《整形外科颅颌面整形美容手术技术操作规范2023版.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《整形外科颅颌面整形美容手术技术操作规范2023版.docx（31页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、整形外科颅颌面整形美容手术技术操作规范第一节颅颌面软组织损伤清创术第二节第二节颅骨缺损修复术第三节上颌骨骨折固定术一、上颌骨骨折口外牵引复位固定术二、LeFOrtl、II、III型骨折开放复位固定术第四节下颌骨骨折开放复位固定术第五节段状突骨折固定术第六节题骨额弓骨折复位固定术一、口内前庭沟切开复位术二、冠状切口复位固定术第七节眶底、眶周骨折后畸形矫正术第八节眶距过宽矫正术第九节颍下颌关节强直成形术第十节题骨整形术一、颔骨增高术二、颊骨降低术第十一节上颌骨正颌手术一、上颌骨前份截骨后移术二、上颌骨后份截骨上移术三、上颌骨LeFOrt I型截骨前移术第十二节LeFOrt II型截骨术第十三节下颌
2、骨正颌手术一、下颌骨前份截骨术二、下颌骨升支矢状劈开截骨术三、下颌体梯形截骨术四、下颌骨偏斜矫正术第十四节 下颌角截骨整形术 眶下缘及骨折线。7 .口内前庭沟切口，骨膜下分离，显露颤骨下部。8 .将器械插入额骨下或上颌窦内，缓慢用力，使颊骨复位。在眶外侧缘、颊 弓、眶下缘和颈骨牙槽皤等处用微型接骨板固定。9 .止血，冲洗，分层缝合各处切口，留置橡皮条引流，用绷带加压包扎。【注意事项】1 .术中注意保护眼球。2 .分离显露颔弓时注意在颈深筋膜浅层下进行，避免损伤面神经分支。3 .如眶内容物突人上颁窦腔，应妥善还纳，必要时用钛网或其他材料修复眠 壁缺损。4 .下睑切口缝合时，注意妥善缝合眼轮匝肌，
3、并与眶外缘的骨膜固定1针, 避免下睑外翻。第七节眶底、眶周骨折后畸形矫正术【适应证】眶骨骨折后眼球明显内陷下移，严重影响容貌者。【禁忌证】无特殊禁忌证。【操作方法及程序】手术可在局麻或气管插管全麻下进行。5 .单纯眶壁骨折（1）手术采用下睑睫毛缘下切口入路，探查眶壁时，沿眶壁剥离的范围及 深度要足够，充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连，将嵌顿于骨折线内或邻近 腔窦内的软组织复位，同时注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂而致眶内脂肪溢 出。充分游离松解嵌顿于骨折线及邻近上颌窦或筛窦的眶内容物是保证术后良好 效果的先决条件。（2）采用自体骨或人工骨片置入修复眶底、眶内壁。为适应眶骨的解剖形 态，植入骨
4、应做相应的修整塑形，多数情况下需将两块或两块以上的骨片重叠修 整后植入眶内，方能将已充分剥离分解的内陷的眼球向前托出。植骨时随时注意 眼位的调整，包括眼球的上下、左右以及前后位置，为防止术后因消肿等因素造 成的内陷，术中一般需适当矫枉过正。植骨时还应注意眶内压不可过高。2.构成眶骨的骨骼骨折移位，眶骨环破裂（1）显露骨折部位：根据拟显露部位及手术的需要，分别采用头皮冠状切 口、下睑缘切口、口内龈颊沟切口入路，或上述切口不同的联合入路、邻近有瘢 痕切口可利用时，也可经瘢痕切n进入，充分显露各骨折部位。（2）截骨复位：对于明显骨折移位，骨断端间有软组织嵌顿者，或伤后时 间较短，断端间未发生完全骨性
