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1、肝癌病人护理肝癌病人护理查房查房傅彪傅彪沈殿霞沈殿霞原发性肝癌原发性肝癌仅次于胃癌，食管癌，居仅次于胃癌，食管癌，居第三第三位位。高发年龄高发年龄 40-5040-50岁岁。男女比例约为男女比例约为2-512-51。肝癌病因学肝癌病因学（一）病毒性肝炎和肝硬化一）病毒性肝炎和肝硬化 乙型肝炎病毒与肝癌有关乙型肝炎病毒与肝癌有关原发性肝癌合并肝硬化的发生率占原发性肝癌原发性肝癌合并肝硬化的发生率占原发性肝癌50%-90%50%-90%。(二二）黄黄曲曲霉霉毒毒素素 某某些些食食物物如如玉玉米米、花花生生发发霉霉后后，很很可可能能有有黄黄曲曲霉霉毒素毒素 污染。污染。（三三）饮饮水水污污染染 饮饮
2、用用污污染染严严重重的的沟沟溏溏水水者者肝肝癌癌死死亡亡率率高高，饮饮用用深深井井水水者者死死亡亡率率低低。调调查查发发现现沟沟溏溏水水中中有有一一种种兰兰绿绿藻藻产产生生藻藻类类毒毒素素可可能能是是饮水污染与肝癌发生的有关。饮水污染与肝癌发生的有关。(四）长期酗酒四）长期酗酒（五）其他（五）其他 微量元素缺乏、吸烟、遗传因素等微量元素缺乏、吸烟、遗传因素等转移途径n血行转移血行转移 肝内血行转移发生最早、最常见肝内血行转移发生最早、最常见n 淋巴转移淋巴转移n 种植转移种植转移.肝肝内内转转移移 肝肝内内血血行行转转移移发发生生最最早早，也也最最常常见见，可可侵侵犯犯门门静静脉脉并并形形成成
3、瘤瘤栓栓。瘤瘤栓栓脱脱落落在在肝肝内内可可引引起起多多发发性性转转移移病病灶灶，门门静静脉脉主主干干瘤瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。.肝外转移肝外转移血血行行转转移移：以以肺肺转转移移率率最最高高。肝肝静静脉脉发发生生瘤瘤栓栓后后，向向上上延延伸伸到到下下腔腔静静脉脉，或或较较小小的的瘤瘤栓栓落落入入肺肺动动脉脉引引起起肺肺小小动动脉脉栓栓塞塞而而形形成成转转移移灶灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。淋淋巴巴转转移移：局局部部转转移移到到肝肝门门淋淋巴巴结结最最常常见见，也也可可转转移移到到主主动动
4、脉脉旁旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。锁骨上、胰、脾等处淋巴结。种种植植转转移移：如如种种植植于于腹腹膜膜可可导导致致自自发发性性腹腹水水，女女性性尚尚可可有有卵卵巢巢转转移移癌。癌。肝癌的症状肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。1.1.肝肝区区疼疼痛痛：最最常常见见，间间歇歇持持续续性性，钝钝痛痛或或胀胀痛痛，由由癌癌细细胞胞迅迅速速生生长长使使肝肝包包膜膜绷绷紧紧所所致致。肿肿瘤瘤侵侵犯犯膈膈肌肌，疼疼痛痛可可放放射射至至右右肩肩或或右右背背。向向右右后后生生长长的的肿肿瘤瘤可可致致右右腰腰疼疼痛痛。突突然然发发生生剧剧烈烈
5、腹腹痛痛和和腹腹膜膜刺刺激激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。2.2.消化道症状：消化不良、恶心、呕吐和腹泻等消化道症状：消化不良、恶心、呕吐和腹泻等3.3.乏力、消瘦：晚期少数病人可呈恶病质状。乏力、消瘦：晚期少数病人可呈恶病质状。4.4.发发热热：一一般般为为低低热热，偶偶达达3939以以上上，呈呈持持续续或或午午后后低低热热或或驰驰张张型型高高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。5.5.转转移移灶灶症症状状：肿肿瘤瘤转转移移之之处处有有相相应应症症状状，有有时时成成为为发发现现肝肝癌癌的的初初现现症状。症状。n如如转转移移
