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1、无创正压通气技术的临床应用无创正压通气技术的临床应用技巧及其进展技巧及其进展广州市临床重症救治中心广州市临床重症救治中心广州市第一人民医院广州市第一人民医院林材元林材元2009.2.28呼吸生理基本概念正常呼吸 静止静止 压力平衡压力平衡无气流无气流呼吸生理基本概念呼吸动力吸气吸气呼吸肌收缩呼吸肌收缩压力变化压力变化形成吸入气流形成吸入气流呼吸生理基本概念呼吸生理基本概念:呼吸阻力与呼吸阻力与呼吸功呼吸功气道阻力气道阻力弹性阻力弹性阻力弹性阻力与胸肺顺应性吸气过程中，胸肺趋于回缩的力吸气过程中，胸肺趋于回缩的力 压力压力/容量容量=弹性阻力弹性阻力弹性阻力正常值：弹性阻力正常值：10cmH2O
2、/L (5 cmH2O/0.5 L=10 cmH2O/L)气道阻力气道阻力空气通过气道时，产生的摩擦阻力空气通过气道时，产生的摩擦阻力压力压力/流速流速=气道阻力气道阻力正常值：正常值：2.5 cmH2O/L/Sec (5 cmH2O/2L/sec =2.5 cmH2O/L/Sec)弹性阻力增加弹性阻力增加气道阻力增加气道阻力增加需要更强的呼吸肌收缩力需要更强的呼吸肌收缩力病人吸气努力加强病人吸气努力加强呼吸功耗增加呼吸功耗增加呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸生理基本概念呼吸生理基本概念:病理情况下的呼吸状况病理情况下的呼吸状况呼吸衰竭结果呼吸衰竭结果过度呼吸功耗过度呼吸功耗呼吸肌功能障碍呼吸肌功能障碍肺
3、泡通气不足肺泡通气不足严重低氧血症及严重低氧血症及CO2潴留潴留通气支持的目的通气支持的目的维持合适的肺泡分钟通气量维持合适的肺泡分钟通气量使呼吸肌肉休息，减少呼吸功耗使呼吸肌肉休息，减少呼吸功耗改善肺的氧合功能，纠正低氧血症改善肺的氧合功能，纠正低氧血症维护心血管功能的稳定维护心血管功能的稳定 呼吸与循环功能的正常才能满足组织呼吸与循环功能的正常才能满足组织器官的氧供。器官的氧供。有创机械通气的缺点创伤性创伤性高感染率：呼吸机相关肺炎、鼻窦炎高感染率：呼吸机相关肺炎、鼻窦炎费用昂贵费用昂贵医护工作量极大：机器调试、病人的监医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作护、血气监护、
4、无菌操作呼吸生理基本概念呼吸生理基本概念吸气努力与流速吸气努力与流速/容量的关系容量的关系病人吸气努力病人吸气努力流流速速/容容量量正常正常病理病理ABCD早期介入无创通气早期介入无创通气垂危垂危传统上机时机传统上机时机“有创有创”与与“无创无创”的概念的概念所谓所谓“有创有创”与与“无创无创”机械通气的区机械通气的区分分,主要根据通气机与患者的联接方式主要根据通气机与患者的联接方式凡需要通过气管插管或气管切开与通气凡需要通过气管插管或气管切开与通气机相连的方式称为机相连的方式称为“有创有创”通气通气而不需建立人工气道就能增加肺泡通气而不需建立人工气道就能增加肺泡通气的一系列方式总称为的一系列
5、方式总称为“无创无创”通气。通气。有关无创通气的概念有关无创通气的概念近年来无创通气的方式又受人们的重视近年来无创通气的方式又受人们的重视临床上常用三大通气技术：临床上常用三大通气技术：正压通气、负压通气、高频通气均正压通气、负压通气、高频通气均可通过无创方法来进行可通过无创方法来进行无创通气也是一种有效的机械通气手段，无创通气也是一种有效的机械通气手段，它不能替代有创的通气，而是两者相辅它不能替代有创的通气，而是两者相辅相成相成无创通气所带来的明显益处无创通气所带来的明显益处非创伤非创伤感染率低，几乎没有感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微直接损伤轻微并发症少而轻并发症少而轻对于已经插管的病
6、人，有助于早期脱机对于已经插管的病人，有助于早期脱机辅助呼吸机依赖患者脱机辅助呼吸机依赖患者脱机明显减少插管率、缩短插管时间、明显减少插管率、缩短插管时间、缩短缩短ICU住院时间住院时间无创通气的分类：无创通气的分类：正压通气：正压通气：经鼻面罩经鼻面罩容量控制、压力控制、容量控制、压力控制、压力支持、气道双压力通气（压力支持、气道双压力通气（BiPAP）；负压通气：负压通气：铁肺、胸盔式、夹克衫式、胸带铁肺、胸盔式、夹克衫式、胸带 式、间歇腹部加压通气；式、间歇腹部加压通气；高频通气：高频通气：高频喷射通气、高频胸壁压迫震高频喷射通气、高频胸壁压迫震 动通气。动通气。NPPV应用范畴（美国应
