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1、神经外科疼痛外科治疗技术操作规范一、三叉神经痛(一)三叉神经痛显微血管减压术(MVD)是三叉神经痛神经外科治疗的首选方法。【适应证】1 .三叉神经痛诊断明确。2 .药物或经皮穿刺封闭治疗失败者。3 .不能接受其他方法治疗后出现面部麻木者。4 .病人一般状况好，无高血压、糖尿病等导致的严重器质性病变，可耐受手 术。5 .排除脑肿瘤等疾病引起继发三叉神经痛者。【禁忌证】1 .高龄、高血压、糖尿病和其他重要器官有严重疾病者应慎重考虑。2 .多次MVD手术失败者。【术前准备】1 .术前行头颅CT或MRI扫描，以便显示未能发现的肿瘤、脱髓鞘病变和动 静脉畸形。2 .术前进行3D-T0F-MRA检查了解三
2、叉神经与周围血管的关系。3 .同一般颅后窝常规开颅术。【操作方法及程序】1 .全身麻醉，侧卧位，患侧向上，头向对侧旋转10并前屈。2 .做直径3s4cm骨窗，上缘达横窦，前缘达乙状窦边缘，硬脑膜“十”字 剪开，显露桥小脑角池，认清面、听神经，小心保护，不过多解剖。3 .向内侧分离至三叉神经根近脑桥处，显露三叉神经根。4 .仔细辨认和确定责任血管，发现动脉裤或异常血管压迫神经根后，用Tef Ion 棉片或垫片隔离。5 .对静脉压迫的病例，将静脉自神经根表面游离分开，双极电凝后切断。6 .彻底止血后缝合硬脑膜，常规关颅。【注意事项】1 .要充分显露三叉神经根，尤其是神经根进入脑十处。2 .仔细辨认
3、责任血管，这是手术成功的关键。3 .减压材料的放置位置和数量应恰当，不要因材料的置入形成新的压迫。4 .三叉神经根减压的手术要点是整个脑池段全程减压。【手术后并发症】1 .术后颅内出血、脑水肿，严重时导致死亡。2 .小脑上动脉、小脑前下动脉或基底动脉损伤，导致脑梗死。3 .后组脑神经损伤会引起声嘶、呛咳和吞咽困难。4 .硬脑膜和肌肉缝合不严导致脑脊液漏、感染或假性囊肿。（二）三叉神经痛半月节射频热凝术【适应证】1 .三叉神经痛药物治疗无效，均可进行射频热凝治疗。2 .高龄不能耐受显微血管减压术者。3 .经三叉神经根显微血管减压术后，仍有疼痛发作者，对进行射频热凝治疗。 【禁忌证】1 .已行半月
4、节感觉纤维和三叉神经后根切断木，术后仍有疼痛者。2 .三叉神经第1支疼痛的病人。3 .对封闭产生麻木无法忍受者。【术前准备】1 .应向病人和家属解释手术效果和可能发生的+良反应，以期得到理解和 合作。2 .对紧张、焦虑和不安的患者，可在静脉内注入神经安定镇静药。3 .必要时用X线机校正穿刺方向。4 .准备好射频热凝仪。【操作方法及程序】1 .在病人面部画出3个标志点：外听道前3 cm瞳孔内下方2 cm； 口角外侧2.5cm （第和标志点为指向卵圆孔位置，第标志点为经皮进针点）。2 .半月神经节穿刺。选用19-20号穿刺针。穿刺方向极力重要，从正面看 穿刺针应对准同侧瞳孔，从侧面看应对准外耳门前
