在Wammack和Mabrey研究中,使用临床路径后,膝关节替代病人的平均住院日减低57%，髋关节替代病人的平均住院日减低46%。Weingarten等的研究表明使用路径指南能有效和安全的降低胸部疼痛病人的平均住院日，肺炎路径和心脏移植路径对平均住院日的缩短也有报道。前列腺切除临床路径病人的平均住院日能缩短2-3天。对用扁桃体切除术和增殖腺切除术病人使用临床路径后,平均住院日有明显的减少。l从对医疗费用的影响来看，使用临床路径能降低医护成本从对医疗费用的影响来看，使用临床路径能降低医护成
7、本。由于住院日的缩短使得医院的成本减少，通过减少检验(检验科和放射科)，也降低了成本。因为所有医护人员使用同样的路径并清楚已经进行过的检验，从而避免了不必要的检验，降低了医疗费用。Painter等分析了腹主动脉瘤修复术路径对病人临床和费用的影响，结果显示，42例病人样本中每个病例的住院花费比路径使用前减低了33%。非临床路径组比路径组病人多耗费了5倍的资源。Yaksic等的研究发现,使用临床路径2年时间中,呼吸机慢性疾病病人平均费用有明显降低。Wammack和Mabrey的研究显示，膝关节替代病人的医疗费用降低11%，髋关节替代病人医疗费用降低38%，并发症也显著降低。1.5国内对临床路径的应
8、用与评价国内对临床路径的应用与评价 国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段，而国内的应用还刚刚起步。1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开展了部分研究和临床路径试点工作。北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩4种疾病做了临床路径，实施临床路径的病例，与全院平均水平相比,其平均住院日、住院费用大幅度下降,最高下降幅度达到58.31%。四川大学华西医院对实施膝关节镜术和人工关节置换术的患者应用临床路径管理；中南大学湘雅医院对室间隔缺损修补术、胃癌和结肠癌病人实施临床路径；湖南省儿童医院以小儿外科的房室间隔缺损、尿道下裂、先
9、天性巨结肠及阑尾炎进入临床路径管理，在鞘状突高位结扎术患儿也应用临床路径 解放军总医院在骨科引入理论与方法,实现对住院诊疗过程的实时控制，均使病人住院时间、待床时间、术后恢复时间及总住院时间缩短，降低了住院费用，提高了健康教育效果，促进了病人康复，服务品质和患者满意度明显提高。第三军医大学西南医院对剖宫产、部分腰椎间盘突出手术病人应用临床路径，并探讨了确定多术式单病种实施范围和住院时间的方法；北京大学第三医院在心内科进行临床路径试验，并制定出中国内地第一批记录临床路径的表格病历。解放军第九四医院运用临床路径形式对慢性病人进行自我管理,操作简便，指导性强。济宁医学院附属医院对128种病例实施了临
10、床路径管理，病人的住院时间、医疗费用都有明显降低。葛建云等人对冠状动脉造影术患者实行了临床路径管理，平均住院天数减少了5天，平均费用下降了20，患者满意度也有所提高。2.我国临床路径现状分析我国临床路径现状分析2 2.1.1实施临床路径的医院数量及分布实施临床路径的医院数量及分布 不同医院临床路径实施的区域分布情况区域医院数量 百分率（%）华北618.2东北13.0华东1545.5华中824.2西南26.1华南13.0总计33100.02.2实施临床路径的医院级别与隶属关系实施临床路径的医院级别与隶属关系l全国实施临床路径的162家医院中：三级医院112家，占69.6%，二级医院48家，占29
11、.8%，一级医院1家，占0.6%；162家医院中，部属医院12家，占7.7%，省属医院57家，占35.4%，市属医院73家，占45.1%，县属医院12家，占7.7%，162家医院中省市级的医院数量占80.5%，比例最大，部属与县属的医院占15.4%，比例较小。2.3实施临床路径病种和路径分析实施临床路径病种和路径分析2.4临床路径实施的持续时间的分析临床路径实施的持续时间的分析l1998-2009年间，临床路径实施持续时间在5年以下（包括5年）的占92.8%，5年以上的占7.2%，1年以下（包括1年）的占55.4%，10年以上的占0.7%，这162家医院临床路径的平均持续时间为2.02年。3.
