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1、强化法律意识防范医疗纠纷十堰市太和医院医务处十堰市太和医院医务处 张张 杰杰目 录一、医亦有道-医事法理要知晓二、前车之鉴-案例分享与教训三、纠纷防范-独门秘笈大放送法律法规种类一、医亦有道一、医亦有道-医事法理要知晓医事法理要知晓（一）医患权利义务（二）医师的注意义务（三）医师行医规则（四）知情同意问题几个基础法律概念自然人/法人民事权利能力/民事行为能力完全民事行为能力/限制民事行为能力/无民事行为能力代理近亲属(父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)家属关系人(委托的人)（一）医患权利义务1.患者的权利义务2.医师的权利义务1.患者的权利义务1.患者的权利义务患者权利
2、运动渊源从纽伦堡审判到世界医师协会赫尔辛基宣言、里斯本宣言。广义的患者权利狭义的患者权利1.患者的权利义务生命权健康权健康权是指自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。1.患者的权利义务身体身体权身体权是自然人依法维护其身体完整，并支配其身体器官和其他组织的具体人格。隐私私权隐私权是指享有的私人生活安宁与私人信息依法受到保护，不被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开的一种人格权。1.患者的权利义务平等医疗保健权形式意义上的平等医疗保健权，指下列两大原则：（1）先来先受服务原则。（2）急症及重症优先原则。1.患者的权利义
3、务知情同意知情同意权知情权同意权医生的说明义务1.患者的权利义务自主决定权患者自主决定权VS.医生技术决定权1.患者的权利义务义务：缴费义务遵守医院规章制度义务配合符合规范的诊疗-等等2.医师的权利义务2.医师的权利义务医师是指依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员。2.医师的权利义务医师的权利法理上称之为医师执业权，是指法律赋予医师从事医疗、预防和保健业务活动时所享有的职业性权利，包括医师的职业特特权和相关相关权利利。2.医师的权利义务医医师的的职业特特权行医权证明权2.医师的权利义务医医师执业特特权的相关的相关权利利(1)(1)执业自主自
4、主权在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案；2.医师的权利义务医医师执业特特权相关相关权利利(2)(2)执业条件保障条件保障权有权获得与其执业活动相当的医疗设备基本条件。(3)(3)专业研研习权参加中华医学会、继续医学教育活动等。(4)(4)获得尊重得尊重权人格尊严、人身安全和人身自由不受侵犯。2.医师的权利义务医医师执业特特权相关相关权利利(5)(5)获取取报酬酬权医师依法、依约和依据相关政策享有的获得劳动报酬的权利受法律保护，并享有国家规定的和合同约定的福利待遇。(6)(6)参与民主管理参与民主管理权医师有权对所在机构的
5、医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，并依法参与所在机构的民主管理。2.医师的权利义务医师的义务是指医师执业依法履行的职务性义务，即在执业活动中应当为一定行为或不为一定行为的范围和限度。2.医师的权利义务医师的义务执业医师法第22条规定医师在执业活动有下列义务：(1)(1)依法依法执业的的义务遵守卫生管理法律、法规规章，遵守有关卫生标准和诊疗护理规范常规的义务(2)(2)恪守医德的恪守医德的义务特殊执业要求，道德要求法律化。2.医师的权利义务医师的义务(3)(3)依依诚信原信原则所生附随所生附随义务患者权利对应的就是医师的义务，如保护病人隐私的、尊重病人对自己的病情、诊断、治
6、疗的知情权利、决定权利的义务。4)4)勤勉勤勉义务实践中不断接受医学继续教育，努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。(5)(5)卫生宣生宣传义务医师在执业活动中有向病人宣传卫生保健知识、进行健康教育的义务。2.医师的权利义务注意：注意：医师的权利和义务是法定职务性权利义务，医师的职权，权利义务具有统一性，不得以放弃权利来不履行义务。（二）医师的注意义务1.医师注意义务及来源2.医师注意义务的内容3.医疗过失与医师注意义务1.医师注意义务及来源1.医师注意义务及来源医师的注意义务立法上：医师的注意义务=诊疗义务侵权责任法第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造
7、成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。1.医师注意义务及来源医师注意义务的来源依法律、法规、诊疗规范产生的注意义务依业界习惯产生的注意义务 依契约而产生的注意义务医学文献、当时医学科技到达点确定的义务2.医师注意义务的内容2.医师注意义务的内容医师的危害结果预见义务医师的危害结果避免义务2.医师注意义务的内容保持谨慎，提高预见性危害后果出现的概率、可能性医师的危害结果预见义务2.医师注意义务的内容舍弃危险行为，以必要为原则提高注意并采取安全措施应用注意义务分析青霉素过敏、并发症医医师的危的危害害结果避果避免免义务3.医疗过失与医师注意义务3.医疗过失与医师注意义务医疗过失医疗过失的客观化3.
