支气管镜在阻塞性肺病应用进展.ppt

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1、支气管镜在阻塞性肺病的应用进展 支气管哮喘Lazaar AL&Panettieri RA Jr.A Allergy Clin Immunol.2005;116:488-495气道平滑肌在支气管哮喘中的作用支气管热成形术在哮喘中支气管热成形术在哮喘中的基本原理的基本原理气道平滑肌正常气道哮喘患者气道哮喘患者气道削减削减过过度增生的气道平滑肌（度增生的气道平滑肌（ASM）减少哮喘症状和急性加重减少哮喘症状和急性加重改善哮喘患者的生活改善哮喘患者的生活质量量哮喘的一个重要特征是气道平滑肌收哮喘的一个重要特征是气道平滑肌收缩导致气道狭窄致气道狭窄降低支气管收降低支气管收缩缩能力能力Alair 系统Al

2、airAlair导管是前端管是前端为一束可膨一束可膨胀的的线样软管管.AlairAlair射射频控制器供控制器供给能量，能量，转换成成热能作用于气道壁能作用于气道壁治疗前平滑肌增厚治疗后平滑肌明显减少减少气道平滑肌治疗后12周（犬模型）Danek et al.J Appl Physiol.2004;97:1946-1953案例46岁患者过敏性哮喘从小就有症状反复急性发作：几乎每2周急诊就诊一次非吸烟者药物治疗：舒利迭50/500 1吸bid，孟鲁司特10mgqd，茶碱200mg bid，沙丁胺醇雾化，鼻用类固醇，口服强的松25mg poqd，塞替利嗪10mg qd案例几乎每2周急诊就诊一次每年

3、住院治疗10-12次FEV1 1.59（73）FVC2.30（89）RV2.5口服类固醇平均剂量25mg技术支气管热成型分3个步骤进行最大限度地减少哮喘急性发作的风险 减少了支气管镜操作的时间个体化右肺下叶第1步左肺下叶第2步右肺上叶及左肺上叶中第3步RML不治疗减少中叶综合征的风险案例研究几乎每周一次急诊室就诊住院治疗每年10-12次FEV1 1.59（73）FVC2.30（89）RV2.5（180）口服类固醇平均剂量25毫克急诊室就诊9个月内2次9个月内仅住院治疗1晚FEV1 1.72（77）FVC2.32（89）RV1.9（150）口服类固醇平均剂量15毫克基线术后基础科学可行性Feas

4、ibilityn=16n n单组n n安全性研究n n轻度至重度哮喘支气管热成形试验Am J Respir Crit Care Med 2006;173:965969可行性研究乙酰甲胆碱（MCH）PC20值基线支气管热成型后12周，1年和2年。Basic ScienceFeasibilityAIR/RISAFeasibilityn=16n n随机，随机，对对照照n n安全性和有效性研究安全性和有效性研究n n中度至重度哮喘中度至重度哮喘n n随机，随机，对对照照n n安全性和有效性研究安全性和有效性研究n n重症重症难难治性哮喘治性哮喘AIR*n=109RISA*n=32n n单组单组n n安

5、全性研究安全性研究n n轻轻度至重度哮喘度至重度哮喘支气管热成型试验基线统计：BT治疗的受试者ParameterFeasibilityAIR TrialRISA TrialNumber of Subjects164514Age(years)39.00 8.5840.00 11.2138.64 13.31GenderF 10(63%)F 26(58%)F 8(57%)Pre-BD FEV1(%Pred)82.2 14.172.5 10.963.4 12.5ICS Dose(g/day)900 4241305 8802357 842OCS Dose(mg/day)0014.4 6.2(N=8)%S

