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1、1 1咯血的诊断、治疗咯血的诊断、治疗喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血经口腔咯出称为咯血少量咯血仅表现为痰中带血。少量咯血仅表现为痰中带血。大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。呼吸道，造成窒息死亡。2 2咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血
2、量较多，易与鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异与咽后壁下流，使患者在咽部有异3 3 物感用鼻咽镜检查即可确诊。物感用鼻咽镜检查即可确诊。咯血应与呕血相鉴别咯血应与呕血相鉴别呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃与十二指肠。咯血与部位多见于食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别：4 4咯血与呕血的鉴别（咯血与呕血的鉴别（1）咯血 呕血 病因 肺结核、肺癌、消化性溃疡、胃癌 支扩、二
3、尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎 出血先兆出血先兆喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐 出血出血方式咯出 呕出 出血出血颜色鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣 样，有时呈鲜红色 5 5咯血与呕血的鉴别（咯血与呕血的鉴别（2）血中混合物血中混合物 痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应 碱性 酸性黑便黑便 无，若咽下血液 有，呈柏油样，有，呈柏油样，较多时可有 呕血停止后数天呕血停止后数天 可持续数日可持续数日出血后出血后 常有血丝痰数日 无痰 痰的性状痰的性状 6 6病因与发病机制病因与发病机制1.支气管疾病支气管疾病 (1)常见原因：支扩、肺癌、肺结核、慢支等。常见原因：支扩、肺癌、
4、肺结核、慢支等。（2）少见原因：支气管结石、支气管腺瘤、支）少见原因：支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡。气管黏膜非特异性溃疡。（3）发生机制：主要是炎症、肿瘤、结石使得）发生机制：主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。血管破裂所致。7 72.肺部疾病肺部疾病（1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿（2）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血出血-肾炎
5、综合征。肾炎综合征。肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎，葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。支原体肺炎有时也可痰中带血。8 8肺结核是我国引起咯血最常见的原因肺结核是我国引起咯血最常见的原因发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型和干酪性肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。咯血机制：咯血机制：结核病变使得毛细血管通透性增加，血液渗出，结核病变使得毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；导致
6、痰中带血或小血块；病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出血；病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出血；9 9如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大出血，甚至危及患者生瘘破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。命。10103.心血管疾病心血管疾病（1）原因）原因 较常见于二尖伴狭窄，其次是先天较常见于二尖伴狭窄，其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。（2）机制
7、：多因肺淤血造成肺泡壁或支气管）机制：多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。静脉曲张破裂所致。11114.其他其他（1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障。血友病、再障。（2）某些急性传染病：出血热、肺出血型钩）某些急性传染病：出血热、肺出血型钩端螺旋体病。端螺旋体病。（3）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、红斑性狼疮、Wegener病、白塞病。病、白塞病。（4）气管、支气管子宫内膜异位症。）气管、支气管子宫内膜异位
8、症。1212临床表现临床表现1.年龄年龄（1）儿童：慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性）儿童：慢性咳嗽伴少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。（2）青壮年咯血：常见于肺结核、支扩、二）青壮年咯血：常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。尖瓣狭窄。（3）40岁以上有长期吸烟史（纸烟岁以上有长期吸烟史（纸烟20支支/日日*20年以上）：注意肺癌年以上）：注意肺癌13132.咯血量咯血量（1）小量：每日咯血量）小量：每日咯血量100ml（2）中等量：中等量：100300ml/日日（3）大量：大量：300ml/日以上或一次咯血日以上或一次咯血100500ml大量咯