8、医疗过失与医师注意义务医师是否尽到注意义务的判断标准医疗水平医师诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务即具有医疗过失。（三）医师行医规则1.诊疗资格许可规则2.医疗仪器、药品及医疗方法准入许可3.诊断和治疗规则4、诊疗信息规范记录和妥善保管规则1.诊疗资格许可规则1.诊疗资格许可规则医师资格执业注册北京大学人民医院非法行医纠纷案非法行医问题民事、行政、刑事责任非法行医罪、过失致人重伤、死亡罪VS.医疗事故罪北京大学第一医院非法行医纠纷案2.医疗仪器、药品及医疗方法准入许可2.医疗仪器、药品及医疗方法准入许可注意：外带药使用问题、植入性医疗器械可溯性问题因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，
9、或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。-侵权责任法侵权责任法第五十九条第五十九条 3.诊断和治疗规则3.诊断和治疗规则（1 1）诊断和治断和治疗的基本要求的基本要求（2 2）三三级医医师查房房规则（3 3）紧急急处置置规则（4 4）会会诊、转诊、随、随诊（1）诊断和治疗的基本要求亲自诊察专业性、技术性、医学复杂性继续诊疗医方不得擅自终止医疗服务合同恰当诊疗从患者利益出发，诊疗措施、费用不得损害其利益（2）三级医师查房规则成长历程医学生见习实习住
10、院医师主治医师副主任医师主任医师查房内容和要求见医院工作制度、病历书写基本规范和医院制度规定（3）紧急处置规则 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。执业医师法第二十四条一个极端案例（3）紧急处置规则紧急处置与患方的知情同意权紧急处置的费用（4）会诊、转诊、随诊（4）会诊、转诊、随诊会诊个人思维能力、观察能力局限性、专业局限性见病不见人的“医匠”会诊类别，急字不能随便写转诊转诊的情形、转诊条件和要求随诊（四）诊疗信息规范记录和妥善保管规则书写和保管病历资料：决定自己的“生死”！一份法律上有缺陷的病历就是给自己下的“死刑”判决书！（四）诊疗信息规范记录和妥善保管规则病历书写
11、规范见中医病历书写基本规范及广西卫生厅的规定保管要求医疗机构病历管理规定门诊病历保管不少于十五年，住院病历保管不少于三十年。主观病历与客观病历病历封存问题（四）诊疗信息规范记录和妥善保管规则能复印病历的人患者及其代理人、死亡患者近亲属、公安及司法机关、与患者有保险合同关系的保险公司、社会保险经办机构、疾控中心、卫生行政部门、计划生育行政管理部门等能复印的范围客观病历部分，如入院记录、医嘱、护理记录、检查报告、检验报告等封存的范围主观病历部分（原件或复印件），如病程记录、各种讨论会诊记录。问题：问题：将病历区分为主客观病历，主管病历患者不能复印只能封存有无实际意义？出具证明文书须亲自诊查未经医师
12、（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。医机构管理条例医机构管理条例第三十二第三十二条条死亡医学证明书的特别规定医疗机构为死因不明者出具的死亡医学证明书，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。医疗机构管理条例实施细则第六十条（四）知情同意问题侵犯知情同意权将是投诉和纠纷重点，也是患方医疗诉讼的突破口。一起肾移植诉讼案的峰回路转（四）知情同意问题患者张某于2001年9月28日
13、入住北京某医院治疗，医院诊断为“尿毒症，肾功能衰竭”，遂决定实施肾脏移植手术，手术顺利，但术后3个月发生了排异反应，最终医治无效，于2002年2月13日死亡。张某死后，其家属认为是医疗事故，后经鉴定不属于医疗事故。张某的家属向法院提起诉讼，称术前院方未履行医疗告知程序，未履行家属签字手续，因而要求医院承担赔偿责任。请问：本案中患方主张医疗机构侵犯了患方的什么权利？（四）知情同意问题1.知情同意权与告知说明义务2.告知说明义务的特征3、知情同意书1.知情同意权与告知说明义务知情同意权=知情权+同意权实质是患者自主决定权的体现。1.知情同意权与告知说明义务告知与说明是医方的义务，其对应的是患者的权