5、愈合者，可用骨凿沿原骨折线处凿断，将骨折块 游离复位。对于已发生骨性愈合者，根据设计的截骨线，用来复锯、摇摆锯及骨 凿截骨，将整个骨折块完全游离后进行复位，并用小钛板做可靠的内固定。（3）植骨及眶壁的修复：根据眶壁骨折缺损情况，采用自体颅骨外板或人 工骨，植于眶底、眶外侧壁及眶内壁骨缺损处，修复方法同上。术后应用甘露醉、地塞米松等，以减轻眶内容物水肿，降低眶内压。【注意事项】1 .修复眶骨骨折时，要充分显露各骨折部位，担心损伤眶内软组织而仅做较 浅的剥离是术后眼球移位不能有效矫正的主要原因之一。2 .伴有严重骨折移位的眶骨骨折，应首先将移位的骨折块截骨复位并进行 可靠的内固定，在此基础上行眶壁
6、修复。第八节眶距过宽矫正术【适应证】L 5岁以上，发育好，不合并心、肝、肺、肾等重要器官疾患。2.颅内及颅内外联合入路手术要求有经验的医护人员（包括颌面外科、五官 科、神经外科和麻醉科等）多科协作，并具备一定的仪器设备。【禁忌证】1.78岁内的儿童不宜应用“0”形截骨术，否则可能造成颅前窝的暴露。2.患者过小，发育差，或合并心、肝、肾等重要器官疾患。【操作方法及程序】1 .切口选择颅内外联合径路选用颅冠状切口。颅外径路的“U”形截骨和“0” 形截骨也选用冠状切口，而眶内壁截骨内移则既可选用冠状切口，也可选用鼻根 内毗部的局部切口。2 .颅外径路截骨手术（1）眶内侧壁截断及内移手术：先截除鼻中隔
7、的过宽鼻骨及筛窦，然后将 部分或全部眶内侧壁和鼻眶缘截断后连同内眦韧带向中央靠拢，最后进行钢丝结 扎固定，或应用微型钢板固定。两旁的截骨后间隙则进行嵌入植骨。（2） “U”形截骨术：在眶内侧壁、外侧壁、眶下缘和眶底进行截骨，截下 骨块呈“U”形，同时截除中央部过宽的鼻根部及筛窦组织，将眶下部向中央靠 拢，结扎固定，并在遗留的两侧骨间隙中进行植骨。本术式适用于II度眶距增宽 症，筛板位置较高，无脑脊膜膨出的病例。（3） “0”形截骨术：是在形手术基础上扩大、连同眶上缘及额窦的底部一 并截断，向中央拉拢固定的术式，较“U”形手术彻底，适用于中度眶距增宽病 例而额窦尚未完全发育者。3 .颅内径路手术
8、实质上，这是颅内颅外联合径路的手术方法。其基本手术 操作步骤是前额开窗、前额眶上骨桥制备、眼眶截骨并向中央靠拢及植骨等步骤。【注意事项】1 .全身麻醉，麻醉前腰穿，安置持续脑压测定仪（颅内入路者，建立静脉 通道，留置导尿。2 .进颅后严密观察脑压，如高者，应静滴甘露醇或放脑脊液。3 .在剥离眶内容物时，注意有无因压迫引起的眼迷走神经反射，血压过低时 应暂停手术，待血压回升后继续手术。4 .眼眶截骨应位于眼眶前2/3与后1/3交界处。5 .头皮下放置引流管，视引流物多少可在术后24s48h拔除，必要时可延至 术后72ho6 .苏醒期为平卧位，苏醒后床头抬高15 -30%以利颅内静脉回流，减轻脑
9、水肿，降低颅内压力。7 .维持正常血压，一般收缩压维持在12kPa （90mmHg）,不宜过高，以免引 起颅内出血和脑水肿。8 .术后24 h内腰穿不宜开放引流，否则会因颅内压太低导致颅内出血，24h 后开放导管以减少脑脊液鼻漏，一般留置3d。若持续有脑脊液鼻漏，应继续使 用甘露醇。第九节颍下颌关节强直成形术颗下领关节成形术分为高位颗下颌关节成形术（截骨部位在下领切迹以上） 和低位颗下颌关节成形术（截骨部位低于下颌切迹）。【适应证】1 .高位颍下颌关节成形术适用于粘连病变局限在关节本身和黑状突颈部。2 .低位飘下颌关节成形术适用于骨性粘连广泛，己累及下颌切迹和喙突者。 【禁忌证】.局部感染未愈
