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1、附件1职业健康协管服务工作流程1表4. 2工艺流程图及简要文字说明简要文字说明：填写说明指工业企业通过生产线，从原材料投入到成品产出，按照工艺加工顺序连续进行加工的过程。可在方框中绘制或粘贴流程图表, 也可在“简要文字说明”中用文字表述。io表4. 3生产中使用和产生的化学物质化学品名称产生途径数量单位物质形态主要化学成分填写说明1、化学品名称：填写该材料的中文通用名，不能只用数字或代码表示。2、产生途径：可填写原料、2-辅料、3-中间品或4-最终产品。3、单位：可填写厂吨/年、2-升/年、3-立方米、4-件/年、5-万千瓦时。4、物质状态：指常温常压下该物质所存在的状态，可填写1-固态、2-
2、固态（粉尘）、3-液态和4-气态。5、主要化学成分：按照化学品的化学品安全说明书（MSDS）填写。11表4. 4接触职业病危害因素基本情况及检测情况职业病危害工程申报情况有口 无口职业健康培训情况用人单位负责人：有口 无口职业健康管理人员：有口 无口接触职业病危害劳动者培训人数：人当年度职业病危害因素检测开展情况：是口 否口表47接触情况汇总表粉尘化学物质物理因素放射性因素生物因素其他因素在册职工接触总人数外委人员接触总人数表4-2职业病危害因素接触及检测情况工作场所 名称工种职业病危 害因素名 称在册职工接触人数外委人员接触 人数职业病危害防护设施检测情况名称设备 状态工人操 作方式总人数其
3、中女 工人数外来务 工人数总人数其中女工人数防护 设备应急 设施个人防护用品检测 类型检测 点数合格点数检测 日期检测机构 名称检测报告 编号填写说明1、职业病危害工程申报情况：根据是否已在上海市职业病危害工程申报系统完成申报进行选择。2、职业病危害因素种类：按照粉尘、化学物质、物理因素、放射性因素、生物因素、其他因素共六类分别填写接触总人数。同时 接触2种及以上职业病危害因素的劳动者，按照每种危害因素分别计算人数。3、工种：按照劳动部职业工种目录填写。详见代码表附表4。4、设备状态：指产生或存在职业病危害因素设备的密闭情况，可填写全密闭、2-半密闭或3-敞开式。5、工人操作方式：填写1-自动
4、化、2-机械化、3-手工操作或4-其它。6、职业病危害因素名称：依照职业病危害因素分类目录(国卫疾控发201592号)和工作场所有害因素职业接触限值 第1 局部：化学有害因素(GBZ2. 1-2019)填写；如填写“其他”，同时填写该危害因素具体名称。同一工种接触2种及以上职业病危害因 素，请分栏填写。详见代码表附表5。7、职业病危害防护措施：填写“有”或“无”；如为“有”，填写具体措施名称。见代码表附表6。8、检测类型：填写1-日常检测、2-现状评价、3-监督检测。9、检测点数、合格点数：按检测结果进行填写。13表4. 5劳动者健康监护基本情况当年度健康监护工作开展情况：是口 否口表4.5-
5、1健康监护汇总情况年份危害因素种类体检类别应检总人数实检总人数体检机构体检报告编号在册职 工外委人 员在册职工外委人 员总计上岗前在岗期间离岗时14填写说明1、统计时段：填表之日上溯一自然年度2、健康监护工作开展情况：如选择“否”，那么无需填写对应表式内容。3、体检类别：填写上岗前、在岗期间和离岗时。4、应检总人数、实检总人数：同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按实际接触的危害因素种类计算，可以重复统计。5、总计一栏填写本年度实际参加体检的总人数，不可重复统计。表4.5-2健康监护结果汇总情况年份体检类别职业病危害因素名称应检人数实检人数体检结果（人数）在 册外 委在 册外 委目前未