7、用范畴（美国ATS）AECOPD型呼吸衰竭型呼吸衰竭 (心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征合征)手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭神经肌肉疾病神经肌肉疾病 American Thoracic Society,International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure J.Am J.Respir.Crit.Care Med,2001,163:28
8、3-291.NPPV应用范畴（美国应用范畴（美国ATS）辅助脱机辅助脱机哮喘急性发作哮喘急性发作肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征胸廓疾病胸廓疾病,阻塞性阻塞性睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征康复治疗等康复治疗等 American Thoracic Society,International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure J Am J.Respir Crit Care Med,200
9、1,163:283-291.AECOPD应用应用NPPV的参考指征的参考指征 COPD全球防治倡议全球防治倡议(GOLD)(1)中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸。中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸。(2)中重度酸中毒中重度酸中毒(pH 730 735)和中重度高碳酸和中重度高碳酸血症血症PaCO245 60 mm Hg。(3)呼吸频率呼吸频率25/min。不过不过,这些指征的合理性尚有待进一步论证。这些指征的合理性尚有待进一步论证。总的来说总的来说,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。患者。Timothy L,Henry K,Nicholas S.Acu
10、te applications of noninvasive positive pressure ventilation J.Chest,2003,124:699-713.Stefano N,Piero C.Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation J Respir Care,2004,49(3):295-303.无创通气的早期介入指征无创通气的早期介入指征明显呼吸困难、动用辅助呼吸肌、胸腹矛明显呼吸困难、动用辅助呼吸肌、胸腹矛盾运动；盾运动；PH=55mmHg；PaCO2=50mmHg，伴有夜间低氧伴有夜间低氧（SpO2=
11、50并伴有因高碳酸血症、呼衰反并伴有因高碳酸血症、呼衰反复就诊（复就诊（2年年）。NPPV的绝对禁忌证的绝对禁忌证(1)心跳或呼吸停止。心跳或呼吸停止。(2)自主呼吸微弱、昏迷。自主呼吸微弱、昏迷。(3)循环呼吸不稳定。循环呼吸不稳定。(4)误吸危险性高误吸危险性高,不能不能清除口咽及上呼吸道清除口咽及上呼吸道分泌物分泌物,呼吸道保护呼吸道保护能力差。能力差。(5)鼻咽腔永久性的解剖鼻咽腔永久性的解剖学异常。学异常。(6)合并其他器官功能衰竭合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定、不血流动力学不稳定、不稳定的心律失常稳定的心律失常,消化道消化道大出血或穿孔大出血或穿孔,严重脑部严重脑部疾病疾病
12、)。(7)颈面部创伤、烧伤及畸颈面部创伤、烧伤及畸形。形。(8)近期面部、颈部、口腔、近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术咽腔、食道及胃部手术后。后。(9)上呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻。(10)明显不合作。明显不合作。NPPV的相对禁忌证的相对禁忌证(1)气道分泌物多和气道分泌物多和(或或)排痰障碍。排痰障碍。(2)严重感染。严重感染。(3)极度紧张。极度紧张。(4)严重低氧血症严重低氧血症(PaO2 15%,pH 730,氧合指数氧合指数 200 mm Hg),则继续应用则继续应用NPPV。否则改为有创通气。否则改为有创通气。BiPAP呼吸机的工作原理呼吸机的工作原理BiPAP呼吸机结构