6、至至肺肺可可引引起起咳咳嗽嗽咯咯血血，胸胸膜膜转转移移可可引引起起胸胸痛痛和和血血性性胸胸水水。癌癌栓栓栓栓塞塞肺肺动动脉脉或或发发枝枝可可引引起起肺肺梗梗塞塞，可可突突然然发发生生严严重重呼呼吸吸困困难难和胸痛。和胸痛。辅助检查辅助检查p肿瘤标记物的检测肿瘤标记物的检测:n甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）：）：是诊断肝细胞癌最特异性的标志物。是诊断肝细胞癌最特异性的标志物。p影像学检查影像学检查 超声显像、超声显像、CTCT检查、检查、MRIMRI检查及选择性腹腔动脉和肝动脉造影等对检查及选择性腹腔动脉和肝动脉造影等对肝癌定性、定位诊断均很有价值。肝癌定性、定位诊断均很有价值。治疗要点治疗
7、要点n治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。n手术切除是目前根治原发性肝癌的最好方法。手术切除是目前根治原发性肝癌的最好方法。n非手术疗法首选肝动脉化疗栓塞治疗。非手术疗法首选肝动脉化疗栓塞治疗。肝癌介入治疗n是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的是指经股动脉插管将抗癌药物或栓塞剂注入肝动脉的一种区域性局部化疗一种区域性局部化疗.它是目前非开腹手术治疗肝癌的它是目前非开腹手术治疗肝癌的首选方法，其疗效已得到肯定。首选方法，其疗效已得到肯定。n肝癌的血管性介入治疗包括经肝动脉栓塞剂治疗肝癌的血管性介入治疗包括经肝动脉栓塞剂治疗(TAE)、经肝动脉灌注化疗、经
8、肝动脉灌注化疗(TAI)、经肝动脉栓塞化疗、经肝动脉栓塞化疗(TACE)。n肝动脉栓塞（肝动脉栓塞（TAETAE）：是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和）：是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤血管和肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管床，从而抑制肿瘤生长。常用的栓塞剂有明胶海绵，超液化碘油等。生长。常用的栓塞剂有明胶海绵，超液化碘油等。n肝动脉灌注化疗（肝动脉灌注化疗（TAITAI）通常是经股动脉插管，在）通常是经股动脉插管，在X X线引导下，将线引导下，将导管置于供应癌肿的肝段动脉，通过灌注大剂量化疗药物，对肝导管置于供应癌肿的肝段动
9、脉，通过灌注大剂量化疗药物，对肝癌治疗更为有效，其疗效远比静脉或口服给药好癌治疗更为有效，其疗效远比静脉或口服给药好 n肝动脉化疗栓塞（肝动脉化疗栓塞（TACETACE）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。）就是经导管既给化疗药物，又给栓塞剂。通过两种途径消灭肿瘤通过两种途径消灭肿瘤 n是临床上最常采用的治疗中晚期肝癌的方法，近期疗效颇为显著。是临床上最常采用的治疗中晚期肝癌的方法，近期疗效颇为显著。该法可对肿瘤供养动脉栓塞，切断肿瘤的能量供应，使肿瘤缺血、该法可对肿瘤供养动脉栓塞，切断肿瘤的能量供应，使肿瘤缺血、缺氧而面临死亡。同时给予化疗药物，则对缺血、缺氧环境下的缺氧而面临死亡。同时给予
10、化疗药物，则对缺血、缺氧环境下的肿瘤细胞，打击更为有力。肿瘤细胞，打击更为有力。常用化疗药物与栓塞剂n常用灌注的抗癌药物：常用灌注的抗癌药物：丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶、顺铂、卡铂等。卡铂等。n常用栓塞剂常用栓塞剂 ：明胶海绵、硅藻胶、不锈钢圈、碘化明胶海绵、硅藻胶、不锈钢圈、碘化油、无水酒精等油、无水酒精等。n基本资料基本资料n床号：床号：姓名姓名 ：性别：性别：年龄：岁年龄：岁 n入院日期入院日期n主诉：主诉：n现病史现病史n 入院前入院前2 2年，病员于体检发型肝脏实性占位，不伴有腹痛、腹泻，年，病员于体检发型肝脏实性占位，不伴有腹痛、腹泻，厌油、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄
