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1、ICU的镇静问题的镇静问题Marc J.Popovich,MDDirector,Surgical ICUDept.of General AnesthesiologyThe Cleveland Clinic 目的目的l为什么要镇静？为什么要镇静？ICU镇静的指征镇静的指征l怎样实施镇静？怎样实施镇静？常用药物的回顾常用药物的回顾 镇静深度的监测镇静深度的监测l多大剂量？多大剂量？怎样开始；使用多大剂量怎样开始；使用多大剂量 费用费用 为什么？为什么？l认识问题认识问题 对医护人员的培训对医护人员的培训 药物药物 限定限定 对对ICU病人预后的影响病人预后的影响 医疗费用医疗费用 发病率发病率/死
2、亡率死亡率 为什么关于镇静的培训很重要为什么关于镇静的培训很重要l对对112名内科名内科/外科住外科住院医生，院医生，258名名ICU护护士的调查士的调查l对常用药物镇痛效果对常用药物镇痛效果的评价的评价ICU镇静的指征镇静的指征l焦虑、恐惧焦虑、恐惧l戒断反应（乙醇）戒断反应（乙醇）l诱导睡眠诱导睡眠l控制细胞代谢控制细胞代谢l对心肌缺血的保护对心肌缺血的保护 肌松期间的遗忘肌松期间的遗忘癫痫持续状态癫痫持续状态颅内压高颅内压高顺应机械通气顺应机械通气ICU镇静的指征镇静的指征l焦虑、恐惧焦虑、恐惧l戒断反应（乙醇）戒断反应（乙醇）l诱导睡眠诱导睡眠l控制细胞代谢控制细胞代谢l对心肌缺血的保
3、护对心肌缺血的保护 肌松期间的遗忘肌松期间的遗忘癫痫持续状态癫痫持续状态颅内压高颅内压高顺应机械通气顺应机械通气与呼吸机有关的不适与呼吸机有关的不适l107名需要接受术名需要接受术后呼吸支持的后呼吸支持的ICU病人病人l几乎都需要镇静几乎都需要镇静Hallenberg B,et al.Acta Anesthesiol Scand 1990;34:557-62不适不适不能说话不能说话(51%)焦虑、恐惧（焦虑、恐惧（49）分泌物（分泌物（41）睡眠睡眠/休息（休息（39）带机不顺应（带机不顺应（25）脱机（脱机（6%)睡眠睡眠l长期睡眠剥夺可以损害组织修复及细胞长期睡眠剥夺可以损害组织修复及细胞
4、免疫功能免疫功能l生理节律改变，较多的觉醒和少量的快生理节律改变，较多的觉醒和少量的快眼动睡眠周期眼动睡眠周期l大剂量的镇静药物加重损害不典型的睡大剂量的镇静药物加重损害不典型的睡眠模式眠模式 Cooper AB,et al.Chest 2000;117:809-818控制细胞代谢控制细胞代谢l镇静药物改变了氧供及氧耗间的关系镇静药物改变了氧供及氧耗间的关系l妨害了氧供的评估妨害了氧供的评估l对氧耗有害还是有保护作用？对氧耗有害还是有保护作用？对心肌缺血的保护对心肌缺血的保护l在缺血期良好地建立镇静在缺血期良好地建立镇静/镇痛药物的使镇痛药物的使用用l对于预防缺血的效果还不完全清楚对于预防缺血
5、的效果还不完全清楚l持续镇静持续镇静/镇痛治疗：副作用镇痛治疗：副作用/并发症并发症问题的定义是什么问题的定义是什么l“认知功能损害认知功能损害”l“代谢性脑病代谢性脑病”l“脓毒性脑病脓毒性脑病”l“ICU精神异常精神异常”l其它其它ICU给药的少有的基本原给药的少有的基本原因因？药物所致？药物所致没有不良后果没有不良后果“谵妄谵妄”：器官功能障碍的重要表现形式：器官功能障碍的重要表现形式l80的的ICU病人病人 精神状态的波动精神状态的波动 注意力涣散注意力涣散/思维紊乱思维紊乱 伴伴/不伴有精神激动不伴有精神激动l睡眠清醒睡眠清醒/昼夜中断昼夜中断l高反应性高反应性/混合性混合性/低反应