10、者。1 .全身情况差，不能耐受手术者。【操作方法及程序】（一）寓位颍下颌关节成形术L强化麻醉加局麻或气管插管全麻。2 .常规消毒，铺无菌单。3 .常在耳屏前做手杖形或角形切口。在腮腺嚼肌筋膜浅面锐性剥离皮瓣。4 .在相当于颔弓根部剥离显露关节囊。5 .在关节囊处做“丁形或L”形切口，于关节窝平面和下领切迹之间截骨， 测试开口度，一般应达到2cm以上。6 .截开后的骨断端应修整成体积较小的周钝状，并采用自体筋膜、肌瓣、肌 皮瓣或生物合成材料置于骨断端间隙处，防止骨的再愈合。7 .缝合包扎。（-）低位颍下颌关节成形术1 .强化麻醉加局麻或气管插管全麻。2 .常规消毒，铺无菌单。3 .在耳垂下方1c
11、m处，沿下颌升支后缘向下形成弧形下颌下切口。4 .显露下颌升支外侧面，在相当于角前切迹处切断、结扎面动脉、面前静脉。 于下颌孔和下颌切迹之间正常骨质处截骨，测试开口度，一般应达到2cm以上。 骨断端及间隙处理方法同本节“高位颍下颌关节成形术二5 .缝合包孔。【注意事项】1 .切开、分离时注意保护面神经，并防止穿破口腔黏膜。2 .截骨时，骨凿的方向禁忌垂直于颅底方向，注意避免损伤深部血管。3 .禁忌暴力，避免损伤颅底。第十节颗骨整形术一、凝骨增高术【适应证】1 .患者要求手术的动机合理。2 .患者的期望与手术医生的技术能力相符合。3 .手术前行心、肝、肺、肾等功能检查，均应在正常范围内。【禁忌证
12、】1 .半年内曾有上颌窦炎症者。2 .近期有上颌骨骨折史。3 .有牙周炎，牙周病者。【操作方法及程序】1 .常规消毒，铺巾。2 .局部浸润麻醉。3 .做双侧上牙龈沟黏膜切口。4 .经过黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达獗骨。5 .制作好鹳骨充填假体。6 .按鹳骨的形状，将制作好的颔骨假体置入分离好的骨膜下腔隙中。7 .内固定。8 .放置引流，缝合切口。【注意事项】9 颈部整形纯属美容性手术，必须了解患者要求手术的动机，并认为合理, 且患者的期望必须与手术医生的技术能力相符合。10 患者必须被告知麻醉及手术的过程，手术的局限性以及潜在的风险，例如 不对称、矫正不完全、头皮瘢痕、感染、血肿以及
13、可能损伤面神经等。二、额骨降低术【操作方法及程序】1 .常规消毒，铺巾。2 .局部浸润麻醉或全身麻醉。3 .做双侧上牙龈沟黏膜切口。4 .经过黏膜及黏膜下组织和骨膜，行骨膜下分离达颔骨表面。5 .截除部分颗突，或采用截骨降低的方法，按术前设计的截骨线将颤骨截骨 降低，可靠的内固定。第十一节上颌骨正颌手术一、上颌骨前份截骨后移术【适应证】上颌前突患者。可以结合下颌前部截骨矫正双颌前突畸形，开聆畸形，以及 纠正不良的Spee曲线。【禁忌证】1 .半年内曾有上颌窦炎症者。有牙周炎，牙周病者。2 .由于上颌垂直向过长或下颌发育不足引起的II类错【操作方法及程序】1 .常规消毒，铺巾。2 .经鼻气管插管
14、麻醉，也可在局麻下手术。3 .一般常须拔除双侧第一双尖牙。4 .取唇侧上颌前庭沟处根尖下水平切口或多个纵切口。5 .黏骨膜下剥离，自梨状孔下，一侧前磨牙至另一侧前磨牙根尖上水平截骨, 在拔除的前磨牙处垂直截骨。6 .上颌前份完全离断后，牙骨段后退到位，调整咬合关系，微型钢板螺钉固 定或单纯钢丝结扎牙弓夹板固定。7 .缝合入路切口、【注意事项】1 .仅限于某些局部畸形的矫正。2 .常须在第二双尖牙及单尖牙间截除骨块，可能伤及邻牙牙根。二、上颌骨后份截骨上移术【适应证】上颌牙弓形态和牙齿排列轴向正常，而下颌牙弓形态不正常，下颌后部牙齿 向颊侧、舌侧或向前倾斜，使得上、下颁牙间缺乏良好的咬合关系。【
