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1、医疗授权委托书样本委托人于年 月日，因“”（主诉）住入自贡恒博医院科床住院号。现委托代我行使在住院期间诊疗中涉及病情、治疗措施、医疗风险、医疗费 用、医院实施保护性措施时等事宜的知情权、同意权、选择 权等，作为本人的全权代理人，其有权进行以下事项：1、了解本人病情，对本人检查、治疗方案做出选择；2、病情变化需要抢救时；3、使用自费药物或使用贵重药物时；5、需要采用对身体有害的特殊检查、操作时；6、需要输注血液及血液制品时；7、需要手术治疗，制定、决定手术方案时；8、抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式 和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、接扎重要血 管时；9、手术治疗和诊治需要的
2、其他情况。受委托人作出的上述决定，等同委托人意见，所有法律 责任均由委托人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任 何责任。委托人签名：（手印）（附身份证或有效证件复E3件）年 月 日时分受委托人签名（手印）（附身份证或有效证件复印件）年 月 日 时分医疗授权委托书样本篇2本人于 年 月日因病入住XX-X中心医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同 时为了我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 （其中之一）作为我的代理人，授其权：（一）代为了解本 人病情；（二）代为行使住院期间的知情同意和选择权，并履行相应的签字手续。其中包括以下内 容：1、对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创
3、检查、 治疗时；2、使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；3、为诊治疾病而超出社会医疗保险范围使用特定药物 或采取特定医疗措施时；4、因病情需要对本人输注血液及血液制品时；5、本人暂时无知情同意能力，但病情危急需要紧急治 疗时。6、其他医疗活动 患者签字：（手印）被委托人签字（关系）：托 人 身 份 证被 委委托时期：年 月 日 时医疗授权委托书样本篇3兹委托内蒙古医药专修学院附属医院闫海义院长代为 处理本医院全部事务。特此委托。委托人：许志忠（内蒙古医药专修学院附属医院 法定代表人）二0一四年一月一日医疗授权委托书样本篇4* 公司.我单位现委托 同志（联系电 话，身份证口/军官证口证件号码 ）
4、负责从贵司 采购药品（包括：第二类精神药品、含特殊药品复方制剂）， 委托期限自年 月 日至 年 月 日（委托期限从签订日期起不超过一年）。如购买第二类精神药品或含特殊药品复方制剂的，我单 位做出以下承诺：1 .我单位具有购买第二类精神药品或含特殊药品复方 制剂的合法资质；2 .不使用现金结算，不使用私人账户或个人名义从银行汇款;3 ,收货地点为我单位的医疗机构药库；4 .每次来货验收后，我单位将在“货品签收单”上加 盖公章、验收专用章或由验收人员签字确认。上述内容仅限于与贵单位的业务往来，不适用于与其他 客户的业务。若我单位的证照事项或采购人员发生变更，我单位将及 时提供新的授权委托书给贵司。委托单位（盖章）：签发日期：