6、性低反应性 低反应性预后最差低反应性预后最差 安静、注意力涣散、活动性降低、反应迟钝安静、注意力涣散、活动性降低、反应迟钝Jacobi J,et al.Crit Care Med 2002;38:119-141谵妄：相关的谵妄：相关的ICU/住院费用住院费用Milbrandt EB,et al.Crit Care Med 2004;32:955-962谵妄：临床结果谵妄：临床结果Ely,EW,et al.JAMA 2004;291:1753-1762谵妄的评估谵妄的评估lDSM-IV测试测试:(心理失调的诊断和统计指南心理失调的诊断和统计指南)Diagnostic and Statistica
7、l Manual of Mental Disorders 实用性差实用性差 在在ICU病人中很难交流病人中很难交流lGlasgow 昏迷评分昏迷评分 不作此项用途不作此项用途lRamsay 分级分级/MAAS 评分评分Ramsay 镇静分级镇静分级MAAS评分评分l清醒清醒 1级：焦虑、易激惹、级：焦虑、易激惹、不安不安 2级：合作、有定向力、级：合作、有定向力、安静安静 3级：仅对指令有反应级：仅对指令有反应l入睡。对轻拍眉间和大入睡。对轻拍眉间和大声呼唤刺激作出反应声呼唤刺激作出反应 4级：反应敏捷级：反应敏捷 5级：反应迟钝级：反应迟钝 6级：没有反应级：没有反应6危险性燥动危险性燥动5
8、燥动燥动4不安但能合作不安但能合作3安静、合作安静、合作2对名字或触摸有反应对名字或触摸有反应1仅对伤害性的刺激有反应仅对伤害性的刺激有反应20 没有反应没有反应谵妄的评估谵妄的评估RASS和和CAMICU评分评分谵妄治疗：氟哌啶醇谵妄治疗：氟哌啶醇l用法用法 丁酰苯类精神抑制药丁酰苯类精神抑制药 单剂单剂15-30分钟起效分钟起效 持续持续4-8小时小时 剂量：剂量：2-10mg IV.每每2-4小时重复一次小时重复一次 首剂加倍首剂加倍 输注：输注：10mg/hr,按按5mg/hr增加增加Jacobi J,et al.Crit Care Med 2002;38:119-141注意注意起效相
9、对较慢起效相对较慢Q-T间期延长间期延长抗精神病药恶性综合征抗精神病药恶性综合征 管理战略管理战略l第一步：考虑控制疼痛第一步：考虑控制疼痛 镇痛不充分是谵妄发生的一个因素镇痛不充分是谵妄发生的一个因素 在非术后在非术后ICU不如术后不如术后ICU明显明显 危重监护多发性神经肌肉病变危重监护多发性神经肌肉病变 常规疼痛评估常规疼痛评估 视觉视觉/数字镇痛分级数字镇痛分级 观察观察“疼痛行为疼痛行为”生理指征的改变生理指征的改变导致镇痛不充分的顾虑导致镇痛不充分的顾虑l阿片类成瘾阿片类成瘾l呼吸抑制呼吸抑制l低血压低血压l胃潴留胃潴留/肠梗阻肠梗阻Shapiro,et al.Crit Care
10、Med 1995;23:1596-1600镇痛药物及其用法镇痛药物及其用法l阿片类阿片类 芬太尼：芬太尼：快速、不稳定、肾性副作用快速、不稳定、肾性副作用 氢吗啡酮：氢吗啡酮：不稳定、肾性副作用不稳定、肾性副作用 吗啡：吗啡：间断作用间断作用 计划性计划性/持续性镇痛（与持续性镇痛（与“按需镇痛按需镇痛”）PCA（病人自控镇痛）：需要病人理解（病人自控镇痛）：需要病人理解 非阿片类非阿片类 酮咯酸：酮咯酸：5天，需监测肾功和胃肠出血天，需监测肾功和胃肠出血芬太尼芬太尼l用法用法 血流动力学不稳定的病人血流动力学不稳定的病人 是吗啡镇痛的是吗啡镇痛的80-120倍倍 无组胺释放无组胺释放 较高的