6、 见异常其他疾患或 异常职业禁忌证疑似职业病实际 调离 人数在册外委在册外委在册外委在册外委15填写说明1、应检人数、实检人数：同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按人次计算，可重复统计。2、体检类别：填写上岗前、在岗期间和离岗时。3、职业病危害因素：来源于表4中“职业病危害因素”，不应超过其范围。4、体检结果：接触多种危害因素的劳动者应具体区分哪种危害因素导致的结果。5、实际调离人数：因职业禁忌症或疑似职业病调离原岗位的人数。16*表4.6劳动者职业病发生情况累计职业病发生人数：人当年度是否发生职业病：是口 否口*该表非必填职业病名称发病情况诊断日期种类具体名称工种发生人数17填写说
7、明1、统计时段：填表之日上溯一自然年度2、是否发生职业病：如选择“否”，那么无需填写对应表式内容。3、职业病种类以及具体名称：按照职业病分类和目录（国卫疾控发（2013） 48号）填写。详见代码表附表7。4、工种：来源于表4中“工种”，不应超过其范围。复核记录复核日期：表格是否有改动复核概要表1是否表2是口否表3是口否表4口是否表5是否表6口是否复核日期:表格是否有改动复核概要表1是否表2是否表3是否表4是否表5是口否表6是否19附件2职业健康协管排查个案信息表企 业 基 本 信 息企业名称统一社会信用代码工作场所地址上海市区乡（镇、街道） 路号单位注册地址投产日期所属行业法人代表 姓名联系人
8、联系 在岗职工人数总人数：人；女职工人数人；其中，外委人员（劳务派遣人员）：人。经济类型国有企业 集体企业 私营企业 口联营企业 口股份制企业 外资企业 口港澳台企业 个体经济 其他企业用人单位规模大型企业中型企业小型企业微型企业生产产品主要原辅材料职业病 危害因 素种类 及接触 情况接触职业病危害 目录中的所有 粉尘种类接触人 化学毒物种类接 物理因素种类接因素总人数：人；（包含职业病危害因素分类 危害因素接触情况）其中：数：人；触人数：人；触人数：人；2附件5表5.1上海市职业病动态访视卡(尘肺病例专用)身份证号码： 姓名：性别：出生年月：户口所在地:在沪住址：联系 ：手机： 发病单位：工
9、作场所名称：厂址：区 : 联系人：联系 ：经济类型：所属行业：企业规模：大口中口小口微口不详口 检出时工种：发病年龄：岁开始接尘日期：年月日实际接尘工龄：年月诊断病名：诊断I期：年月日诊断II期：年月日诊断HI期：年月日既往慢性阻塞肺疾病(COPD)：有口无口合并症：有口无口合并症：有口无口合并症：有口无口 具体病名：确诊医院: 具体病名：确诊医院: 具体病名：确诊医院: 诊断日期：年月日生存状况：存活口死亡口死亡日期：年月日 死亡年龄：岁 直接死因:20伤残等级：1.级2.未定级口当时处理：1.调离岗位 2.未调离口其他职业病：有口无口 名称：诊断日期：年月日 确诊医院：吸烟史：1.从不吸烟
10、口 2.吸烟 支/日；烟龄一年3.是否戒烟 否口是口戒烟 年饮酒史：是口否口饮酒 两/日年保障情况当前是否享受工伤保险：是口否口 享受工伤保险日期：年月日用人单位赔付：是口否口是否享受基本医保：是口否口其他保障：是口否口具体保障类型：个人职业史起迄日期单位名称工种接触危害因 素名称接触工龄防护情况工程防护情况个人防护情况2122职业病访视记录一览表访视 日期访视方式1. 2.面对面3.其他访视机构病情动态工作动态执行医 嘱情况定期 复查住院或 疗养目前主诉转 归目前 工种是否接 触危害 因素起始 日期休息 离岗康复记录首次康复前指标记录：血氧饱和度： 日常生活能力评分：心理量表测量:年份首次康