15、禁忌证】1 .全身情况差，或有器质性病变未愈者。2 .悄绪不稳定，有精神、心理障碍者。【操作方法及程序】L常规消毒，铺巾。3 .经鼻气管插管麻醉，也可行局部浸润麻醉。4 .自尖牙至第二磨牙前庭沟横行切口，骨膜下剥离向后至翼上领缝，向前至 垂直截骨区域。5 .标记截骨量，上颌骨后份根尖上方水平截骨，若需拔除一个双尖牙，在拔 牙间隙垂直截骨，截断腭侧骨板及翼板，折断上颌骨后份，修整除去过多骨质。6 .上颌骨后份上移到位后，可做牙弓夹板麒骨悬吊固定或内固定。7 .缝合入路切口。【注意事项】L全麻术后常规护理，注意呼吸道通畅。8 .颌间固定应经常检查，防止橡皮圈脱落和结扎丝折断或松脱、9 .全流饮食，
16、必要时鼻饲。10 口腔清洁护理。11 应用抗生素预防感染。12 术后710d拆线。13 骨质愈合后，做进一步调粘或进一步正畸治疗。三、上颌骨Le Fort I型截骨前移术【适应证】上颌骨整体后缩畸形。【禁忌证】1 .全身情况差或有器质性病变未愈者。2 .情绪不稳定，有精神心理障碍者。3 .由于F颌前突畸形所致的假性上颌后缩者。【操作方法及程序】1 .全麻，鼻腔插管。2 .常规消毒，铺巾。3 .自上颌一侧第二磨牙前庭沟反折处做横切口，行骨膜下分离，至上领外侧 壁、凝弓崎根部，潜行分离至翼上颌缝。4 .标志截骨线，从上颌牙根上方水平截断上颌骨外侧壁及内侧壁，截断鼻中 隔根部，离断上颌骨后缘翼颌连接
17、，向下折断上颌骨。5 .向前移动上颌骨至理想位置后，放置咬合导板，暂时行颌间结扎固定，微 型小夹板或钢丝内固定上颌骨后，松开颌间结扎，缝合入路切口。术后弹力颌间 牵引，6 .术后710d拆线。【注意事项】L截骨前移后、可引起鼻外形变宽。缝合时应同时行鼻基底部整形。2.术中避免暴力劈凿，否则可能引起上颌窦前外侧壁、上颌骨腭突和腭骨 水平板交界处、上颌窦内后壁交界处、翼板和（或）颅底骨折，引起大出血等。第十二节Le Fort II型截骨术【适应证】先天性或创伤后而中部凹陷、鼻上领凹陷、鼻骨塌陷、严重鞍鼻畸形。畸形 范围包括上颌牙槽突、上颌骨鼻突、鼻梁及鼻基部。【禁忌证】1 .全身情况欠佳，不利于全
18、麻手术者。2 .情绪不稳定，有精神、心理障碍者。3 .仅上颁骨及鼻部凹陷，无上颌牙槽突后缩畸形，且咬合关系正常者。【操作方法及程序】1 .常规消毒，铺巾。2 .口外切口及口内前庭沟切口联合入路，口外切口可采用头顶冠状切口或鼻 旁侧切口。3 .骨膜下剥离，显露上颌骨前面、外侧面、鼻骨基部及眶内侧壁，保护内眦 韧带、鼻泪器及眶下神经血管束。4 .在鼻额缝下方水平截骨后，截骨线延伸向后进入筛骨，然后改变方向在泪 囊窝后方向下延伸至眶底并向前达眶下缘，在泪囊窝与眶下孔之间越过眶下缘止 于上颌骨前壁。澈上领突下方牙根尖上方经口内入路做横行向后至上颌结节截骨, 离断翼上颁连接，最后将鼻中隔与颅底离断。5
19、.将上颌骨连同鼻骨整个骨块前移，置于预期理想位置后，骨块固定，必要 时植骨。可行颅颌悬吊、颌间固定或口外支架固定。6 .缝合入路切口。7 .术后810d拆线。【注意事项】1 .截骨时注意保护泪囊、内毗韧带及眶下神经血管束。2 .术中避免暴力劈凿，以防意外骨折和损伤邻近大血管，造成大出血。第十三节下颌骨正颌手术一、下颌骨前份截骨术【适应证】1 .下颌前份牙及牙槽前突。2 .Spee曲线曲度过大。3 .关闭某些类型的前牙开粕。4 .下牙弓的不对称畸形。5 .配合其他手术矫治双颌前突。【禁忌证】1 .全身情况差或有器质性病变未愈者。2 .精神、情绪不稳定者。【操作方法及程序】1 .麻醉经鼻腔气管内插
