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1、材料编号：JNZ2018-0001 （F）（如渔业材料编JNY2018-0001）无公害农产品认定申请书（2019）申请主体（盖章）:法人代表（签字）:行 业：种植业口 渔 业口申报类型：首次申报口复查换证口申请日期：年 月 日山东省绿色食品开展中心印制申请须知一、申报材料请用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹工整、术语规范、印 章清晰，内容完整真实。二、申报材料清单。1.首次申报随无公害农产品认定申请书须报以下材料：（1）国家法律法规规定申请人必须具备的资质证明文件复印件（2）无公害农产品内检员证书复印件（3）无公害农产品生产质量控制措施（内容包括组织管理、投入品管理、卫生防 疫、产品
2、检测、产地保护等）（4）最近生产周期农业投入品（农药、渔药、肥料、饲料等）使用记录复印件（5）加盖有检测机构印章的产地环境检验报告及产地环境调查报告原件 或复印件（省级工作机构选定的产地环境检测机构出具）（6）加盖有检测机构印章的产品检验报告原件或复印件（省级工作机构选定 的产地环境检测机构出具）（7）无公害农产品认定现场检查报告原件（负责现场检查的工作机构出具）（8）无公害农产品认定信息登录表（电子版）（9）其他要求提交的有关材料。2.复查换证的，除无公害农产品认定申请书外只需报以上材料中的（7）、（8）o 注：申请日期为附报材料齐全后正式向县级工作机构提交认定申请的时间。三、装订规那么：申
3、请材料须装订3份同时报县级、市级无公害农产品工作机构，统一以无公害 农产品认定申请书作为封面，四、联系方式：山东省绿色食品开展中心地址：济南市历下区解放路15号（原农机局办公楼） 250000 ：0531-67866289； ：0531-67866258E-mail： wgh_sd 126 承诺书1、我申请无公害农产品认定所提交的材料和填写的内容全部真实。 如有虚假成分，愿负法律责任。2、我将严格按照农产品质量平安法的要求，建立内部农产品质 量平安管理制度，健全内部农产品质量平安控制体系，制定切实可行的生 产操作规程，落实生产记录制度。申请认定的产品在其生产过程中，保证 落实无公害农产品质量控
4、制措施，严格执行该产品生产技术规范（规程） 和质量平安标准，严格按照国家法律法规要求使用投入品和添加物，确保 产品质量合格。3、申报产品经认定合格后，对适宜使用无公害农产品标识的产品严 格按照无公害农产品标志管理方法的要求加贴或印制无公害农产品标 志，保证严格按照无公害农产品标志管理的有关规定，在相应产品或产品 包装上使用。4、我接受各级无公害农产品工作机构及有关部门对本单位无公害农 产品生产和无公害农产品标识使用情况的监督检查，并对监督检查发现的 问题及时整改。申请主体（盖章）：法人代表（签字）：年 月 日表1申请主体基本情况申请主体全称（与公章一致）单位性质口企业口合作社 口家庭农场（经注
5、册登记）口其它是否龙头企业口是否龙头企业级别国家级口省级口市级口县级法人代表联系 手机联系人联系 手机内检员证书编号 E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数产地基本情况产地规模（种植：公顷、万平方米；渔业：公顷、立方米）产地详细地址市县（市、区）乡（镇、街办）村（社区）生产经营类型口自产自销型（申请人自有基地、统一生产、统一销售）口公司+农户型农户数口公司+合作社+农户型农户数合作社社员（会员）数合作社+农户型农户数其他表2申请产品情况产品名称生产规模“（种植：公氮万平方 米；渔业:公顷、立方米）生产周期（从*月到*月）特殊生产情况包装规格年产量（吨）年销售量 （吨）年销售额 （万元）须与实施无 公害农产品目 录（附录三）一致派注：当存在轮作、套作、间作、混养等特殊情况时，在“特殊生产情况”一栏注明。十、山东省无公害农产品认定信息登录表（Excel版）