6、ymptom Free Days50 33 33 345 14 短期：治疗期（短期：治疗期（1212周期）周期）首次支气管镜检查后首次支气管镜检查后6 6周进行第三次支气管镜检查周进行第三次支气管镜检查肺功能检查肺功能检查不良事件回顾不良事件回顾呼吸系统相关住院呼吸系统相关住院安全性：时限和评估长期：治疗后随访（长期：治疗后随访（4646周期）周期）66周至周至1212个月个月肺功能检查肺功能检查不良事件回顾不良事件回顾呼吸系统相关住院呼吸系统相关住院安全性安全性结结果果短期安全性呼吸系呼吸系统的不良反的不良反应短短暂，典型的呼吸道刺激症状，典型的呼吸道刺激症状，严重哮喘症状包括：重哮喘症状包

7、括：-咳嗽咳嗽-胸痛，胸痛，-喘息喘息-呼吸困呼吸困难-痰量增加痰量增加无非无非预期的期的设备相关的相关的不良事件不良事件严重程度随哮喘的重程度随哮喘的严重重程度增加程度增加中位中位发病病时间为1 1天天中位中位缓解解时间为7 7天天采用采用标准治准治疗全部全部获得得缓解解临床结果Feasibility (n=16)AIR (RCT;n=109)RISA (RCT;n=32)Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2006;173:965969 2006;173:965969n n耐受性好n n肺功能n n无症状天数n n持续的影响

8、n nAQLQn n急性加重n n急救药物n n无症状天数The New England Journal of MedicineThe New England Journal of Medicine356,Mar 2007356,Mar 2007 急性加重次数减少对照组Exacerbations/YearCox,G,et.al.,Asthma control during one year after bronchial thermoplasty,NEJM,vol 356,no 13,pp 1327-37,2007.1815129630Alair53%or 10/year临床结果Feasibi

9、lity (n=16)AIR (RCT;n=109)RISA (RCT;n=32)Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2006;173:965969 2006;173:965969n n耐受性好n n肺功能n n无症状天数n n持续的影响n nAQLQn n急性加重n n急救药物n n无症状天数The New England Journal of MedicineThe New England Journal of Medicine356,Mar 2007356,Mar 2007 n nAQLQn nACQn n急救药物n n口

10、服皮质激素Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med v176,Sep 2007 v176,Sep 2007 哮喘患者AQLQ的变化Alair1.21.00.80.60.40.20.0Change inAQLQ ScoreAIRRISAAlairControlControl临床结果Feasibility (n=16)AIR (RCT;n=109)RISA (RCT;n=32)Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med 2006;173:965969 2006;173:965969

11、n n耐受性好n n肺功能n n无症状天数n n持续的影响n nAQLQn n急性加重n n急救药物n n无症状天数The New England Journal of MedicineThe New England Journal of Medicine356,Mar 2007 356,Mar 2007 n nAQLQn nACQn n急救药物n n口服皮质激素Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med v176,Sep 2007 v176,Sep 2007 停止口服激素Control (n=7)50.1%63.5%26.2%Perc

12、ent of BaselineOral Steroid Dose100%50%25%0%75%Pavord,ID,et.al.,Safety and efficacy of bronchial thermoplasty in symptomatic,severe asthma,Am J Respir Crit Care Med,vol 176,pp 1185-91,2007 Alair(n=8)临床结果Feasibility (n=16)AIR (RCT;n=109)RISA (RCT;n=32)Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Me

13、d 2006;173:965969 2006;173:965969n n耐受性好n n肺功能n n无症状天数n n持续的影响n nAQLQn n急性加重n n急救药物n n无症状天数The New England Journal of MedicineThe New England Journal of Medicine356,Mar 2007 356,Mar 2007 n nAQLQn nACQn n急救药物n n口服皮质激素(p=0.12)(p=0.12)Am J Respir Crit Care MedAm J Respir Crit Care Med v176,Sep 2007 v17

14、6,Sep 2007 All of the above were shown to be significant(p 0.05),except where notedAll of the above were shown to be significant(p 3发病率*pp superiority 95.0%不良事件不良事件治疗前治疗前(12 weeks)治疗后治疗后(46 weeks)治疗组治疗组(N=190)%对照组对照组(N=98)%治疗组治疗组(N=187)%对照组对照组 (N=98)%哮喘（多个症状）哮喘（多个症状）52.138.8*27.3*42.9喘息喘息15.36.1*4.3