14、利。医师告知说明义务的履行是为了满足患者知情同意权利的实现。1.知情同意权与告知说明义务是医患双方共同决策的过程是主动交流的过程是建立相互信任和尊重的过程知情同意1、知情同意权与告知说明义务知情同意权的要素信息披露民事行为能力充分理解自愿同意能力知情权要素同意权要素2.告知说明义务的特征1.告知说明的主体是医务人员。2.告知说明的对象严格地说应当是患者本人，特殊情况下包括近亲属。（知情同意权的主体）3.告知的内容（知情的内容）诊断、医疗措施、风险、替代医疗方案4.告知的方式分为公示告知、口头方式和书面方式5、同意的表示：行为表示、口头意见、书面意见3、知情同意书必需签订知情同意书的情形手术特殊
15、检查如健康体检检查中乙肝项目、门诊艾滋病筛查、造影检查、各种穿刺术、冰冻切片检查等特殊治疗如输血治疗、放化疗、自费或医保乙类药物临床试验性治疗等知情同意权问题A.知情同意权的主体是谁？由谁在知情同意书上签字？B.是不是只有住院病人才需要签知情同意书？C.签了知情同意书是否可以免除医方损害赔偿责任？D.知情同意书是合同吗？E.手术前病人清醒并且成年，是不是必须本人签字同意？进行乳腺切除时只征得病人丈夫同意可以吗？知情同意权问题F.非病人本人签字如何审核其身份？G.如何处理知情同意权与保护性医疗之间的矛盾？H.扩大手术范围、改变手术方式需要重新告知吗？I.在紧急情况下不能履行告知义务怎么办？J.紧
16、急情况下，患者或家属均无法签字是该怎么办？二、前车之鉴-案例分享与教训（一）知情同意权第一案上海某医院脂肪瘤摘除术后患者上睑下垂赔偿案（一）知情同意权第一案陈某因左眼复发性结膜囊肿于1999年6月24日在上海甲医院施行左眼脂肪摘除术，同年7月2日出院。术后陈某感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂于同年10月19日再次至甲医院就诊，于同月22日施行左眼上睑下垂矫正术。术后陈某左眼能微睁，但仍受限。同月26日，陈某出院。随后，陈某到上海华山医院就诊，被告知其左眼上睑下垂系提上睑肌损伤所致。陈某遂以甲医院在治疗过程中有过错为由，向上海市长宁区医疗事故鉴定委员会申请进行医疗事故鉴定。该委员会于2000年8月
17、28日出具鉴定书，鉴定结论为：(1)甲医院的诊断与治疗原则并无不当；(2)病员目前左眼上睑下垂属术后并发症；本医疗事件不属于医疗事故范畴。陈某收到鉴定书后未申请复议，于2000年10月24日诉诸法院，认为甲医院在术前未向本人告知术后并发症，且在手术中割断了提上睑肌，要求甲医院承担赔偿责任。一审法院经过审理，驳回了患者的诉讼请求。患者陈某依法提起上诉。二审法院另查明，甲医院在为陈某施行左眼脂肪瘤摘除术前，未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知陈某。二审法院在审理过程中，委托上海市高级人民法院法医鉴定室就陈某伤情进行鉴定，结论为：陈某左眼上睑重度下垂，容貌毁损，构成九级伤残。二审法院审理后认
18、为，由于甲医院未完全向陈某明示术后风险，致使陈某丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果，侵害了患者的知情权，所以甲医院应当就此承担民事侵权责任。对于陈某的上诉请求，二审法院部分予以支持：(1)撤销原审法院判决；(2)甲医院于二审判决生效启10日内赔偿陈某医疗费、误工费、残疾者生活补助费、车旅费、精神损失费共计人民币62388.47元。二、前车之鉴-案例分享与教训（二）私自复印病历侵犯患者隐私赔偿案（二）私自复印病历侵犯患者隐私赔偿案2004年4月28日，吴某因牙龈上火去何某所在诊所就诊，在何某为吴某注射胸腺肽后病情未见好转，被送往乌鲁木齐市友谊医院，经救治，病情好转后出院。同年5月13日，吴某
19、住进袁某所在医院中医科治疗，5月2 5日病情好转出院。6月10日吴某到袁某所在医院病案室复印病历，但打开病历后发现首页上印有何某的身份证复印件，吴某意识到病历已被何某复印。6月11日，吴某向袁某所在医院进行举报。医院调查得知，原来是何某到该院请同学袁某帮忙复印了吴某的病历。（二）私自复印病历侵犯患者隐私赔偿案事发后，医院将复印病历追回。同时，医院对袁某作出处罚：待岗个月，扣发工资，扣发半年奖金和劳务费。但吴某认为医院只对袁某进行了处罚，但事件直接责任人是何某却一直未受到任何处理。为此，2004年6月，吴某以隐私权被侵犯为由将何某、袁某起诉到法院。2004年8月4日，乌鲁木齐市天山区人民法院经调