11、复日期末次康复日期康复方式康复次数每次康复平均持 续时间（小时/次）康复指标血氧饱和 度日常生活 能力评分心理量表测量23访视记录（并发症及其他疾病发病情况）访视 日期患病情况病情转归死亡 日期疾病病名主要病症诊断 日期确诊医院执行医嘱 情况定期 复查住院或 疗养转归并发症及其他疾病指肺结核、恶性肿瘤以及呼吸、心脑、肝、肾、血液等系统疾病 / 变更登记变更日期厂名/地址 居住地址 邮政编码失访：是口否口失访日期：年 月日，失访原因：死亡口回原籍口迁往外地口其他口单位负责人：填报人：联系 ：上报日期：年 月日24表5.2职业病动态访视卡身份证号码： 姓名：性别：出生年月：户口所在地在沪住址：联系
12、 ：手机：发病单位：工作场所名称：厂址：联系人： ： ：经济类型：所属行业：企业规模：大口中口小口微型口不详口检出时工种：发病年龄：岁 专业工龄：年月职业病诊断病名：诊断日期：年月日确诊医院：伤残等级：当时处理：调离口岗位未调离口其他职业病：有口 无口 名称：诊断日期：年月日 确诊医院：吸烟史：1.从不吸烟口 2.吸烟口支/日；烟龄一年3.是否戒烟 否口 是口戒烟年饮酒史：是口否口饮酒两/日年保障情况当前是否享受工伤保险：是口否口 享受工伤保险日期：年 月日用人单位赔付：是口否口是否享受基本医保：是口否口其他保障：是口否口 具体保障类型：个人职业史25起迄日期单位名称工种接触危害因素名称接触工
13、龄防护情况T程防护情况个人防护情况职业病访视记录一览表访 视 日 期访视方式1. 2.面对面3. 其他访视机构病情动态工作动态执 行 医 嘱 情 况定 期 复 查住 院 或 疗 养目前主诉转 归目前工种是否接触危害因素起始日期休息离岗访视记录（并发症及其他疾病发病情况）并发症及其他疾病指肺结核、恶性肿瘤以及呼吸、心脑、肝、肾、血液等系统疾病访视日期患病情况病情转归死亡日期疾病病名主要病症诊断日期确诊医院执行医 嘱情况定期 复查住院或 疗养转 归 / 变更登记变更日期厂名/地址 居住地址 邮政编码失访：是口否口失访日期：年 月 日，失访原因：死亡口回原籍口迁往外地口其他口单位负责人：填报人：联系
14、 ：上报日期：年 月曰26附件6职业健康协管服务工作考核评估指标工程考核内容考核要点评分标准基础资料档案维护10L掌握辖区内已（未）申报用人单位的基本信息；2 .催促、指导用人单位做好职业病危害工程申报工作，申报率不低于95%；3 .开展职业卫生建档、复核，规范建档率不低于95%；1 .对辖区内已（未）申报用人单位底数不清的扣5分；2 .申报率低于95%的，每下降1个百分点扣1分，最高不超过5分；3 .规范率低于95%的，每下降1个百分点扣1分，最高不超过5分；培训与宣传10L参加卫生健康监督机构、疾病预防控制中心组织的培训、会议； 2.对用人单位做好宣传、教育和指导服务。1 .未参加培训、会
15、议，每次扣2分；2 .未按要求开展宣传、教育和指导服务工作，每户扣2分。协管工作日常排查101 .每年对辖区内新增用人单位进行全覆盖排查；2 .及时做好相关工作记录，记录内容齐全完整、真实准确。1 .未完成每年排查户次数，缺少一户次扣1分，扣完为止；2 .每发现1户排查信息与实际不符扣0.5分，扣完为止。日常巡查301 .每上、下半年各对辖区内已申报职业病危害工程的用人单位进行全覆盖巡查；2 .及时做好相关工作记录，记录内容齐全完整、真实准确。1 .未完成每年巡查户次数，缺少一户次扣1分，扣完为止；2 .每发现1户巡查信息与实际不符扣0.5分，扣完为止。重点职业病人管 理5开展重点职业病人管理
