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1、附件1编号自然科学和工程技术类申报书申报人工作单位学科组推荐渠道填表日期年 月 日十、推荐意见本 人 承 诺本人承诺以上信息均真实有效。申报人签字：年 月 日工 作 单 位思 见由候选人人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面出 具意见，并对候选人推荐书及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核， 限300字以内。负责人签字：单位盖章：年 月 日推 荐 渠 道后、 见对候选人成就、贡献和学风道德的评价，限300字以内。负责人签字：单位盖章：年 月 日卜一、评审和审批意见（以下由评审机构填写）专 家 评 审思 见负责人签字：年 月 日遴 选 平 台忌 见负责人签字：年 月 日
2、审 批忌见盖章年 月 日备注填写说明1 .请申报人按照要求、实事求是地填写表中内容。2 .“学科组”分为：工程技术组、医疗卫生组、农林畜牧组、 基础和交叉组，请申报人选择填写，具体评审过程中可能根据需 要进行调整。3 .“推荐渠道”请根据所属地、省直有关单位、全省学会、 协会、研究会、高校科协、医疗卫生机构科协具体名称中选择。4 .专业技术职务：应填写具体的职务，如“教授”“研究员” “教授级高级工程师”等，请勿填写“正高”“副高”等。5 .工作单位及职务：属于内设机构职务的应填写具体部门， 如“XX大学XX学院院长”。6 .工作单位意见：由申报人按照人事关系所在单位填写，须 由单位负责人签字
3、并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意 推荐。申报人所在单位与实际工作单位不一致的，按实际工作单 位应同时签署意见并签字、盖章。一、基本情况姓名性别出生年月民族政治 面貌身份证 号码技术 领域现工作单位及职务联系电话（固定、手机）电子邮箱专业技术职务在省内工作时间最高学历最高学位教育 经历 （从大学起， 按时间 正序填写）,起始时间终止时间院校专业学历学位工作 经历 （请按 照时间 正序填 写全职 经历）起始时间终止时间单位职务二、重要学术团体任（兼）职（5项以内）起1上半月名 称职务/职称三、所获荣誉奖项（5项以内）序号荣获时间荣誉奖项名称颁发单位四、重要科技奖项情况（5项以内）2序号获奖
4、时间奖项名称奖励等级（排名）五、自我评价（近5年主要学术贡献、创新成果及其科学价值或社会经济意义，本栏限1页。）六、论著、论文情况注：1.论文被收录和引用情况只针对近5年主要发表论文进行统计；2.自引部分不计入引文统计中；3.对列入统计表中的论文需附论文首 页复印件；4.对列入统计表中的引文需出具论文被引证明。近5年代表性论著、论文（10篇以内）著作或论文名称；出版单位或发表刊 物名称；期号、起止页码；作者排序（按顺序写出全部作 者，通讯作者标注*号）出版或发表 年度是否被SCI、EI 收录期刊影响 因子他引次数SCIEI其他七、主持、参加项目的情况（按重要性填写，不超过10项）序号起始 时间结束 时间项目名称经费来源及 额度担任角色八、专利情况专利情况（按重要性填写主要专利，总共不超过10项）序号专利号专利名称类别授权国家专利所有者注：专利类别请从“发明”、“实用新型”、“外观设计”中选择填写。九、工作设想（包括获支持后拟达到的总体目标、拟解决的科学或技术难题、工作方式、预期 成果及现有基础、团队等，本栏限1页。）获资助后经费使用计划单位：万元第一年预算金 额及使用计划第二年预算金 额及使用计划第三年预算金 额及使用计划