5、3cm处，与水平面成15 -30夹角。一般进针6.5-7.5cm可达卵圆孔。如位置准确，拔出针芯后常有 脑脊液流出。3 .穿刺成功后，插入微型电极，进行电生理检查。接通100300mA、50s 70Hz的方形波电流。在刺激区内患者此时可有蚁走和瘙痒感，进一步确定电极 的确切位置。4 .电刺澈准确定位后，利用射频，先将温度控制在42.544摄氏度，刺激神 经产牛类似三叉神经痛发作症状，表示电极位置准确，一旦电极位置准确，予 以7 0 - 75摄氏度、60-90s射频热凝，如效果不理想可略调整位置后再次热凝。5 .必要时X线平片定位。侧位相上卵圆孔应位于斜坡与岩骨崎交点前 15mm处，半月节多在斜
6、坡与岩骨崎的交点处.正位相上，半月节则位于内听道 上下两壁间、内听道内口的外侧7 8mm处，与中线相距18mm。【注意事项】1 .穿刺部位、方向、深度要确切。2 .温度上升不应过快、过热，要逐渐加温，治疗温度升至65-80摄氏度。3 .术中、术后要注意检查眼球活动、角膜反射及视力的变化。【手术后并发症】1 .面部出现麻木和感觉异常达100% o2 .眼部损害，如神经麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。3 .面神经运动支损害，可产生下颌偏斜和咀嚼无力。4 .带状庖疹，多见于毁损支分布区，约1周可治愈。5 .过于偏内侧易刺入海绵窦损伤颈内动脉，可引起动脉痉挛、血栓形成、海 绵窦动静脉瘦。（三）三叉神经痛伽玛
7、刀治疗【适应证】1 .药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者。2 .手术治疗失败或手术治疗后复发者。3 .合并多发性硬化者。4 .高龄、高血压、糖尿病患者和其他重要器官有严重疾患者应慎重考虑。【禁忌证】1 .三叉神经痛适合做显微血管减压手术者。2 .肿瘤压迫引起的三叉神经痛且能手术切除者。3 .不同意珈玛刀治疗者。【操作方法及程序】1 .在局麻下安装定位头架，行MRI薄层扫描，包括水平与冠状位的增强CT, 加权相，层厚1mm,可以显示脑桥至Meckel囊的三叉神经根。2 .在计算机工作站上进行治疗计划和剂量设计，用4mm的准直器，50%的等 剂量线覆盖三叉神经，并计算靶点坐标，靶点是三叉神经的中
8、点，一般是神经与 脑干交点前方2s4mm。3 .确定放射剂量，中心最大剂量为75sliOGy,脑干表面的剂量不要超过其 中心剂量的30%o4 .按照计划实施伽玛刀治疗。【注意事项】1 .进行剂量设计时要准确辨认三叉神经位置与走行，确定靶点。2 .做汁划时脑干表面的剂量不要超过其中心剂量的300准直器不宜过大。 【手术后并发症】主要是面部麻木，少数人发生脑干水肿。二、舌咽神经痛显微血管减压术(MVD)【适应证】1 .经药物治疗不能缓解或无效者。2 .排除继发于肿瘤的舌咽神经痛。3 .一般状况好，无其他器质性病变，可耐受手术者。【禁忌证】1 .肿瘤引起的继发性舌咽神经痛且能切除者。2 .身体衰弱不
9、能耐受手术者。【术前准备】同“三叉神经痛显微血管减压术”。【操作方法及程序】1 .全麻，健侧卧位，上半身抬高10 ,枕下入路。2 .显露延髓外侧池释放脑脊液，显露颈静脉孔和舌咽、迷走神经。3 .舌咽神经位于最上方，近内耳孔，较迷走神经粗大，单独由蛛网膜包裹, 独自穿过一个硬脑膜孔。4 .在显微镜下仔细寻找与舌咽、迷走神经关系密切的脑干区血管襟，游离压 迫神经的动脉，并在神经与血管间填入Teflon棉片。5 .对增厚蛛网膜应进行松解。如发现压迫血管为静脉，可将静脉自神经根表 面游离分开，双极电凝后切断。6 .关颅。【注意事项】1 .详细检查造成舌咽神经痛的原因，寻找责任血管。当未见到有动脉压迫现