16、，随访率100%。随访率低于100%的，扣5分。其他工作5配合协助卫生健康监督机构、疾病预防控制中心开展相关工作。未按规定完成工作，每次扣2分。信息上报巡、排查记录上报10职业健康巡、排查记录及时上报，上报率100%。未及时上报巡、排查记录，每次扣2分。发现安全隐患10L发现可能引发急性职业病危害事故的情况，立即上报；2 .发现未成年工或者孕期、哺乳期女职工从事接触职业病危害的作业的情况，立 即上报；3 .发现其他职业病防治违法违规情况，立即上报。发现安全隐患未及时上报，每次扣3分。工作总结上报10按要求及时上报各项临时性工作小结、报表和年度工作总结。1 .未及时完成临时性工作小结、报表，每次
17、扣2分；2 .未及时完成工作总结，每次扣5分；3 .工作总结内容不符合，每次扣2分。2728放射性因素（电离辐射）接触人数：人； 生物因素接触人数：人； 其他因素接触人数：人。职业病危害工程 申报情况有口无口职业健康 培训情况用人单位负责人：口有口无职业健康管理人员：口有口无接触职业病危害劳动者培训人数:人全部培训口 局部培训口未培训口近3年职业病危 害因素定期检测 情况口均未检测；最近一次检测（评价）报告编号： 对应的检测评价机构名称：如检测：口全部检测；口局部检测近3年在岗期间 职业健康检查情 况口均未体检；最近一次在岗期间职业健康体检报告编号：对应的体检机构名称：如体检：口全部体检；口局
18、部体检职业健康体检应检总人数：人；实检总人数：人用人单位陪同人员签字：协管员签字：排查时间:附件3职业健康协管巡查个案信息表用人单位名称经营地址联系人联系 主要职业病危害因素序号巡查内容有/无1职业病危害工程申报情况2建设工程职业病防护设施“三同时”落实情况3工作场所职业病危害因素检测与评价情况4劳动者职业健康检查和职业健康监护档案情况5工作场所职业病防护设施、个人防护用品情况6其他职业病防治工作落实情况7可能存在的其他违法行为（具体描述）用人单位生产经营状况：正常生产 停产 搬迁 关闭用人单位陪同人员签字：协管员签字:巡查时间：填表说明一、职业病危害工程申报情况1 ,用人单位应当在中国上海“
19、一网通办”上进行职业病危害工程申报，并取得备案回执;.申报情况应与工作场所实际情况相符。二、建设工程职业病防护设施“三同时”落实情况.建设单位在可行性论证阶段，应当进行职业病危害预评价；1 .建设单位在施工前，应当进行职业病防护设施设计，职业病防护设施设计应当符合国 家职业卫生标准和卫生要求；.建设单位在竣工验收前或者试运行期间，应当进行职业病危害控制效果评价。2 .建设单位应当组织相关人员对职业病防护设施进行验收。三、工作场所职业病危害因素检测与评价情况1 .职业病危害严重的用人单位，应当委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每年 至少进行一次职业病危害因素检测，每三年至少进行一次职业病危
20、害现状评价。2 .职业病危害一般的用人单位，应当委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每三 年至少进行一次职业病危害因素检测。3 .发生职业病危害事故的用人单位，应当及时进行职业病危害现状评价；4 .定期检测范围应当包含产生职业病危害的全部工作场所；工作场所职业病危害因素检 测结果超过国家职业卫生标准的，用人单位应当及时进行整改，将其浓度（或强度）控制在 国家标准限值内。四、劳动者职业健康检查和职业健康监护档案情况L对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照有关规定组织上岗前、在 岗期间和离岗时的职业健康检查；5 .对在岗期间的职业健康检查，应当按照GBZ188职业健康监护技术规范