15、3.1肺不张肺不张4.70*00咯血咯血3.20*00下呼吸道感染下呼吸道感染7.92.0*3.26.1上呼吸道感染上呼吸道感染20.011.2*29.925.5鼻咽炎鼻咽炎4.77.110.75.1*喉咙发炎喉咙发炎4.7*12.21.13.1治疗期间因呼吸道症状住院治疗Am.J.Respir.Crit.Care Med.2010:181;116-124治疗组(N=190)16人19次住院治疗事件数(发生率%)对照组(N=98)2人2次住院治疗事件数(发生率%)哮 喘 加 重 12(6.3%)哮 喘 加 重 2(2.0%)肺 不 张 3(1.6%)下 呼 吸 道 感 染 1(0.5%)咯 血

16、 1(0.5%)低FEV1 1(0.5%)牙齿脱落入气道 1(0.5%)在重症哮喘患者进行了850次支气管镜操作（每人3次）没有发生：气胸插管机械通气气道狭窄心律失常死亡无重大事件Am.J.Respir.Crit.Care Med.2010:181;116-124安全性概要安全性概要呼吸系呼吸系统不良事件不良事件（190 治治疗者者/558次支气管次支气管镜检查）治治疗期期间（12周期）周期）治治疗组假手假手术组多数在多数在1天内天内发生生多数多数经标准治准治疗在在7天内天内恢复恢复最常最常见的是与之相关的的是与之相关的哮喘哮喘暂时性的性的恶化化无非无非预期的与期的与设备相关相关的不良事件的不

17、良事件治治疗后（后（46周期）周期）假手假手术组治治疗组患者哮喘症状减少患者哮喘症状减少36（多种症状）（多种症状）因呼吸道症状至急因呼吸道症状至急诊的减少的减少84AIR2研究主要有效性终点：AQLQ评分Mean Difference=0.21 Posterior Probability of Superiority=96.0%*Posterior Probability of Superiority=*Posterior Probability of Superiority=99.6%99.6%Subjects with 0.5 IncreaseAm.J.Respir.Crit.Care

18、Med.2010:181;116-124术后需治疗的呼吸系统症状（事件/患者/年）*66%23%84%73%*Posterior Probability of Superiority=95.6%*Posterior Probability of Superiority=95.6%*Posterior Probability Posterior Probability of Superiority=of Superiority=99.3%99.3%术后因哮喘无法工作/学习/其他等活动的天数（ITT）66%Am.J.Respir.Crit.Care Med.2010:181;116-124AIR2

19、试验:结论功效：BT组-显著改善：AQLQ重度急性加重医疗资源使用无法工作/学习/活动天数安全性：BT组-在治疗阶段与哮喘症状短暂恶化的不良事件长期随访BT组的呼吸系统的不良事件发生低于假手术组Am.J.Respir.Crit.Care Med.2010:181;116-124Basic ScienceFeasibilityAIR2AIR/RISALong TermBronchial Thermoplasty TrialsLonger term Follow UpSevere Exacerbations and ER visitsJ Allergy&Clin Immunol:in press长

20、长期随期随访访重度急性加重和急诊就诊J Allergy&Clin Immunol:in press因呼吸道症状住院治疗（每个治疗组受试者事件）FeasibilityAIR+AIR ExtensionRISA+RISA ExtensionAIR2Treatment*00.110.470.09Year 100.040.360.04Year 200.070.460.06Year 300.070.230.07Year 400.060.08Year 50 00.03.长期随访Air研究肺功能稳定Thomson et al.BMC Pulmonary Medicine 2011:11:8AIR2研究长期随