11、染等，完善相关检查后考虑为肝癌，与厌油、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等，完善相关检查后考虑为肝癌，与外院行外院行肝动脉化疗栓塞术肝动脉化疗栓塞术。术后病员有食欲减退，不伴腹胀、呕血、。术后病员有食欲减退，不伴腹胀、呕血、黑便等不适。后病员定期复查，无不适。现病员再次复查；黑便等不适。后病员定期复查，无不适。现病员再次复查；AFP300.2ng/mlAFP300.2ng/ml，为进一步治疗收入住院。，为进一步治疗收入住院。既往史：高血压病史既往史：高血压病史5 5年，未正规口服降压药及监测血压，血年，未正规口服降压药及监测血压，血压控制差，糖尿病病史压控制差，糖尿病病史2 2年，胰岛素治疗，血糖控制
12、可，否认年，胰岛素治疗，血糖控制可，否认结核、伤寒、疟疾等传热史，无外伤史，无青霉素、磺胺等结核、伤寒、疟疾等传热史，无外伤史，无青霉素、磺胺等药物过敏史，无输血、无冠心病等病史。药物过敏史，无输血、无冠心病等病史。个人史：生于当地，无疫区居住史，无吸烟嗜好，饮酒个人史：生于当地，无疫区居住史，无吸烟嗜好，饮酒1010年，平均年，平均1 1两两/日，已明显减少饮酒日，已明显减少饮酒2 2年。已婚，子女健康。年。已婚，子女健康。家族史：否认家族中有遗传病、肿瘤病及特殊疾病史。家族史：否认家族中有遗传病、肿瘤病及特殊疾病史。查体：查体：神志清楚，精神可，脉搏规则有力，节律齐，呼吸规则，中神志清楚，
13、精神可，脉搏规则有力，节律齐，呼吸规则，中等体型，全身皮肤未见瘀斑、瘀点、巩膜黄染，浅表淋巴结无肿等体型，全身皮肤未见瘀斑、瘀点、巩膜黄染，浅表淋巴结无肿大，心律齐，腹平软，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张。大，心律齐，腹平软，脐周压痛，无反跳痛、肌紧张。体温：体温：36.3 36.3 脉搏：脉搏：8484次次/分分 呼吸：呼吸：2020次次/分分 血压：血压：126/84mmHg 126/84mmHg 随机血糖：随机血糖：9.3mmol/L9.3mmol/L 入院诊断：入院诊断：原发性肝癌原发性肝癌 肝硬化肝硬化 2 2型糖尿病型糖尿病辅助检查：辅助检查：门诊检查门诊检查2016.2.152016
14、.2.15 葡萄糖：葡萄糖：8.28mmol/l8.28mmol/l（3.9-6.13.9-6.1）甲胎蛋白：甲胎蛋白：300.2ng/ml300.2ng/ml（0-8.10-8.1）乙肝病毒表面抗原：乙肝病毒表面抗原：476.519IU/ml476.519IU/ml（0-0.030-0.03）乙肝病毒乙肝病毒E E抗体：抗体：59.7159.71(50)(50)乙肝病毒核心抗体乙肝病毒核心抗体;264.36264.36（1.0)1.0)腹部彩超：肝实质颗粒增粗。2016.2.232016.2.23血小板血小板:7979(100-300)(100-300)治疗要点治疗要点2016.2.18糖尿
15、病饮食监测血糖自查、胰岛素皮下注射自用监测血压 tid地榆升白片 4片tid香菇多糖0.5g bid苯磺酸左旋氨氯地平2.5bid2016.2.21多烯磷脂酰胆碱465mg静滴qdn2016.2.22n9;00肝动脉化疗栓塞介入治疗（奥沙利铂0.2g、5-Fu1.25g、丝裂霉素4mg。碘化油10mg）n10：45心电监护、吸氧3升/分（2.23 9:00停止）n格拉司琼3mg 静滴（2.24 9:00停止）n西咪替丁0.4mg静滴n地塞米松10mg静滴（2.24 9:00停止）n胃复安10mg肌注（2.24 10:00停止）n2.23n多烯磷脂酰胆碱465mg静滴n复方甘草酸苷160mg静滴
16、n麻仁胶囊0.35g口服bid护理诊断护理诊断p1p1、焦、焦虑与恐惧：与担心手术及疾病的预后有关虑与恐惧：与担心手术及疾病的预后有关P2P2、营、营养失调养失调：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关饮食不当有关P3P3、潜在的并发症：感染、低血糖、酮症酸中毒等、潜在的并发症：感染、低血糖、酮症酸中毒等P4P4、知、知识缺乏：缺乏相关知识识缺乏：缺乏相关知识2.182.22P5P5、疼、疼痛：与手痛：与手术穿刺有关术穿刺有关P6P6、营、营养失调：低于机体需要量养失调：低于机体需要量 与术后禁与术后禁食食及及摄入量不足摄入量不足有有