9、血主要见于空洞型肺结核、支扩和大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。慢性肺脓肿。支气管肺癌大量咯血少见，主要表现为支气管肺癌大量咯血少见，主要表现为1414 痰中带血，呈持续性或间断性。慢支和支痰中带血，呈持续性或间断性。慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常有剧烈咳嗽。常有剧烈咳嗽。15153.颜色和性状颜色和性状（1）鲜红色）鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿、：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病所致的咯血。出血性疾病所致的咯血。（2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。肺泡出血。（3）砖红胶
10、冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。杆菌肺炎。（4）暗红色：二尖瓣狭窄）暗红色：二尖瓣狭窄1616（5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。（6）粘稠暗红色痰：肺梗死）粘稠暗红色痰：肺梗死1717伴随症状伴随症状1.伴发热伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。肺癌。2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。支气管肺癌。3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎。伴呛咳：支气
11、管肺癌、支原体肺炎。4.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。仅表现为反复咯血而无脓痰。18185.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。出血热、肺出血型钩端螺旋体病。6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。肺梗死。1919 咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量多少，病人状态病情
12、急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救。2020一般处理绝对卧床休息，避免精神紧张；患侧卧位，病灶部位不明取仰卧位；流质或半流质饮食，大咯血时禁食；精神紧张者可用镇静剂，忌可待因；必要时吸氧；备急救器材，观察生命体征变化。2121药物治疗2222脑垂体后叶素：垂体后叶素有垂体后叶素有“内科止血钳内科止血钳”之称，无禁忌之称，无禁忌症应首先使用，症应首先使用，1 10u0u加生理盐水或加生理盐水或25%25%葡萄糖葡萄糖水水20-3020-30mlml，缓慢静注（缓慢静注（10-1510-15分钟注完），分钟注完），而后而后2 20u0u加加5%5%葡萄糖水葡萄糖水500500m
13、lml静注维持治疗。静注维持治疗。禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射。2323酚妥拉明 510mg50葡萄糖2040ml静脉注射。然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日 1次，多在用药35天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达84.3。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血
14、压，冠心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反应为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为安全2424普鲁卡因：止血机制：止血机制：与抑制血管运动中枢、与抑制血管运动中枢、兴奋迷走神经、兴奋迷走神经、扩张外扩张外周血管、周血管、减少肺血流量、减少肺血流量、降低肺动脉压及支气降低肺动脉压及支气管动脉压有关管动脉压有关。普鲁卡因。普鲁卡因3 0 0 mg 加入加入5 葡葡萄糖或生理盐水萄糖或生理盐水 5 0 0 m l中静脉滴注，中静脉滴注，1
15、 5 2 0滴滴 mi n，每天每天2次，次，维持至咯血停止后维持至咯血停止后7 2 h。用药前要先试敏。用药前要先试敏。2525皮质激素：非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好，有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，（或地塞米松10 mgd静脉注射，止血后 1周停药）。但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗。2626善得定又名奥曲肽，属生长抑素的同类物，生长抑素通过其受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作 用于末梢神经突触
16、部位，肺血管压力下降，达到止血作用。其次善得定具有激素活性，可维持细胞膜的稳定性，保护未受损的黏膜及促进黏膜再生，使出血创面迅速愈合有利于咯血停止，达到止血 目的。善得定尚有促进血小板凝 集和血块收缩等功能。善得定 100 m g静脉，然后每小时2 5g微泵静脉推注维持直至出血停止后2 4 h。2727结果显效(用药后24 h内咯血完全停止)15例(71.4)，有效(用药后24-48 h内咯血基本停止或仅有少量咯血)4例(19.0)，无效(用药后72 h内咯血未见明显减少或大咯血不止)2例(10)，总有效率(显效+有效)为 90.0。应用奥曲肽期间未发现明显不良反应。价高2828纠正凝血障碍的
17、药物：la、鱼精蛋白注射液50-100ml加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血。lb、6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水100ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等；2929莨菪类药物：阿托品lmg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后可见效。若23小时后仍有咯血，可再注射0.5mg，同时给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为95，此方法对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或肺炎的咯血效果差。东莨菪碱03mg50葡萄糖40