21、访肺功能稳定肺功能稳定Weschler et al.Jj Clin Allergy&Immunology 2013:in press 吸入支气管扩张剂前吸入支气管扩张剂前 FEV1吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后 FEV1升%预计值升%预计值基线基线(n=190)2.59 0.7377.8 15.652.87 0.7986.1 15.76第第1年年(n=179)2.55 0.7776.4 17.772.77 0.7783.4 16.40第第2年年(n=164)2.45 0.8374.5 19.212.68 0.8181.4 17.81第第3年年(n=162)2.46 0.8175.8 19

22、.142.67 0.7982.3 17.92第第4年年(n=158)2.47 0.7976.8 18.982.65 0.7882.1 16.82第第5年年(n=161)2.44 0.7976.5 18.452.63 0.7982.1 17.01FEV1=第一秒用力肺活量.Values are mean SDCT扫描：长期随访基线与基线与BTBT术后术后1 1、2 2、3 3、4 4和和5 5年的年的CTCT扫描比较表明：扫描比较表明：CTCT无显著差异无显著差异无支气管扩张的证据无支气管扩张的证据表明长期安全表明长期安全Baseline1-Year Post-BT5-Years Post-BT

23、Weschler et al.Jj Clin Allergy&Immunology 2013:in press多个研究支持长期安全性4个不同的研究,5年的随访（可行性，AIR，RISA，AIR2）：肺功能稳定无相关临床并发症每年CT扫描为期5年（AIR2研究）：CT无无显著差异表明长期安全长期观察显示该方法有持久和良好的安全性结结 论论短期短期风险：治治疗相关不良事件：哮喘相关不良事件：哮喘暂时性性恶化化通常在一天内出通常在一天内出现，通，通过标准准治治疗一个星期内一个星期内缓解解长期获益，下列指标改善：AQLQ严重加重次数重加重次数急急诊就就诊不能工作不能工作/学校学校/活活动的天数的天数患

24、者哮喘（多种症状）的患者哮喘（多种症状）的不良事件不良事件长期随期随访中呼吸系中呼吸系统的不的不良反良反应较假手假手术组低低长远获益大于短期益大于短期风险COPD54岁的花商，在过去18个月呼吸困难加重吸烟15包年戒烟10年最大的治疗异质性疾病RUL治疗（放置10个植入物）清醒镇静12months Post TreatmentLVRC安全和有效性的临床证据四个欧洲四个欧洲临床研究（治床研究（治疗方案近似）方案近似）两个两个单组，开放，非随机，多中心，开放，非随机，多中心临床床试验CHEST2012CHEST2012年年9 9月，月，142142（3 3）:574-82:574-82。一一项随机

25、，随机，对照，多中心照，多中心试验LancetRespirMed2013;1:233-40LancetRespirMed2013;1:233-40。一个一个单组，开放，非随机，开放，非随机，单中心中心试验-同同质患者患者119119例患者治例患者治疗双双边（238238例）例）欧洲四国（德国，法国，荷欧洲四国（德国，法国，荷兰，英国），英国），1313个治个治疗中心中心2311RePneu2311RePneu线圈放置圈放置中位数中位数为1010个，平均每个受个，平均每个受试者者9.79.7个个手手术时间平均平均4545分分钟多中心，随机，对照研究安全性和有效性1:1随机分组，治疗或对照45个患

26、者治疗3个月RESET研究：随机研究Lancet Respiratory Medicine 2013:纳入标准年龄45岁BD后FEV145预计值TLC100预计值RV175预计值呼吸困难2（MMRC）戒烟（至少8周）排除标准BD后 FEV1的变化20DLCO20预计值6MWT50毫米汞柱大疱1/3的肺在此之前LVR手术，肺移植，肺叶切除术泼尼松20mg/d严重的均质性肺气肿RESET研究：纳入/排除标准63人同意并筛选47例随机化16例筛选失败：肺功能不符合标准7例CT扫描不符合标准3例结节/实变需要进一步观察3例肺动脉高压3例24对照组23LVRCcoil治疗组第一次治疗23例第一次治疗23