11、亲油性较高的亲油性 起效快起效快 半衰期短（单剂）半衰期短（单剂）单剂：单剂：1-4mcg/kg 输注：输注：1-4mcg/kg/hr注意：注意：长时间给药后消除半衰长时间给药后消除半衰期延长期延长长时间、大剂量给药导长时间、大剂量给药导致耐受致耐受/依赖依赖芬太尼的药代动力学芬太尼的药代动力学首剂首剂 50 mcg 静脉推注，以静脉推注，以100mcg/hr输注输注3天天 吗啡吗啡l用法用法 负荷剂量：负荷剂量：0.05mg/kg 每隔每隔1-2小时重小时重复给药复给药 输注：输注：1-5mg/hr注意注意组胺释放组胺释放在肾衰病人中有蓄积在肾衰病人中有蓄积吗啡的药代动力学吗啡的药代动力学首
12、剂首剂2mg静推，以静推，以5mg/hr持续输注持续输注3天天管理战略管理战略l第二步：建立指征和镇痛目标第二步：建立指征和镇痛目标 根据病人情况选择药物根据病人情况选择药物 定时评估治疗反应定时评估治疗反应 MAAS，Ramsay 避免过度镇静：活动目标避免过度镇静：活动目标 “安静区域安静区域”最常用的药物最常用的药物l镇静镇静 咪达唑仑咪达唑仑 劳拉西泮劳拉西泮 异丙酚异丙酚谵妄谵妄氟哌啶醇氟哌啶醇咪达唑仑咪达唑仑l用法用法 水溶性，在血中变为脂溶水溶性，在血中变为脂溶性性 单剂：单剂：0.03mg/kg 起效：起效：2-2.5min 峰值：峰值：5-10min 持续时间：持续时间：30
13、-120min 输注：起始速度输注：起始速度0.05mg/kg/hr 采用采用1mg/ml的浓度以减少的浓度以减少输液量输液量注意事项：注意事项：清除率受肝功能障碍的影响清除率受肝功能障碍的影响代谢产物代谢产物1-羟基咪唑安定有药羟基咪唑安定有药理活性理活性 清除率受肾功能障碍影响清除率受肾功能障碍影响咪达唑仑的药代动力学咪达唑仑的药代动力学单次静脉给药单次静脉给药咪达唑仑的药代动力学咪达唑仑的药代动力学首剂首剂2mg，以，以5mg/kg持续输注持续输注3天天咪达唑仑的药代动力学咪达唑仑的药代动力学首剂首剂2mg，5mg/hr12，4mg/hr12，3mg/hr劳拉西泮劳拉西泮l用法用法 几乎
14、不溶于水（溶几乎不溶于水（溶于聚乙二醇和丙二醇）于聚乙二醇和丙二醇）持续持续10-20小时小时 代谢产物没有活性代谢产物没有活性（清除半衰期不受肝（清除半衰期不受肝功能障碍影响）功能障碍影响）单剂：单剂：0.02mg/kg 输注：起始速度输注：起始速度0.02mg/kg/hr注意事项：注意事项：起效慢起效慢停止输注后有残留镇静效应停止输注后有残留镇静效应聚乙二醇、丙二醇毒性聚乙二醇、丙二醇毒性 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 乳酸中毒乳酸中毒 高渗状态高渗状态 （镇静延长，大剂量时）（镇静延长，大剂量时）劳拉西泮的药代动力学劳拉西泮的药代动力学首剂首剂2mg，以，以2mg/hr持续输注持续输注3
15、天天劳拉西泮的药代动力学劳拉西泮的药代动力学首剂首剂4mg，1mg/hr6，0.5mg/hr6，0.4mg/hr咪达唑仑与劳拉西泮比较：咪达唑仑与劳拉西泮比较：RCTlMICU，64例病人例病人l按镇静评分调整镇静程度按镇静评分调整镇静程度l劳拉西泮被推荐用于长时间镇静劳拉西泮被推荐用于长时间镇静Swart E.Crit Care Med.1999;27:1401-1405劳拉西泮：劳拉西泮：CONPandharipande P,et al.Anesthesiology 2006;104:21-26单中心单中心198例病人例病人内科内科/CCU接受机械通气接受机械通气目的：镇静目的：镇静/镇痛
