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1、神经外科脑皮质动静脉畸形技术操作规范【适应证】1 .中、小型或部分大型脑皮质动静脉畸形。2 .血管内栓塞或放射外科治疗后闭塞不全的脑皮质动静脉畸形。3 .脑皮质动静脉畸形合并脑内血肿。【禁忌证】1 .位于语言区、运动区等重要区域的脑皮质动静脉畸形应慎重考虑。2 .全身情况差，不能耐受手术者。【术前准备】1 .复习影像学资料，CT扫描：判断颅内出血的位置、大小、脑室大小及有无脑水肿、脑积水。MRI扫描：提供三维解剖关系及神经导航资料，了解病灶本身及其周围组 织情况，测量病变体积大小，设计头皮切口、骨瓣位置及判断病变与脑室关系。脑血管造影，判断动静脉畸形血管巢位置及供血动脉、引流静脉的走行、 数目
2、、位置、血液流速。三维血管造影能更准确、全面地评价动静脉畸形。对于 栓塞后的动静脉畸形，可确认残留的主要供血动脉及侧支血管，判断血流情况, 为切除动静脉畸形提供帮助。2 .对于采取联合治疗的病例行术时血管内栓塞。3 .相关危险因索评估。4 .维持抗癫痫药物治疗。5 .术前30min静脉滴注抗生素。6 .术前30min静脉滴注地塞米松10mg或甲泼尼龙。7 .颅骨钻孔时静脉滴注20%甘露醇(lg/kg)。【操作方法及程序】L根据病变部位及体积确定相应手术入路，病人体位及头皮切口。2,骨瓣设计必须大于相应动静脉畸形所需。因皮质动静脉畸形所有供血动 脉须切除至正常为止，畸形血管巢不宜牵拉，引流静脉常
3、较粗大异常，不宜损伤 且须保留至动静脉畸形主要供血动脉切除完毕后切断。3 .避免损伤硬脑膜及其上静脉，因动静脉畸形引流静脉常与硬脑膜粘连或引 流至硬脑膜形成异常静脉窦。剪开硬脑膜时，锐性分离与硬脑膜粘连的静脉。4 .根据动静脉畸形的大小确定皮质切开的范围，应用神经导航或超声波帮助 确定皮质动静脉畸形的位置。手术中应能充分暴露主要供血动脉并电凝，必要时 可用银夹或动脉瘤夹。保护引流静脉。对粗大的供血动脉宜在阻断血流后电凝。 尽量游离一段血管校度后，再电凝。分离动静脉畸形时，应尽可能沿其边缘游离， 避免进入动静脉畸形内。棉条保护分离界面正常侧脑组织，脑压板牵拉病变侧, 尽量少用脑压板，多以棉条替代
4、。分离深部的动静脉畸形时，一处止血彻底后, 再分离另一处。5 .对于巨大脑动静脉畸形（直径6cm）,可行术前或术中栓塞。术中栓塞时 应临时阻断主要供血动脉+于动脉远端（畸形巢侧）注射栓塞剂观察 畸形血管巢是否固化。6 .脑动静脉畸形多累及脑室，当脑室开放后，及时于开口处放置棉片，防止 血液流入脑室。仔细辨认脉络膜或室管膜供血动脉和深部引流静脉，勿早期切断 引流静脉。7 .当供血动脉切断，动静脉畸形分离完整后，再处理引流静脉。先临时阻断 引流静脉，确认动静脉畸形无供血后，再电凝切断。对于异常粗大引流静脉，电 凝效果不满意时，可用动脉瘤夹夹闭。8 .动静脉畸形切除后，手术创面彻底止血，史贴覆止血纱
5、布或止血纤维，脑 室开口处放置相对较大面积明胶海绵或止血纱布，但不要置于脑室内，防止造成 梗阻性脑积水。如出血流入脑室较多或脑室创面较大，脑室置管外引流。9 .将病人血压升至略高于病人人室血压，观察创面有无出血。如有，可能仍 有残存畸形血管，特征为静脉由蓝色变为红色，扩大切除范围，直至彻底切除为 止。10 .对于分布范围较大或散在的动静脉畸形，如有条件，可行术中脑血管造 影。缝合硬腋膜前，创面覆盖纱布，确保保护好伤口，行术中脑血管造影检杳, 阅片后，辨认有无畸形血管残存，如有再彻底切除。11 .有条件时可用术中血液回收装置，减少异体血输入。12 .术后24- 48h要将收缩压控制在16. Ok
6、 Pa （ 120mmHg）以下，预防灌注 压突破综合征的发生、术后24 h预防性应用抗生素。术后可用糖皮质激素缓解 脑水肿、地塞米松1020mg/d或甲泼尼龙80-1 20mg，每12小时1次， 应用1周，如脑水肿严重，可适当延长应用时间。抗癫痫药物应用3s6个月， 如有癫痫病史须延长。【注意事项】1 .骨窗设计要大于脑动静脉畸形范围。2 .勿过早切断引流静脉。3 .应尽可能沿动静脉畸形边缘分离，避免进入动静脉畸形内部。4 .注意深部脉络膜及室管膜供血动脉。5 .切除动静脉畸形后升高血压，帮助判断止血是否彻底或有无畸形血管残留。6 .发现有畸形血管残留，适当扩大手术范围，直至切除彻底。7 .术后24s48h控制血压。【手术后并发症】L术中切人动静脉畸形巢内或过早切断引流静脉，造成大出血。8 .术后发生正常灌注压突破综合征。9 .脑动静脉畸形残留。10 功能区损伤。11 脑内血肿。12 脑水肿。13 中枢神经系统感染。14 伤口感染。