18、ml缓慢静推，12小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东莨菪碱0.6mg5葡萄糖500ml中静滴维持疗效。有效率92.5。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血3030心痛定：每日3060mg，分34次舌下含服，35天为1疗程，有效率931。治疗咯血疗效确切，安全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为适用。
19、扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。3131消心痛：可在原发病治疗的基础上，加服消心痛1020mg，每日3次口服或舌下含化。均能在23天内见效。治疗中未见明显的不良反应。对难治性肺结核及支气管扩张并咯血疗效较好。3232氯丙嗪：10mg肌肉注射，每46 小时1次。若无效可增至15mg肌注，每4 小时1次。用后当天的咯血量可明显减少。39天能完全停止。当日见效率为80，总有效率为95。常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消
20、失。本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全等合并咯血者。小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。临床上对肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能障碍者应禁用。对低血容量性休克或低血压时，应纠正后再用。3333垂体后叶素联合硝酸甘油3434酚妥拉明联合普鲁卡因21 疗效治疗组显效24例(80)，有效4例(13)，无效2例(7)，总有效率93。对照组显效15例(54)，有效6例(21)，无效7例(25)，总有效率75。2组比较经统计学处理有显著性差异(P0.05)。22 不良反应 治疗组有2例患者感头晕，1例患者感心悸。对照组有1例患者感头晕。监测血压、心率
21、均无明显异常。调整药物滴速后上述症状消失。3535普鲁卡因联合垂体后叶素3636短短期期内内止止血血效效果果不不佳佳，可可在在出出血血期期间间实实行行纤纤支支镜镜检检查查。可可尽尽快快了了解解出出血血部部位位，实实行行局局部部止止血血，可可给给凝凝血血酶酶、肾肾上上腺腺素素、立立止止血血局局部部止止血血，操操作作中中注注意意及及时时清清理理气气道道，吸吸氧氧、检检测测生生命命体体征征（用用纤纤支支镜镜吸吸净净管管腔腔内内血血块块后后，注注入入4的的生生理理盐盐水水50ml，留留置置3060秒秒吸吸出出，反反复复灌灌洗洗多多次次。灌灌洗洗量量在在300700ml出出血血即即可可停停止止。也也可可
22、经经纤纤支支镜镜局局部部注注药药，如如注注入入凝凝血血酶酶5ml（10uml）或或1:2000肾肾上上腺腺素素12ml。因因局局部部血血管管收收缩缩而而止止血血）。3737适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有窒息危险。1、咯血量大于600ml/12小时；2、一次咯血量200ml,24小时内反复发生，；3、曾有大咯血窒息史；禁忌症：1 1、有全身出血倾向；、有全身出血倾向；2 2、肺癌晚期、肺癌晚期3 3、二尖瓣狭窄、二尖瓣狭窄4 4、心肺功能不全、心肺功能不全5 5、出血部位不明确、出血部位不明确3838支气管动脉栓塞咯血多来自支气管动脉或咯血多来自支气管动脉或其分枝破裂出血，对于反其分
23、枝破裂出血，对于反复咯血，不易手术，保守复咯血，不易手术，保守治疗无效者十分意义。治疗无效者十分意义。方法：经股动脉插管，先方法：经股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞动脉口，用已进入需栓塞动脉口，用明胶海棉、氧化纤维素等明胶海棉、氧化纤维素等作栓塞；（注意有无脊柱作栓塞；（注意有无脊柱水动脉与支气管动脉共干、水动脉与支气管动脉共干、防止脊柱水损伤）。可收防止脊柱水损伤）。可收到立竿见影的效果，到立竿见影的效果，2-3天天后出血可停止后出血可停止3939人人工工气气腹腹：首首次次注注入入500-600500-600m
24、lml，3-43-4天天后后可可重重复复注注入入同同量量气体；气体；氧疗氧疗;输输血血：反反复复大大咯咯血血、可可输输入入鲜鲜血血，100-200100-200ml/ml/次次，除除补补充充失血外，可促进止血。失血外，可促进止血。补充凝血因子：冰冻血浆、冷沉淀等。补充凝血因子：冰冻血浆、冷沉淀等。积积极极查查找找病病因因：对对因因治治疗疗，是是非非常常重重要要的的，仅仅止止血血治治疗疗是是不够的，止血治疗是不够的，止血治疗是“治标治标”，病因治疗才是，病因治疗才是“治本治本”。注注意意全全身身支支持持治治疗疗：治治疗疗并并发发症症（常常见见并并发发症症：阻阻塞塞性性肺肺不不张张，支支气气管管肺
25、肺部部感感染染），对对并并发发症症在在防防治治方方面面均均不不可可忽视。忽视。4040咯咯血血窒窒息息是是咯咯血血致致死死的的原原因因，要要严严加加防防范范，积积极极抢救；抢救；1 1、咯血窒息的原因：、咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功能能差差、无无立立将将血血液咯出；液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；咯血窒息的抢救治疗41412.2.咯血窒息前的症状：咯血窒息前的症状：胸胸闷闷、气气憋憋、唇唇甲甲紫紫绀绀、面面色色苍苍白白、冷冷汗汗淋淋漓漓、烦躁不安、喉头噜噜作响；烦躁不安、喉头噜噜作响；3
26、.3.紧急抢救措施：紧急抢救措施：体体位位引引流流：将将患患者者取取头头低低脚脚高高4545俯俯卧卧位位、拍拍背背、迅迅速速排排出出积积血血，头头部部下下垂垂、面面孔孔上上举举，尽快清理口腔积血，取出假牙。尽快清理口腔积血，取出假牙。4242气气管管插插管管：将将有有侧侧孔孔的的粗粗鼻鼻导导管管插插入入气气管管内内，边边进进边边抽抽吸吸，动动作作要要轻轻巧巧迅迅速速，深深度度一一般般24-2724-27cmcm将将血液吸出，直至窒息缓解。血液吸出，直至窒息缓解。支支气气管管镜镜吸吸引引：采采用用硬硬质质气气管管镜镜插插入入气气管管内内吸吸引引，纤纤维维支支气气管管镜镜不不易易采采用用内内径径细细、管管壁壁软软、易易被被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。必要时输血必要时输血;出现休克时：抗休克治疗。出现休克时：抗休克治疗。