10、 象时，还应仔细观察与舌咽神经相连的组织，常可见蛛网膜粘连，对此亦应予以 分离，以达到减压目的。2 .由于迷走神经邻近舌咽神经，手术过程中心率可能发生变化，停止操作 后可恢复。【手术后并发症】L舌咽、迷走神经麻痹，表现为呛咳、吞咽困难和声音嘶哑，为暂时性或永 久性。3 .脑脊液漏、感染、颅内出血和术后暂时性高血压。4 .暂时性面、听神经功能障碍。三、癌痛（一）脊神经后根切断术【适应证】1 .术前应用局部神经阻滞术，疼痛可缓解或消失。2 .起源于周围神经的颈部、躯干、四肢和腹部疼痛，胸廓成形术后、骨折术 后瘢痕痛，尾骨痛，外伤后瘢痕痛。3 .各种恶性病变引起的周围性疼痛。4 .枕神经或肋间神经痛
11、经多种方法治疗无效者。5 .心绞痛，胃、胆囊和肾病引起的顽固性疼痛，原发疾病积极控制的前提下 谨慎考虑手术。【禁忌证】1 .恶性肿瘤晚期，病情垂危难以承受手术者。2 .有出血倾向和局部、全身有感染性疾病影响手术者。3 .中枢性疼痛。【术前准备】同常规脊柱手术“术前准备【操作方法及程序】1 .一般在全麻下进行手术，体位应依据切断后根部的部位而定，颈部后根的 切断取侧卧位或坐位，胸腰段、舐段后根切断或双侧手术取俯卧位。用X线放 射定位方法来辅助确定椎体水平。先按需要切断后根的部位行常规椎板切开术, 一般切开个椎板，现多主张采用保留椎板结构的后开门术式。2 .后根切断的范围与平面，取决于疼痛的分布与
12、定位，有效的后根切断必须 是去除神经痛的影响区。后根切断可行单侧或双侧，一般切断2s6个后根。3 .切断后根的手术操作后，彻底冲洗手术野，逐层缝合各层。【注意事项】L手术时必须把后根与前根分清。4 .保留伴行的根动脉与根静脉，从神经纤维上分离开并加以保护。5 .颈段神经后根切断时保留第6颈椎或第7颈椎，腰舐部至少保留第2腰 椎至第4腰椎中的一个神经根。【手术后并发症】脊髓炎、脊髓损伤、术后脊髓出血、脑脊液漏、感染和上、下肢本体觉的缺 失、舐抻经根切除术后膀胱无力等。（二）疼痛的立体定向毁损术【适应证】1 .顽固性疼痛，经药物、电刺激或周围神经手术等治疗无效者。2 .肿瘤晚期引起的疼痛，预计生存
13、超过6个月以上。3 .能接受手术可能出现的并发症。【禁忌证】1 .全身情况差或伴有其他严重多脏器疾病，不能耐受手术者。2 .心理或其他因素造成的疼痛。3 .预计生存期6个月者。【术前准备】1 .术前应做全身体检、各种化验和必要的辅助检查，根据病情选择最佳治疗 方法。2 .术前进行全面的心理学检查和评价。3 .术前应积极进行综合治疗，以改善病人全身情况，并观察对治疗的反应。4 .术前应逐步减少止痛药量，以消除患者对药物的依赖。适量应用巴比妥类 药物，以减少病人的焦虑。5 .向病人和家属做好相关病情和手术方面的介绍，以便打消其恐惧和疑虑, 做好配合工作。【操作方法及程序】1 .手术步骤同“帕金森病立体定向毁损手术”。2 .靶点选择：中脑脊丘束、中央中核（CM）、束旁核（pf）、内髓板、丘脑枕， 扣带回等。3 .毁损灶制作可用射频热凝法。不同的靶点选用不同的电极、混度与时间、 使毁损灶大小与预计一致。【手术后并发症】偏瘫、脑内出血、精神改变等。