21、确定劳动 者的检查工程和检查周期；职业健康检查的危害因素种类应完整，防止漏检；需复查的劳动 者应在规定时间内进行复查；出现职业禁忌的的劳动者应及时调离原岗位；.用人单位应当为劳动者个人建立职业健康监护档案。五、工作场所职业病危害防护设施、个体防护用品情况1 .产生粉尘作业岗位应设置局部吸风除尘装置，作业人员应佩戴防尘口罩，应穿防尘工 作服和戴防护眼镜；2 .产生有毒气体的岗位应设置局部吸风排毒装置或全面通风排毒设施，作业人员应佩戴 防毒口罩或防毒面罩，接触有机溶剂或其他可经皮肤吸收的化学毒物应佩戴防护手套；.噪声高于80dB的作业岗位操作工人应佩戴防护耳塞或耳罩。附件4档案号上海市职业卫生档案
22、单位名称 开发区（园区）统一社会信用代码尚未取得口工作场所地址： 区 街道（乡镇）单位注册地址：区街道（乡镇）企业规模登记注册类型 行业分类建档日期 年月是否存在职业病危害否口 是口危害风险分类一般口 严重口填写说明1、档案号：为12位编码。前6位为所属区（县）级行政区划代码；中间2位为所属街道（乡镇）代码；后4位为流水号，从0001 顺次编至9999o2、开发区（园区）：如用人单位坐落于开发园区内，请根据开发区（园区）名称与代码填写。详见代码表附表1。3、统一社会信用代码：含登记管理部门代码（1位）、机构类别代码（1位）、登记管理机关行政区划码（6位）、主体标识码（组 织机构代码）（9位）和
23、校验码（1位）5个局部。如填报单位无法人资格，但其上级具有法人资格的，应填写其上级单位的统一社会 信用代码，并在“单位名称”中注明上级单位名称。填表时尚未取得统一社会信用代码但具有组织机构代码的用人单位，可填写组织 机构代码；如果二者皆无，请选择“尚未取得4、工作场所地址：填写实际生产所在地地址。5、单位注册地址：填写单位注册地地址。6、企业规模：根据统计上大中小微型企业划分方法（国统字（2017） 75号），填写1-大、2-中、3-小或4-微型。7、登记注册类型：按照国家统计局、国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字（2011） 86号）填写。详见代 码表附表2。8、行业分类：按
24、照国家统计局国民经济行业分类（GB/T4754 2017）内容填写。详见代码表附表3。9、是否存在职业病危害：如选择“无”，表2表7不需填写。10、危害风险分类：按照建设工程职业病危害风险分类管理目录（国卫办职健发20215号）进行分类。表4.1基本情况法定代表人 单位建立时间 年月工会组织有口无口职业卫生管理部门职业卫生专/兼职人员数 / 职业卫生管理负责人 联系 企业生产状态连续生产口 间断生产口 停产口 关闭口(关闭时间 年月)主要产品1、年产量 () 2、年产量 ()3、年产量 ()企业用工情况外委情况：所属劳务公司1; 2； 3 雇佣人数1; 2； 3单位在册人数外委人数总人数其中女
25、职工人数其中外来务工人数总人数其中女职工人数实际从业人员生产工人接触职业病危害工人填写说明1、职业卫生专/兼职人数：斜杠前填写专职人数，斜杠后填写兼职人数。2、企业生产状态：连续生产：适用于企业全年生产超过250天间断生产：适用于企业全年生产少于250天停产：适用于企业当年无生产关闭：适用于企业永久性停止生产或经营，同时填写关闭时间3、主要产品：填表时企业当年产量前三位的主要产品类型；括号中填写产量计数单位。4、企业用工情况：需要分别填写单位在册职工和外委人员情况。实际从业人数：填表时企业内实际从业人员数量，包括企业在册人员及与企业存在劳务关系的从业人员（如企业雇用的人员，含 流开工、季节工、临时工等）。按填表之日上溯一自然年内统计。生产工人数：填表时生产第一线作业工人，不包括行政管理、后勤、门卫等岗位。外来务工人数：填表时非沪籍职工人数。外委人员：指与劳务公司签订佣工合同的工人。须依次填写所属劳务公司名称及雇佣人数。