13、模式图呼吸机结构模式图空气过滤空气过滤大气大气涡轮机涡轮机(流量传感器流量传感器)病人病人管道管道压力控制阀压力控制阀气体释放气体释放BiPAP呼吸机可提供的通气方式呼吸机可提供的通气方式压力支持压力支持(PSV)：IPAP0，EPAP=0持续气道正压持续气道正压(CPAP)：IPAP=EPAP=C呼气未正压呼气未正压(PEEP)：IPAP=0，EPAP=C双向气道正压通气双向气道正压通气(BiPAP)；压力控制通气：时间转换压力控制通气：时间转换(S/T)压力支持（压力支持（PSV）病人为主的通气模式病人为主的通气模式吸气时提供同步的气道正压吸气时提供同步的气道正压呼气相支持压力为呼气相支持
14、压力为“零零”，患者自由呼气，患者自由呼气PT吸气吸气0呼气呼气BiPAP：双水平气道内正压：双水平气道内正压Bi-level Positive Airway Pressure支持压力与潮气量支持压力与潮气量750 850 1000750 850 1000PS=+6PS=+6PS=+12PS=+12PS=+9PS=+9Bi-level Positive Airway Pressure病人吸气努力与潮气量病人吸气努力与潮气量Bi-level Positive Airway Pressure使用使用BiPAP呼吸机时呼吸机时潮气量潮气量 病人努力病人努力+支持压力支持压力（PS）弹性阻力弹性阻力气
15、道阻力气道阻力 VT=Effort+PS-Rels-RresBiPAP与BIPAP的区别PTIPAPEPAPP2PTP1T1T2BiPAPBIPAPBiPAP呼吸机临床使用效果呼吸机临床使用效果漏气情况下，漏气情况下，保持压力稳定保持压力稳定智能灵敏度保持完美同步智能灵敏度保持完美同步肺泡通气量有效提高肺泡通气量有效提高明显降低呼吸功耗明显降低呼吸功耗患者感觉舒服患者感觉舒服最佳的最佳的临床疗效临床疗效NPPV的应用操作程序的应用操作程序NPPV的具体操作过程对其疗效和依从性有明显的的具体操作过程对其疗效和依从性有明显的影响影响,应该给予足够的重视。应该给予足够的重视。NPPV的参考操作程序如
16、下的参考操作程序如下:(1)评估患者及选择合适的监护条件。评估患者及选择合适的监护条件。(2)患者取坐位或卧位患者取坐位或卧位(头高头高30以上以上,注意上呼吸道的注意上呼吸道的通畅通畅)。(3)选择合适的连接器选择合适的连接器(罩或接口器等罩或接口器等)。(4)佩带头带佩带头带(鼓励患者扶持罩鼓励患者扶持罩,避免固定带的张力过高避免固定带的张力过高)。NPPV的应用操作程序的应用操作程序(5)选择呼吸机和通气模式。选择呼吸机和通气模式。(6)开启和连接呼吸机。开启和连接呼吸机。(7)开始应用时用较低压力开始应用时用较低压力,吸气压吸气压6 8 cm H2O，呼气压，呼气压4 cm H2O。(
17、8)逐渐增加吸气压至逐渐增加吸气压至1020 cm H2O,直到患者能够耐受的直到患者能够耐受的最高压力或潮气量达到最高压力或潮气量达到1015 mL/kg,最终以达到缓解最终以达到缓解气促气促,减慢呼吸频率减慢呼吸频率,增加潮气量和改善动脉血气为目标。增加潮气量和改善动脉血气为目标。(9)监测患者的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰监测患者的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰情况、血氧饱和度、呼吸机参数和人机同步等情况、血氧饱和度、呼吸机参数和人机同步等,经常检经常检查是否漏气。查是否漏气。(10)注意观察是否有不良反应的出现并及时处理。注意观察是否有不良反应的出现并及时处理。NPPV的
18、治疗时间和撤离方法的治疗时间和撤离方法单次治疗持续时间并没有明确的标准。单次治疗持续时间并没有明确的标准。对于对于型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者,通常采用间歇使用法通常采用间歇使用法,每天使用每天使用420 h。型呼吸衰竭患者型呼吸衰竭患者,通常采用持续治疗法通常采用持续治疗法,除喝除喝水、进食等以外水、进食等以外,持续使用持续使用,直至病情缓解直至病情缓解7。NPPV的撤离方法有逐渐延长停机时间、逐渐的撤离方法有逐渐延长停机时间、逐渐降低压力支持水平以及两者联合使用。降低压力支持水平以及两者联合使用。NavalesiP,ContiG,Nava S.Time of non-invasive ve