20、查认为，病历属于患者所有，医务人员私自复印患者病历，侵犯了患者的隐私权。故判决何某与袁某赔偿吴某2万元人民币，并当面道歉。二、前车之鉴-案例分享与教训（三）妇科手术损伤直肠纠纷案（三）妇科手术损伤直肠纠纷案原告：杜某，女，48岁被告：某医院（所涉科室：妇产科）原告诉称：原告诉称：20012001年年1111月月5 5日因日因患慢性胆囊炎、胆患慢性胆囊炎、胆囊囊结石结石、子宫肌瘤入住被告医院。同年、子宫肌瘤入住被告医院。同年1111月月2121日在全日在全麻下腹腔镜麻下腹腔镜下行胆囊下行胆囊切除和腹腔镜下全子宫切除术，切除和腹腔镜下全子宫切除术，术中因被告原因损伤原告术中因被告原因损伤原告直肠并
21、行直肠并行直肠修补术，术后直肠修补术，术后出现发热、腹痛、黄疸和白细胞增高。出现发热、腹痛、黄疸和白细胞增高。同年同年1111月月2727日日行剖腹探查术行剖腹探查术，诊断为，诊断为腹腔感染，予行修补直肠，结腹腔感染，予行修补直肠，结肠造瘘肠造瘘，并，并置管置管引流。引流。20022002年年3 3月月8 8日行肉芽组织摘日行肉芽组织摘除除术。术。20022002年年4 4月月1717日日原告在上海某医院行结肠造瘘原告在上海某医院行结肠造瘘关闭并部分结肠切除术。后又在关闭并部分结肠切除术。后又在他院他院对腹腔镜手术后对腹腔镜手术后创面进行治疗创面进行治疗。（四）妇科手术损伤直肠纠纷案后多次B超
22、及门诊检查提示卵巢囊肿，包裹性积液可能，肠粘连。原告认为，由于被告严重违反腹腔镜操作常规，造成原告直肠破损，腹腔出血感染，并且继发肠粘连及盆腔积液的后果，对此造成的损失，被告应承担全部责任。被告辩称：原告因患慢性胆囊炎、子宫肌瘤等病到被告处治疗，被告经检查和诊断认为有手术指征，术式选择正确，术前也告知可能出现的并发症，术中见原告子宫和直肠粘连，分离时不可避免地损伤了直肠，当即做了修补术，后因感染继发了腹膜炎，现原告术后所产生的后果，系难以避免的医疗风险。法院根据被告的申请，委托某医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定分析意见为：1 1院方术者院方术者在施行在施行腹腔镜子宫切除过程中，遇到子宫腹腔镜子
23、宫切除过程中，遇到子宫后壁与直肠广泛粘连的后壁与直肠广泛粘连的情况下情况下，未能及时中转开腹手术，未能及时中转开腹手术，致使创面分离范围过大，出（渗）致使创面分离范围过大，出（渗）血量血量增加，直肠损伤，增加，直肠损伤，且因术后未置引流管导致盆腔内积液且因术后未置引流管导致盆腔内积液继发感染等后果。继发感染等后果。2 2术中损伤直肠后，妇科医师未能请外科医师处理，术中损伤直肠后，妇科医师未能请外科医师处理，自行修补自行修补，未能做到专业化，未能做到专业化处理。处理。3 3上述处理结果造成术后一系列上述处理结果造成术后一系列并发症并发症，并导致患者，并导致患者数次再手术，增加患者的痛苦数次再手术
24、，增加患者的痛苦。4目前患者存在性生活障碍，肠功能不规则等。结论：本病历属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任。（三）妇科手术损伤直肠纠纷案法院认为，界定医疗机构是否在诊治病人过程中有过错，除了现有的患者病史资料以外，医学专家的意见当成为一种权威的证据材料，不能否定其合法性、客观性时，鉴定结论应当为法院所采信。现原告要求被告承担其损害结果的主要赔偿责任，于法不悖，本院应予准许。（四）打麻将惹出的牢狱之灾上诉人(原审被告人)龚丹丽，女，1973年5月20日出生，湖北省长阳土家族自治县人，土家族，大专文化，被捕前任长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院麻池分院妇产科主治医师上诉人(原审被告人)李建平，又名