27、例一月后随访1月后随访二次治疗23例1例主动退出1例主动退出随访一月2月后行第三次治疗23例随访一月二次治疗22例2月后行第三次治疗23例1例医师决定可再次纳入RESET研究变量变量治疗组治疗组(N=23)对照组对照组(N=23)圣乔治呼吸问卷圣乔治呼吸问卷-总分总分65.17 8.68 54.59 12.31 肺功能肺功能FEV1 实测 liters0.72 0.17 0.78 0.19 占预计值27.17 8.0329.13 7.17FVC 实测 liters2.58 0.502.90 0.70 占预计值78.4 16.485.8 17.9RV 实测 liters5.14 1.29 5.0

28、5 1.12 占预计值237.0 49.8 219.7 43.5 RV(L)/TLC(L)-%63.8 6.4 61.7 7.3 TLC 实测 liters8.00 1.36 8.13 1.39 占预计值137.2 13.0135.0 14.3CO弥散 实测 ml carbon monoxide/min/mm Hg2.83 0.803.19 1.36RV(L)/TLC(L)-%63.8 6.4 61.7 7.3 运动表现运动表现e6分钟步行距离 m|293.74 75.46 342.74 111.61 mMRC no./total no.(%)28/22(36.4)17/23(73.9)312

29、/22(54.5)6/23(26.1)41/22(4.5)0/23(0.0)RESET试验：疗效结果（90日后对比基线）治疗组治疗组(n=23)对照组对照组(n=23)组间的变化组间的变化基线差异基线差异P值值number(95%confidence interval)初步分析初步分析主要结果主要结果Mean change in SGRQ-9.18(-14.09 to 4.26)0.10 (-3.92 to 4.11)-9.27(-15.44 to-3.11)0.004次要结果次要结果*Mean change in TLC(L)-0.19(-0.42 to 0.04)-0.10(-0.38 t

30、o 0.18)-0.09(-0.45 to 0.26)0.590Mean change in RV(L)-0.50(-0.83 to-0.17)0.11(-0.14 to 0.36)-0.61(-1.02 to -0.21)0.004Men change in 6-minute Walk Test(m)52.66(25.84 to 79.48)-1.41(-13.88 to 11.06)54.07(25.78 to 82.36)0.001Mean percent change in FEV114.44(7.28 to 21.60)1.37(-3.40 to 6.14)13.07(4.72 to

31、 21.43)0.003RESET试验：疗效结果（90日后对比基线）治疗组治疗组(n=23)对照组对照组(n=23)组间的变化组间的变化基线差异基线差异P-值值number(95%confidence interval)基线上校正组间的差异基线上校正组间的差异主要结果主要结果Mean change in SGRQ-7.43(-12.48 to-2.37)-0.35(-5.52 to 4.82)-7.08(-14.06 to-0.09)0.047次要结果次要结果*Mean change in TLC(L)-0.28(-0.57 to 0.00)-0.21(-0.50 to 0.08)-0.08(

32、-0.43 to 0.28)0.670Mean change in RV(L)-0.61(-0.93 to 0.29)-0.04(-0.37 to 0.28)-0.57(-0.97 to-0.17)0.006Men change in 6-minute Walk Test(m)47.14(23.40 to 70.87)-5.00(-28.67 to 18.67)52.14(21.78 to 82.50)0.001Mean percent change in FEV114.20(7.52 to 20.89)1.99(-4.98 to 8.96)12.22(3.51 to 20.92)0.007R

33、ESET StudyRESET StudyRESET试验：早期（治疗后30天）的SAE（严重不良事件）严重不良严重不良事件事件*治疗组治疗组(N=23 Patients,44 Procedures)对照组对照组(N=23)p-值值事件事件,n患者患者,n发生率发生率(%)事件事件,n 患者患者,n发生率发生率(%)治疗恢复期治疗恢复期(0.9999咯血000.0000.0n/a下呼吸道感染112.3000.00.9999气胸326.8000.00.5457呼吸衰竭000.0000.0n/aLVRC安全和有效性的临床证据四个欧洲四个欧洲临床研究有几乎相同的床研究有几乎相同的结果果两个两个单组，开

