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1、妇产科医师职称晋升专题报告单 位：*姓 名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*20*年*月*日T37. 0P92 次/分 R22 次/分 Bpl23/69mmHg。发育正常, 营养中等。头颅五官无畸形，皮肤无黄染。颈软，双肺呼吸 音清，未及干湿罗音，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未及病理性杂音。腹软，无明显压痛，无反跳痛。未触及包 块，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下 肢无水肿。生理反射存在，巴氏征未引出。专科检查：外院 发育正常，*畅，见少量鲜红色血液，宫颈常大，光滑，宫 颈口闭，未见组织嵌顿，子宫增大，如孕2+月，活动可，无 压痛，双附件未见明显异常。【辅助检
2、查】外院B超示：宫内见一孕囊，大小约42*26mm,见心管搏 动，囊内见一胚芽，胚芽长约17nlm【初步诊断】先兆流产【鉴别诊断】1.异位妊娠2.子宫内膜息肉3.异常子宫出血【诊疗经过】患者入院后完善相关检查，给予黄体酮20mg治疗，后 患者*流血增多，进行妇科检查见宫颈口及*内有组织物, 给予清除，后给予缩宫素静滴和头抱拉定口服，患者*流血 少，复查血常规未见明显感染征象，2天后出院。【临床诊断】10自然流产【病例分析】自然流产往往在最早期有下腹痛或是*流血的征象的, 在这样的情况下往往需要我们注意，及时进行预防很重要, 最常用的就是黄体酮肌注。11慢性盆腔炎病史1 .病史摘要：张*,女，4
3、0岁。主诉：下腹痛伴不规那么阴道出血3月 余，发现腹部包块1月。患者平素月经规那么，6/28天。3个月前自觉下腹隐痛， 伴不规那么阴道出血，下午时有低热，因自觉病症较轻，未到 医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.(TC 左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎” 予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1 月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触 及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包 块”收入院。患者半年前“带环妊娠，于孕70余天行钳 刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术， 术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月
4、经淋漓不净， 但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳， 大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数 增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病 史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6/28 天，23岁结婚，2-0-2-2,育有两子，宫内节育器避孕。家 族史无特殊。2 .病史分析：(1)慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者 体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无 盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔 操作史，且主要病症为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性 盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗病症, 因此也
5、应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。（2）病史特点：3个月前自觉下腹隐痛，伴不规那么阴 道出血。时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗, 腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。B超发现“盆腔包块”。 半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留” 大出血行再次行清宫及放环术。精神差，食欲下降，体重 下降约5kgo体格检查1 .结果：T 37. 9, P 108 次 /分，R 20 次 /分，BP 100 / 70nlmHg。一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志 清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄 染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形， 眼睑口唇苍白，巩膜
6、无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒 张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻 干湿啰音；心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹 部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下1cm,脾脏未触及肿大， 右下腹可触及约10cmX7cmX6cm大小的包块、边界不规那么、 活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫 及反跳痛，移动性浊音（一），肠鸣音正常；脊柱四肢正常, 双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴（一），阴道内见少许咖啡色分泌物，无 明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)；左侧附件 区增厚；三合诊：
7、子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。2 .体格检查分析：患者一般情况较差，贫血貌，腹股沟淋巴结可触及肿大, 腹部略膨隆，右下腹可触及包块，活动度欠佳，有压痛，子 宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月 大小，压痛(+),左侧附件区增厚。三合诊：子宫后方肠腔 明显狭窄，指套无血染。体格检查结果分析患者有盆腔包块, 子宫后方肠腔明显狭窄，因此我们有必要进行必须的辅助检 查来加以鉴别。辅助检查1 .结果：(1)血常规：RBC 2.3X1012/L, Hb 68g / L, WBC 12.9 X109/L, N 85%, PLT214X109/Lo(2)尿常规：红细胞67/HP,余(一)。