20、管全麻。2 .消毒常规消毒，铺无菌单。3 .切口在下颌前庭沟底靠唇侧处切开黏骨膜。4 .显露剥离、显露双侧单尖牙根端骨面，外侧达两侧须孔。5 .截骨若后退牙骨段，则于截骨前拔除第一双尖牙。水平截骨应在单尖牙 根尖下5 mm以下，垂直截骨应自第一双尖牙牙槽崎垂直于下颌下缘。压迫止血。6 .固定下颌前份完全离断后，调整咬合关系到理想位置，微型夹板螺钉固 定或单纯钢丝结扎牙弓夹板固定。7 .缝合包扎。【注意事项】1 .注意保护领神经。2 .避免损伤牙根。3 .避免损伤舌侧黏骨膜。二、下颌骨升支矢状劈开截骨术【适应证】4 .下颌前突和后缩畸形。5 .小颌畸形。第十五节额整形术一、额前徙术二、额后退术三
21、、须部偏斜矫正术四、隆额术第十六节颅颌面骨骼牵引术一、下颌骨牵引二、上颌牵引三、面中份骨骼牵引6 .偏颌畸形。7 .第一、二鲤弓综合征。【禁忌证】同本节“下颌骨前份截骨术二【操作方法及程序】1 .麻醉气管内插管全麻。2 .消毒常规消毒，铺无菌巾单。3 .切口 口腔内下颌升支前缘至第，磨牙远中颊侧切开黏骨膜。4 .分离、显露骨膜下剥离显露下颌体下颌升支前缘以及下颁升支内侧面， 注意保护下牙槽神经血管束。5 .戴骨在下颌小舌上方与乙状切迹之间横行截断内侧骨板，自下颌升支前缘 相当于外斜线做斜行截骨至第一、二磨牙间位置，然后转向外侧，在外侧骨板上 做垂直截骨。用骨凿做矢状劈开。压迫止血。6 .固定完
22、成双侧截骨后，移动并调整下颌骨达理想咬合位置，小夹板螺钉 或钢丝内固定。7 .缝合入路切口。【注意事项】1 .注意保护下牙槽神经血管束。2 .横行截断内侧骨板时，防止损伤深部神经血管。3 .防止将下颌骨升支横断。4 .禁忌使用暴力。三、下颌体梯形截骨术【适应证】1 .小领畸形前徙下颌体者。2 .下颌前突。【禁忌证】同本节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1 .麻醉经鼻腔气管内插管全麻。2 .消毒常规消毒，铺无菌单。3 .切口在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处切开黏骨膜至两侧第一双尖牙。4 .盈露剥离、显露双侧单尖牙根端骨面，须孔周围松解须神经血管束。5 .截骨按术前设计梯形截骨。压迫止血。
23、6 .固定移动并调整下颌骨达理想咬合位置，小夹板螺钉或钢丝内固定截骨 段，颌间结扎固定。7 .缝合包扎。【注意事项】1 .注意保护领神经。2 .避免损伤牙根。3 .避免损伤舌侧黏骨膜。四、下颌骨偏斜矫正术【适应证】1 .单侧突颌畸形。2 .单侧下颌骨体增宽、增大。【禁忌证】同本节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1 .麻醉局麻或气管内插管全麻。2 .消毒常规消毒，铺无菌单。3 .切口在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处自下颌磨牙后至对侧前牙区切开黏 骨膜。4 .显露剥离黏骨膜，显露下颌骨下缘，须孔周围松解须神经血管束。5 .截骨按术前设计标记去骨量，根据下领管的位置决定是否显露下牙槽神经 血