34、放，非随机，多中心，开放，非随机，多中心临床床试验CHEST2012CHEST2012年年9 9月，月，142142（3 3）:574-82:574-82。一一项随机，随机，对照，多中心照，多中心试验LancetRespirMed2013;1:233-40LancetRespirMed2013;1:233-40。一个一个单组，开放，非随机，开放，非随机，单中心中心试验-同同质患者患者119119例患者治例患者治疗双双边（238238例）例）欧洲四国（德国，法国，荷欧洲四国（德国，法国，荷兰，英国），英国），1313个治个治疗中心中心2311RePneu2311RePneu线圈放置圈放置中位数中

35、位数为1010个，平均每个受个，平均每个受试者者9.79.7个个手手术时间平均平均4545分分钟纳入标准年龄35岁BD后 FEV145预计值TLC100预计值RV175预计值呼吸困难2（MMRC）戒烟（至少8周）双侧*肺气肿（CT）只有均质性肺气肿（一项临床试验中）排除标准BD后 FEV1的变化20DLCO20预计值6MWT50毫米汞柱大疱1/3的肺在此之前LVR手术，肺移植，肺叶切除术泼尼松20mg/d严重的均质性肺气肿LVRC欧洲临床试验：纳入/排除标准*The European Multi-Centre Study did not require bilateral emphysema

36、as a specifc inclusion criterion.119个患者双边治疗年龄：60.88岁BMI：24.74,6Kg/M2男性：44（52/119）肺气肿类型*：44异质性56均质性*前瞻性视觉CT4点评估量表，比较患侧肺叶对之间的平均总体损害时，异质性1点人口统计学86SAE发生率低，包括治疗恢复期安全性小结Source:“BLVRwithExhaleAirwayStents(EASETrial)”;TheLancetvol.378,Sept.2011.LVRC与假治疗组安全性对比术后术后0 6个月个月SAE(%incidence)RePneu LVRC 238 例例EASE对

37、照组对照组 107 例例气胸14 events(5.9%)1 event(0.9%)咯血1 event(0.4%)0 events(0%)呼吸衰竭0 events(0%)0 events(0%)COPD急性加重/呼吸道感染41 patients(17.2%)18 patients(16.8%)死亡1 event*(0.4%)4 events(3.7%)第6和12个月LVRC双边功效180日有效性结果（所有的研究，双侧）肺气肿类型日有效性结果（所有的研究，双侧）肺气肿类型同质性(n=57)异质性（n=45)差p 值Actual Value(baseline)FEV1,L0.90 0.290.91

38、 0.25-0.01(-0.12,.10)0.88RV,L4.5 1.024.63 1.12-0.14(0.56,0.29)0.526MWT,m364.3 103.6365.0 94.3-0.6(-40.3,39.1)0.98SGRQ,points52.7 16.347.6 17.05.1(-1.5,11.7)0.12180 天基线变化天基线变化FEV1,%change11.0%17.5-19.3%28.4-8.3(-18.7,2.0)0.11RV,L-0.60 0.57-0.64 1.02 0.04(-0.31,0.40)0.816MWT,m36.4 82.844.0 53.6-7.6(-38,22.7)0.62SGRQ,points-10.5 10.713.7 12.23.16(-1.8,8.1)0.21实际的实际的n由于一些数据点的丢失而稍低。差值是平均值（由于一些数据点的丢失而稍低。差值是平均值（95CI）安全性安全性(按疾病按疾病类型型)策略插入每个肺8-12线圈分期单侧操作，必要时对侧选择广泛的患者选择同质/异质性疾病避免巨大大疱病生存长期影响目前还不清楚（最长随访约36月）总结：RePneuCoilsThank You