8、(3)生化检查：肝肾功能正常。(4)肿瘤标志物；CA125 851U/ml , CEA、CA199 均为 正常值高界，AFP、血BHCG正常。(5)B超：子宫正常，宫腔内见节育环影，子宫右后方 探及9cmX5cmX5cm的囊实性包块，内部见不规那么回声增强 光团，包块外形不规那么，与子宫无明显界限，盆腔内见少量 积液。(6)结核菌素试验(+),抗结核抗体(一)。(7)诊断性刮宫：宫颈刮出物见炎性渗出物，宫腔刮出 物见少许增殖期子宫内膜，可见细菌菌落。(8)肠镜及胃镜：未发现异常。2.辅助检查分析：血常规提示贫血及感染；超声检查下腹部见囊实性包块, CA125值明显高于正常，因此卵巢肿瘤的可能性
9、是存在的； 肠镜及胃镜未发现异常对排除消化道肿瘤非常有价值。诊断与鉴别诊断1 .诊断：慢性盆腔炎急性发作2 .诊断依据：(1)主诉：下腹痛伴不规那么阴道出血病史3个月余，发 现腹部包块1个月。(2)病史特点：半年前因孕70余天行钳刮术，一个周 后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术；3个月前 自觉下腹隐痛，伴不规那么阴道出血，下午有时低热，在当地 医院予口服抗生素治疗后腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。(3)体检特点：发现盆腔包块，包块压痛明显，腹股沟 淋巴结呈串珠样肿大。(4)白细胞总数和中性粒细胞升高。(5)诊断性刮宫见炎性渗出物及细菌菌落，所以盆腔炎性包块的诊断成立。3 .鉴别诊断：(1
10、)子宫肌瘤：尤其是肌瘤变性，除了子宫增大还可能 有低热、腹痛及不规那么阴道出血等表现。患者B超提示子宫 未发现明显异常，盆腔包块位于子宫右后方，故可基本排除 肌瘤的诊断。(2)妊娠子宫：患者血BHCG正常，排除了与妊娠有 关的疾病。(3)结核性盆腔炎：多发生于年轻、不孕的妇女，可发 生腹痛、腹胀，偶可有腹部包块伴午后低热，包块位置通常 较高、界限不清、固定，常合并其他脏器的结核病，通过诊 断性刮宫常可发现内膜结核。该患者的诊断性刮宫报告未提 示结核感染。(4)卵巢肿瘤：良性卵巢肿瘤常有以下特点：单侧、囊 性、活动、外表光滑，三合诊后穹隆无结节、无积水，生长 慢，患者的一般状况好。而恶性卵巢肿瘤
11、的特点是：双侧、 实性、固定、外表呈结节状，三合诊后穹隆有结节，有腹水， 生长快，患者的一般状况差。该患者有慢性消耗病症，B超 检查包块为囊实性、边界不清、与子宫相连，肿瘤标志物值 轻度升高或在正常高界，所以我们不能完全排除卵巢恶性肿 瘤的可能。综上分析，该患者盆腔炎性包块的可能性较大，但不能 完全排除卵巢恶性肿瘤，应进一步诊断，如腹腔镜检查帮助 诊断；在患者一般情况改善后，征得家属同意可考虑行剖腹 探查术。治疗1 .治疗原那么：积极抗炎及支持治疗，同时进行必要的 辅助检查，以尽快明确诊断。2 .治疗方案：(1)支持疗法：卧床休息，半卧位有利于盆腔液积聚于 直肠子宫陷凹而使炎症局限；给予高热量
12、、高蛋白、高维生 素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失 衡，必要时少量输血。高热时采用物理降温。尽量防止不必 要的妇科检查以免引起炎症扩散，假设有腹胀应行胃肠减压。(2)药物治疗：抗生素治疗。(3)手术治疗：患者经充分的术前检查及抗生素治疗后, 于入院后2周行剖腹探查术，术中发现盆腔组织广泛粘连， 右侧输卵臂增粗扭曲，与肿大的卵巢包膜贯通形成一约8cm X6cmX5cm的包块，与子宫右侧壁、肠管、阔韧带粘连；左 侧输卵管增粗，与左卵巢及肠管疏松粘连，左卵巢外观正常， 子宫略大，外表充血。在别离过程中囊肿破裂，见有稀薄脓 性液体流出。行右侧附件、左侧输卵管切除术。宫颈癌的治疗预后
13、治疗根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗 技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方 案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。手术治疗手术主要用于早期宫颈癌患者。常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆 腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术; 腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保存。对 要求保存生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥 形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同 的术式。放射治疗适用于：中晚期患者；全身情况不适宜手术的早期 患者；宫颈大块病灶的术前放疗；手术治疗后病理检查 发现有高危因素的辅助治疗。三.
14、化疗主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合 术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及 控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺黄1、 卡箱、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿喀噫等。预后与临床期别、病理类型等密切相关。有淋巴结转移者预 后差。宫颈腺癌早期易有淋巴转移，预后相对较差。总而言 之，早期治疗预后较好。预防1 ,普及防癌知识，开展性卫生教育，提倡晚婚少育。2 .重视高危因素及高危人群，有异常病症者及时就医。3 .早期发现及诊治宫颈上皮内瘤变，阻断宫颈浸润癌发生。4 .健全及发挥妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛查, 做到早发现、早诊断、早治疗。自然流产病例
15、分析【一般资料】女，23岁，学生【主诉】停经8+周，*流血伴下腹痛半天【现病史】已婚青年育龄女性，孕1产0。患者平素月经规律， 124-5/28-30天，经量中等，偶有血块，无痛 经，LMP： 2016-2-15. 1天前上课时无明显诱因出现下腹部疼 痛，阵发性闷痛，可忍受，后出现*流血，鲜红色，量中， 后出血量增多，伴头晕，遂来我院急诊就诊，急诊拟“*流 血查因“收住院。入院时患者无畏寒，无恶心呕吐，无头痛， 无发热、胸闷心悸，无组织物排出。精神食欲睡眠可，二便 正常。近期体重未见明显改变。【既往史】否认食物药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”病史，否 认手术、外伤及输血史，否认高血压、心脏病、糖尿病史。 否认家族性遗传病史。【查体】