12、我国临床路径成因分析我国临床路径成因分析3.1政策层面政策层面l临床路径需要在政策、制度上得到国家的支持才能很好的推广。但是目前我国的医保制度不够健全，付费方式仍是按服务项目付费；国家对公立医院的补偿占医院年收入的6-8%，补偿比例低；实施临床路径所需的相关配套政策没有及时跟上，使得医院缺乏实施临床路径的动力。3.2医院管理方面医院管理方面l一是医院管理者的管理水平和观念有待于转变一是医院管理者的管理水平和观念有待于转变，他们或者未认识到临床路径在控制医疗成本，提高医疗服务质量和患者满意度等方面的作用，或者认为临床路径的实施会影响医院的经济收益而对此持消极的态度，这些都会对临床路径的开展产生不
13、利的影响。l二是医务工作者对临床路径的认识不到位二是医务工作者对临床路径的认识不到位，认为临床路径的实施可能会增加工作负担，致使其参与的积极性不高，这在一定程度上增加了实施临床路径的阻力。l三是医院的综合实力三是医院的综合实力，如医疗水平、科研水平、管理水平、医院的医疗设备保障水平等，也会对临床路径的开展产生一定的影响，表现在标准化管理水平、医疗技术水平以及科研水平较高、医疗设备比较充足的医院开展临床路径就会相对容易一些，反之，则会比较艰难。l四是我国大部分医院信息系统建设及基础设施建设相对滞后四是我国大部分医院信息系统建设及基础设施建设相对滞后，缺乏开展临床路径的必要条件。l五是我国医院内部
14、的制度还不能适应临床路径发展的需要五是我国医院内部的制度还不能适应临床路径发展的需要，医院内部的绩效考核机制、分配制度没有与临床路径挂钩，使得临床路径实施的动力不足。3.3疾病及临床路径本身疾病及临床路径本身l病种的选择对临床路径的实施有着重要的影响。外科疾病治疗方法相对简单，开展临床路径的管理比较容易，而内科疾病以慢性病为主，内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制使内科疾病临床路径制定的难度增大定的难度增大。在实施中还需要识别病人治疗中大量的变异，同时医院不同，收治的疑难病例不同，也增加了临床路径病种选取与实施的难度。l路径设计的科学性、针对性与否
15、对其实施也有一定的影响，表现在：临床路径规范化程度高，制定的诊疗项目更加明确具体，能够更好的发现实施中存在的变异，及时分析变异的原因，并作出适当的调整，有利于医务人员更好的按照路径对病人进行诊治。针对性强的路径结合医院的管理水平、技术水平、人力资源和医疗设备等因素做适当调整，可增加实施临床路径的可行性；反之，则不利于临床路径的实施。同时,临床路径的实施能促使医院提高管理水平和医疗技术水平，促进人力资源的优化配置和先进的医疗设备的引进，改善了实施临床路径的条件。3.4患者方面患者方面l患者的经济状况、参加的医保以及对临床路径的认识影响着他们对临床路径的态度，主要表现在以下几个方面：l一是自身经济
16、条件优越或者享受公费医疗的患者，追求使用高档药、延长住院日等，出现不愿意遵从临床路径住院时间及药物使用的规定，使得临床路径得不到很好的实施。l二是患者对医疗及临床路径管理模式认识不足，对临床路径能够达到的作用缺乏信任，对于临床路径实施过程中出现的变异不理解，对路径中规定的诊疗项目不接受，担心会影响他们的康复效果等等，这些都增加了临床路径实施推广的难度。4.对于我国实施临床路径的建对于我国实施临床路径的建议议4.1政策方面政策方面l一是完善相关的配套政策，加快医保制度的建设，完善补偿机制，增加投入，辅助协调好临床路径工作的开展。l二是政府要加强组织领导，做好对临床路径的技术指导工作，保障临床路径
17、工作的有序开展。l三是加强对CP实施结果的监督与评价，坚持把临床路径与三级医院的评审、“全国百姓放心示范医院”的评审与考核结合起来，以保证预期目标的实现。4.2管理方面管理方面l一是医疗机构要加强对临床路径实施工作的重视，对管理者与医务人员进行集中培训，促使其转变观念，熟练掌握有关CP的理论与方法，积极投入到临床路径的实施工作中。l二是医院内部要建立与临床路径相关的绩效考核体系，建立健全良好的激励机制，临床路径实施好的科室和医务工作者应该得到物质或精神上的奖励，比如年终奖金的增加，职称的晋升等。l三是要建立完善的临床信息集成系统及变异信息收集系统，以完整的收集数据、及时分析、完善策略。l四是医