16、镇痛会增加谵妄发生的会增加谵妄发生的危险吗？危险吗？劳拉西泮：劳拉西泮：CONl年龄增长年龄增长 65岁以后每年明显增长岁以后每年明显增长lAPACHE II 在达到在达到18分这一平台前显分这一平台前显著增长著增长l劳拉西泮：劳拉西泮：在校正了共变因素后，劳拉在校正了共变因素后，劳拉西泮仍为一独立影响因素西泮仍为一独立影响因素Pandharipande P,et al.Anesthesiology 2006;104:21-26异丙酚异丙酚l用法用法 2,6-双异丙酚双异丙酚 代谢清除率超过肝血流代谢清除率超过肝血流 肝外代谢（？肺）肝外代谢（？肺）分布容积大，但是分布容积大，但是 接近结束时
17、，由于高清除接近结束时，由于高清除率，其水平已低于治疗浓率，其水平已低于治疗浓度度 输注：输注：0.3mg/kg/hr 维持：维持：0.3-3mg/kg/hr注意事项：注意事项：水包油乳剂水包油乳剂-10英脱利匹特英脱利匹特 专用静脉通道专用静脉通道 注射部位疼痛注射部位疼痛 监测甘油三酯监测甘油三酯 额外的营养输入额外的营养输入 感染风险感染风险异丙酚的药代动力学异丙酚的药代动力学以以50mcg/min持续输注持续输注3天天右旋美托咪啶右旋美托咪啶l中枢中枢-2-2激动剂激动剂l减少同时使用的镇痛减少同时使用的镇痛/镇静药物的需要量镇静药物的需要量l抗焦虑抗焦虑l负荷剂量（负荷剂量（1mcg
18、/kg)1mcg/kg)l输注（输注（0.2-0.7mcg/kg/hr)0.2-0.7mcg/kg/hr)右旋美托咪啶右旋美托咪啶l减少同时使用的镇痛减少同时使用的镇痛/镇静药物的需要量镇静药物的需要量l短效（短效（24小时）小时）l昂贵昂贵右旋美托咪啶右旋美托咪啶l行心脏手术的病人，随行心脏手术的病人，随机分组机分组 右旋美托咪啶与异丙右旋美托咪啶与异丙酚比较酚比较l舒适舒适/遗忘评分无差异遗忘评分无差异l在在ICU镇静中的作用仍镇静中的作用仍不确定不确定Corbett SM,et al.Crit Care Med 2006;33:940-945哪种药物最好？哪种药物最好？它的费用如何？它的
19、费用如何？l分析数据有限分析数据有限l需要综合药物费用、拔需要综合药物费用、拔管时间及管时间及ICU住院时间住院时间进行分析进行分析l没有控制阿片类药物的没有控制阿片类药物的使用使用l被研究药物没有显著的被研究药物没有显著的优势优势Osterman ME,et al.JAMA 2000;283:1451-1459镇静选择小结镇静选择小结l应在适当的镇痛和治疗生理疾病后再开始镇静治疗应在适当的镇痛和治疗生理疾病后再开始镇静治疗l咪达唑仑咪达唑仑 用于急性燥动病人的快速镇静用于急性燥动病人的快速镇静 应短期使用应短期使用(1周，周，则可能产生生理依赖则可能产生生理依赖l导致住院时间和、机械通气时间
20、延长导致住院时间和、机械通气时间延长l劳拉西泮劳拉西泮35mg/d(1.5mg/hr)l芬太尼芬太尼5mg/d(200mcg/hr)Cammarano WB,et al.Crit Care Med 1998;26:676-684避免撤药反应避免撤药反应l在高风险病人中将阿片类药物及镇静剂在高风险病人中将阿片类药物及镇静剂的每日剂量减为起始剂量的的每日剂量减为起始剂量的1020l每每12-24小时减少小时减少10并观察效果并观察效果总结总结l确保充分的镇痛确保充分的镇痛l谵妄相当常见；活动减退型预后不良谵妄相当常见；活动减退型预后不良l需要每日中断镇静治疗需要每日中断镇静治疗l持续调节镇静药物以达镇静目标持续调节镇静药物以达镇静目标l警惕生理性依赖的发生，作好撤药准备警惕生理性依赖的发生，作好撤药准备