17、关关P7P7、舒适改变：与手术后制动有关、舒适改变：与手术后制动有关P8P8、活动无耐力：与、活动无耐力：与化疗药物导致乏力有关化疗药物导致乏力有关P9P9、潜在并发症：出血，感染，肝性脑病、潜在并发症：出血，感染，肝性脑病2.232.23P10P10、便、便秘：与手术和活动量减少有秘：与手术和活动量减少有关。关。预期目标预期目标n减少病员焦虑、恐惧感，使病员保持良好的心态。减少病员焦虑、恐惧感，使病员保持良好的心态。n病员及家属对疾病、介入疗法有所了解，并积极配合。病员及家属对疾病、介入疗法有所了解，并积极配合。n病员住院期间未发生感染及并发症病员住院期间未发生感染及并发症n病员住院期间保持
18、大便通畅病员住院期间保持大便通畅护理措施护理措施 1、入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系入院时热情接待病人，给予环境介绍建立良好护患关系。关心体贴病人，关心体贴病人，倾听病人主诉，要求家属给予鼓励和支持倾听病人主诉，要求家属给予鼓励和支持。2 2、加强病房巡视，及时发现、了解病员需求及心理变化，发现问题及、加强病房巡视，及时发现、了解病员需求及心理变化，发现问题及时处理。时处理。3 3、讲解介入治疗的方法、术后注意事项，以及术后副反应等，以减轻讲解介入治疗的方法、术后注意事项，以及术后副反应等，以减轻病人的恐惧感病人的恐惧感.4 4、住院期间告知家属、住院期间告知家属2424小时
19、留陪护小时留陪护,若外出应取得医生及责任护士的同若外出应取得医生及责任护士的同意且应家属陪同。意且应家属陪同。5、指导指导病员病员完善相关检查，并指导检查相关注意事项完善相关检查，并指导检查相关注意事项。6 6、病员进食高热量、高蛋白质、高维生素的糖尿病饮食，按时、按、病员进食高热量、高蛋白质、高维生素的糖尿病饮食，按时、按量进餐。量进餐。7 7、根据自身情况制定合理的饮食及活动量。、根据自身情况制定合理的饮食及活动量。8 8、遵医嘱使用胰岛素，不随意增加及减少胰岛素的用量。、遵医嘱使用胰岛素，不随意增加及减少胰岛素的用量。9 9、嘱病员随身携带饼干、糖果等以备不时之需，如发生低血糖，立、嘱病
20、员随身携带饼干、糖果等以备不时之需，如发生低血糖，立即采取措施，并通知医生。即采取措施，并通知医生。1010、定时测量血压，遵医嘱按时按量服用降压药，嘱病员不随意改变、定时测量血压，遵医嘱按时按量服用降压药，嘱病员不随意改变用药量，以防低血压反应。体位性低血压时告诫病员不要突起、用药量，以防低血压反应。体位性低血压时告诫病员不要突起、突卧及下床以防晕厥、跌倒。饮食应低盐低脂。病员住院期间血突卧及下床以防晕厥、跌倒。饮食应低盐低脂。病员住院期间血压控制在正常范围内。压控制在正常范围内。1111、指导病员保持充足睡眠，适当锻炼，从而增加抵抗力。、指导病员保持充足睡眠，适当锻炼，从而增加抵抗力。如散
21、步、打太极拳等有氧运动。但是要避免劳累，循序渐如散步、打太极拳等有氧运动。但是要避免劳累，循序渐进。进。1212、指导病员口服药的服用及注意事项，了解药物的不良、指导病员口服药的服用及注意事项，了解药物的不良反应，反应，指导病员按时服药。指导病员按时服药。1313、为病员做好两侧腹股沟及会阴部的毛发处理，并清洗干净。、为病员做好两侧腹股沟及会阴部的毛发处理，并清洗干净。1414、准备床上使用的便器，嘱病员练习床上大小便、准备床上使用的便器，嘱病员练习床上大小便1515、术前、术前4h4h禁饮食水，术前禁饮食水，术前1515分钟嘱患者排尿、排便。分钟嘱患者排尿、排便。根据医嘱术前给根据医嘱术前给