18、院要优化服务流程，促进医患之间的良好沟通，让患者对一日清单有细致的了解，最大程度的争取患者及家属的积极配合。l五是医院努力提高自身的科研水平、技术水平、管理水平，更好的辅助临床路径的实施。l六是临床路径的设计是与循证医学和医院大规模一体化信息系统的发展相联系的，由多学科探讨协作、医患共同参与的系统科学。一个完整的临床路径，包括医生、心理医生、护士、药剂师、检验师、放射师、营养师、治疗师、麻醉师、手术室工作人员、医院管理人员、后勤保障人员、患者及家属等共同参与制定临床路径的设计标准，并对临床路径的发展进行推动和评估。因此，医院内各科室之间、医务人员之间及管理者与医务人员之间应加强沟通与协作，保证
19、临床路径的顺利实施。l七是医院的绩效考核机制、分配制度、人事制度等要适应临床路径发展的需要，使其能相互促进、共同发展。l八是加强临床路径的宣传力度，普及临床路径知识，引导患者理性就医。4.3患者方面患者方面l一是患者要深化对医疗及临床路径的认识，转变观念，正确看待临床路径及医务人员的诊疗行为，对临床路径的实施给予理解与配合。l二是通过患者及家属对临床路径实施过称及效果的满意度调查，用以评价临床路径及医务人员，发挥好患者及家属作为人民群众的监督作用。l三是为了减少医疗纠纷的发生，医患之间应该加强沟通，建立良好的医患互动沟通机制，同时医患之间签订实施临床路径的契约或协议，维护各自的权益。5.临床路
20、径医疗质量管理模式对临床路径医疗质量管理模式对医疗机构监管的意义与展望医疗机构监管的意义与展望5.1卫生行政部门的监督和管理对医疗机构医卫生行政部门的监督和管理对医疗机构医疗质量的影响疗质量的影响l我国医疗费用增长的原因包括很多复杂因素,其中老年人口数量的增加、大众医疗需求的增多、疾病谱的变化以及通货膨胀等是导致医疗费用上涨的客观因素。同时由于利益驱动和信息不对称导致的不规范医疗行为以及医疗费用支付方式的缺陷也是医院住院费用上涨的原因之一。为了抑制医疗费用的不断增长,有关专家、学者提出了改变过去按工作量、用药量支付医疗机构费用的做法,设计了 2 种与医疗机构进行费用结算的办法,以便医疗机构成为
21、控制医疗费用主体.一种是预交费制度一种是预交费制度:根据医疗机构一定时期服务的人数根据医疗机构一定时期服务的人数,由被服务的居由被服务的居民或国家向医疗机构预先交纳一定医疗费用民或国家向医疗机构预先交纳一定医疗费用,这部分费用由医疗机构安这部分费用由医疗机构安排和使用排和使用,居民需要医疗服务时居民需要医疗服务时,只需要支付挂号费等很少的费用就可只需要支付挂号费等很少的费用就可以了以了;另一种是后付费制度另一种是后付费制度:事先对各种疾病按治疗方法等进行标准化分类事先对各种疾病按治疗方法等进行标准化分类,并在制定出院、治愈标准的基础上并在制定出院、治愈标准的基础上,规定医疗机构对各种疾病的收费
22、标规定医疗机构对各种疾病的收费标准。居民生病之后准。居民生病之后,按规定的标准向医疗机构交纳固定的费用。按规定的标准向医疗机构交纳固定的费用。5.2我国卫生行政部门在医疗机构监管方面的我国卫生行政部门在医疗机构监管方面的缺陷缺陷l5.2.1忽视对医院医疗服务行为的日常监管l5.2.2医疗机构监督员执法能力有待提高l5.2.3医疗质量监管缺乏完善的监督评估标准和长效机制5.3卫生行政机构对医疗质量施行监管的建议卫生行政机构对医疗质量施行监管的建议l5.3.1应用临床路径的医疗质量管理模式对医疗机构的医疗质对医疗卫生事业的满意度,最终解决群众“看病难、看病贵”l5.3.2提高卫生监督机构监督员的能力和素质l5.3.3加快信息化建设,重视社会参与监管