19、ntilation J.Intensive Care Med,2006,32(3):361-370.NPPV用于用于提前拔管：提前拔管：有创有创-无创序贯撤机无创序贯撤机拔管时间明显拔管时间明显早于早于以往标准以往标准病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创-无创无创 的治疗转换的治疗转换若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳 加重，最终导致撤机失败和再次插管加重，最终导致撤机失败和再次插管 商鸣宇，王辰等：有创商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病
20、学术会议变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，论文汇编，2000年年10月，南京，月，南京，P59病人有自主呼吸或病人有自主呼吸或 SIMV 7b/pm or PSV=10cmH2O EPAP：4cmH2O 临床需要临床需要 BPM：较自主呼吸慢较自主呼吸慢2-4次次/分分 IPAP%：33%吸入氧流量：根据临床需要吸入氧流量：根据临床需要治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定整，稳定期治疗压力相对恒定Bi-level Positive Airway Pressure成功应用成功应用BiPAP呼吸机的重要因素呼
21、吸机的重要因素合理调整治疗参数合理调整治疗参数 患者舒适患者舒适 临床稳定临床稳定 6 hrs 撤机单纯吸氧撤机单纯吸氧 或或 逐渐将逐渐将PS减至减至5 cmH2O BiPAP呼吸机的撤离呼吸机的撤离呼吸困难加重呼吸困难加重低氧血症改善不明显低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显潴留改善不明显同步不良同步不良BiPAP呼吸机使用中常见问题及解决呼吸机使用中常见问题及解决Bi-level Positive Airway Pressure呼吸困难加重的常见原因呼吸困难加重的常见原因精神紧张、恐惧精神紧张、恐惧可能存在未发现的禁忌症，如未经引流可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸的气胸呼气相正
22、压过高，影响血流动力学呼气相正压过高，影响血流动力学支持压力不足支持压力不足解决方法：解决方法：n 加强病人辅导和训练加强病人辅导和训练n 仔细查体排除禁忌征仔细查体排除禁忌征n 适当调整呼吸机参数适当调整呼吸机参数Bi-level Positive Airway Pressure压力支持水平过低压力支持水平过低EPAP过低过低吸氧流量不足或吸氧流量不足或FiO2过低过低治疗时间不足治疗时间不足其它治疗措施不力其它治疗措施不力低氧血症改善不明显的常见原因低氧血症改善不明显的常见原因解决方法：解决方法：1 提高支持压力水平提高支持压力水平2 适当提高适当提高EPAP水平水平3 提高吸入氧流量提高
23、吸入氧流量4 延长治疗时间延长治疗时间5 调整其它治疗措施调整其它治疗措施Bi-level Positive Airway Pressure支持压力不足支持压力不足漏气量不足漏气量不足EPAP不足不足其它治疗其它治疗治疗时间治疗时间CO2潴留改善不明显的常见原因潴留改善不明显的常见原因解决方法：解决方法：提高压差提高压差适当增大漏气量：适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩鼻罩在鼻罩处接入在鼻罩处接入4-5L/min的氧流量的氧流量采用采用PEV排气阀排气阀适当提高适当提高EPAP，抵消抵消PEEPi调整其它治疗调整其它治疗 总 结:无创通气具有方便、无创
24、、无创通气具有方便、无创、感染率低、感染率低、并发症少而轻；并发症少而轻；临床上常用正压通气、负压通气、高频临床上常用正压通气、负压通气、高频通气均可通过无创方法来进行；通气均可通过无创方法来进行；有助于减少插管及早期脱机；有助于减少插管及早期脱机；正确选择病人、正确选择病人、早期介入无创通气至为早期介入无创通气至为重要；重要；耐心辅导病人、合理调整参数；耐心辅导病人、合理调整参数；总 结:神志清楚，可自主有效咯痰患者神志清楚，可自主有效咯痰患者最宜应用BIPAP无创通气；无创通气；BIPAP呼吸机可提供多种通气方式；呼吸机可提供多种通气方式；最常用通气模式：最常用通气模式：S/T；IPAP：6cmH2O-=10cmH2O；EPAP：4cmH2O-=临床需要值；临床需要值；掌握掌握BIPAP通气通气效果不佳的常见原因。效果不佳的常见原因。谢谢 谢谢 ！