22、予止吐、保胃的药物予止吐、保胃的药物.1616、患者身穿病员服、去除手表首饰等物品。、患者身穿病员服、去除手表首饰等物品。1717、遵医嘱给予心电监护和持续吸氧、遵医嘱给予心电监护和持续吸氧3 3升升/分。并告知其相关注意事项。分。并告知其相关注意事项。1818、密切观察病情变化，、密切观察病情变化，24h24h内平卧休息，术侧肢体制动内平卧休息，术侧肢体制动12h12h，局部加，局部加压包扎压包扎6h6h，观察足背动脉搏动情况及穿刺部位，观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无渗血、出血及有无渗血、出血及皮下血肿形成皮下血肿形成,如有渗血及时更换敷料，保持穿刺部位敷料干燥，如有渗血及时更换敷料，保
23、持穿刺部位敷料干燥，防止感染。防止感染。指导病员指导病员健侧弯曲使骶尾部腾空，以减低压疮的发生健侧弯曲使骶尾部腾空，以减低压疮的发生.1919、术后患者有胃肠道反应术后患者有胃肠道反应,遵医嘱应用胃复安或静脉止吐药物及保遵医嘱应用胃复安或静脉止吐药物及保护胃粘膜。护胃粘膜。2020、观察病员患侧肢体有无疼痛，并给予相应处理。、观察病员患侧肢体有无疼痛，并给予相应处理。2121、术后术后2424小时下床活动，小时下床活动，保持大便通畅，保持大便通畅，嘱患者勿用力排便以免增加嘱患者勿用力排便以免增加嘱患者勿用力排便以免增加嘱患者勿用力排便以免增加腹压腹压腹压腹压，可在腹部做环形按摩，促进肠蠕动。可
24、在腹部做环形按摩，促进肠蠕动。2222、遵医嘱用润肠通便的药物，并指导病人服用。观察大便的颜色。、遵医嘱用润肠通便的药物，并指导病人服用。观察大便的颜色。2323、嘱病员保持口腔清洁，并观察口腔黏膜情况，若有异常及时处理。、嘱病员保持口腔清洁，并观察口腔黏膜情况，若有异常及时处理。2424、嘱病员活动时注意安全，勿跌倒及碰伤。、嘱病员活动时注意安全，勿跌倒及碰伤。2525、卧床休息，保证充足睡眠，注意血象变化、保暖、卧床休息，保证充足睡眠，注意血象变化、保暖、预防感冒，进行保肝护肝药物。预防感冒，进行保肝护肝药物。2626、遵医嘱给予水化治疗，鼓励、遵医嘱给予水化治疗，鼓励多饮水，化疗药及毒素
25、多饮水，化疗药及毒素排泄，减轻用药后的副反应。排泄，减轻用药后的副反应。2727、向病人提供相对安静的休息环境向病人提供相对安静的休息环境,治疗护理工治疗护理工 作尽作尽量集中进行量集中进行,以减少刺激以减少刺激。2828、病房每日做好晨晚间护理，开窗通风，为病员提供、病房每日做好晨晚间护理，开窗通风，为病员提供一个安静、整洁、舒适的环境。一个安静、整洁、舒适的环境。护理评价护理评价1.1.病员情绪稳定病员情绪稳定2.2.病员营养状态有所改善病员营养状态有所改善3.3.病员对自身疾病及治疗有一定程度的了解。病员对自身疾病及治疗有一定程度的了解。4、患者积极配合术前治疗手术准备患者积极配合术前治
26、疗手术准备5.5.病员便秘情况改善病员便秘情况改善6.6.病员住院期间未受伤病员住院期间未受伤7.7.病员住院期间为发生并发症病员住院期间为发生并发症n n注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检注意防治肝炎，不吃霉变食物，定时体检n n坚持后续治疗坚持后续治疗坚持后续治疗坚持后续治疗n n注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物食物食物食物食物物物物以清淡、宜消化为宜。以清淡、宜消化为宜。
27、以清淡、宜消化为宜。以清淡、宜消化为宜。n n保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂，预防血氨升高。升高。升高。升高。n n注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作注意休息，如体力许可，可作适当活动或参加部分工作n n自我观察和定期复查自我观察和定期复查自我观察和定期复查自我观察和定期复查n n给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾给予晚期病人精神上的支持，鼓励病人和家属共同面对疾病，互相扶持，病，互相扶持，病，互相扶持，病，互相扶持，