25、李三六，男，1961年1月20日出生，湖北省长阳土家族自治县人，土家族，中专文化，2005年3月至2009年7月任长阳土家族自治县都镇湾卫生院麻池分院院长经审理查明，2009年6月28日，长阳土家族自治县都镇湾镇西湾村一组村民吕清江的妻子段姣入住都镇湾卫生院麻池分院。同日段姣在麻池分院行剖腹手术产一子，随后继续住院治疗。2009年7月9日晚八时许，李建平与龚丹丽等人到吕学刚家打麻将。同晚九时许，产妇段姣胸闷、呼吸困难，其公婆程思梅给龚丹丽打电话无法接通，后在吕学刚家找到上诉人龚丹丽，其对龚丹丽说段姣情况蛮严重，要求龚立即治疗，龚随后到段姣病房，未作任何检查或诊断，仅作简单处理后，回到吕学刚家继
26、续打麻将。李问龚段姣的病情，龚表示段姣上午也是这样，吸氧就好了，没有问题。约半小时后，程思梅又找到龚丹丽，称段姣“抵不住”。龚丹丽未到病房进行救治处置，仅让程思梅去找护士把段姣送到手术室去输氧，仍继续打麻将。上诉人李建平身为院长，未督促龚丹丽前往诊治。约十一时五十分，段姣病情加重，开始呕吐，程思梅请另一病房的病人家属田某帮忙叫龚丹丽时，李建平和龚丹丽方才停止打麻将。随后龚丹丽到手术室查看病人，既未检查治疗，也未按照会诊制度申请会诊，仅作出转院的处置。李建平在接到程思梅要求转院的电话后，来到该分院住院部，在作出转院的决定后，李建平立即骑车接医护人员，安排车辆及氧气袋，段姣在转县医院途中即死亡。经
27、县卫生局组织专家组调查认定，产妇段姣的死亡原因为围产期心肌病合并低钾血症导致心力衰竭死亡，为一级甲等医疗事故。本院认为，上诉人龚丹丽身为医务人员，严重不负责任，导致发生一人死亡的重大医疗事故，其行为已构成了医疗事故罪；上诉人李建平身为国有事业单位的管理人员，履行的是行政管理职能，在履行职责期间，玩忽职守，致使人民利益遭受重大损失的后果，其行为已构成玩忽职守罪，依法均应受到刑罚处罚。关于二上诉人及其辩护人提出：直接以卫生行政部门关于产妇段娇死亡情况的调查报告及医疗事故的判定结论书作为本案定罪依据不足，难以作为认定有罪的证据一节。经查，该卫生行政部门的鉴定结论来源合法，证实的内容客观真实，而且证实
28、了受害人段姣的死亡原因与上诉人龚丹丽有一定的因果关系，故二上诉人及其辩护人上诉理由及辩护意见均不能成立，本院不予采纳。（四）打麻将惹出的牢狱之灾同时查明，长阳土家族自治县都镇湾镇卫生院与被害人家属达成赔偿协议；一次性赔偿被害人各种费用叁拾万元人民币。宜昌市中级人民法院终审判决:一、维持长阳土家族自治县人民法院(2009)长刑初字第126号刑事判决第一项，即；被告人龚丹丽犯犯医疗事故罪，判处有期徒刑二年医疗事故罪，判处有期徒刑二年。二、撤销长阳土家族自治县人民法院(2009)长刑初字第126号刑事判决第二项，即；被告人李建平犯玩忽职守罪，判处有期徒刑十个月。三、上诉人李建平犯玩忽职守罪，判处有期
29、徒犯玩忽职守罪，判处有期徒刑十个月，缓刑一年刑十个月，缓刑一年患方诉讼中的常见策略主要找医方程序性违法情况。所谓医疗程序，是指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生管理法律、行政法规、规章、诊疗护理操作规范，开展或实施各种诊疗行为所规定的方式、步骤。程序性程序性违法常常法常常导致致实体性体性违法，也就是法，也就是程序侵程序侵权常常导致致实体侵体侵权。患方诉讼中的常见策略某些律师干倒医院的几板斧打非法行医，无医师资格、未注册或未变更挑执业范围的毛病挑病历毛病，否认真实性三、纠纷防范-独门秘笈大放送（一）内功心法一本医疗质量和医疗安全核心制度首诊医师负责制度值班、交接班制度三级医师查房制度分级护理制度病历书写规范及管理制度查对制度会诊制度危重病人抢救制度疑难病例讨论制度术前讨论制度死亡病例讨论制度技术准入制度知情同意制度（二）新人自保的“七种武器”1.不要独立执业（未取得执业证书前绝对不要独立签名）2.代替签名害死人（绝对不要代上级医师、患者及家属签名）3.熟人不要害熟人（二）新人自保的“七种武器”4.“没事”是大事5.有事想上级6.不适随诊时时要7.先想再做，写下你所想所做的，写后要复查 To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always.有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。美国医生 特鲁多