24、管束，按标记线截骨，达到双侧对称，并修整骨缘。压迫止血。6 .缝合包扎【注意事项】1 .注意保护颁神经。2 .避免损伤牙根。3 .避免损伤舌侧黏骨膜。第十四节下颌角裱骨整形术【适应证】下颌角骨性肥大。【禁忌证】同本章第十三节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1 .麻醉局麻或经鼻气管插管全麻。2 .消毒 常规消毒，铺无菌单。3 .切口口内下颌升支前缘至第一前磨牙远颊侧切开黏骨膜。4 .显露骨膜下剥离，剥离咀嚼肌附着，显露下颌角区、下领体部，亥页孔， 保护下牙槽神经血管束。5 .截骨按术前设计标记截骨线，沿截骨线弧形微除下颌角，截骨面锂磨圆 滑。压迫止血。6 .缝合、引流、包扎 缝合入路
25、切口，置引流条。加压包扎。【注意事项】1 .注意保护下牙槽神经血管束。2 .防止损伤深部神经血管。3 .忌使用暴力。第十五节须整形术一、须前徙术【适应证】1 .须后缩。2 .下颔整体矫正手术须增加颁突度者。【操作方法及程序】1 .麻醉双侧须神经阻滞麻醉或全麻。2 .消毒常规消毒，铺无菌单。3 .切口在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨 膜。4 .显露剥离黏骨膜，显露下颌骨下缘，须孔、须神经血管束。5 .截骨标记截骨线，于颁孔下方、根尖下水平截骨。6 .固定移动并调整骨段达理想位置，小夹板螺钉或钢丝内固定截骨段。压 迫止血。7 .缝合包扎。【注意事项】1 .注意保护颂神经。
26、2 .避免损伤牙根。3 .避免损伤舌侧黏骨膜。二、须后退术【适应证】须部过突、过长。【操作方法及程序】1 .麻醉双侧颁神经阻滞麻醉或全麻。2 .消毒常规消毒，铺无菌单。3 .切口在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处，于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨 膜。4 .显露剥离黏骨膜，显露下领骨下缘、须孔、须神经血管束。5 .截骨标记截骨线，于须孔下方、根尖下水平截骨，须过长者，根据术前 设计水平截除一条骨质，以缩短须高。6 .固定后退并调整骨段达预定理想位置，小夹板螺钉或钢丝内固定截骨段。压迫止血。7 .缝合包扎【注意事项】1 .注意保护领神经。2 .避免损伤牙根。3 .避免损伤舌侧黏骨膜。三、须部偏斜矫正术【
27、适应证】1 .亥页部偏斜不对称者。2 .面部不对称，经正颌手术后须部仍不对称者。【操作方法及程序】1 .麻粹双侧数神经阻滞麻醉或全麻。2 .消毒 常规消毒，铺无菌单。3 .切口在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨 膜。4 .显露剥离黏骨膜，显露下颌骨、亥页孔、须神经血管束。5 .截骨标记中线，按术前设计标记截骨线截骨。6 .固定按水平移位和梯形骨段旋转式移动须骨段到对称位置，小夹板螺钉或 钢丝内固定截骨段。压迫止血。7 .缝合包扎【注意事项】1 .注意保护领神经。2 .避免损伤牙根。3 .避免损伤舌侧黏骨膜。4 .尽量保留骨膜附着。四、隆颁术【适应证】L隆额术适于小须和短
28、亥页患者，虽咬合关系基本正常，但外观面部三份比例 不适当，与Ricketts美容平面不符。2.对于有严重的下颌后缩、前牙深覆盖、错，少数呈鸟嘴状畸形的患者, 隆领术是相对适应证。【禁忌证】同本章第十三节“一、下颌骨前份截骨术”。【操作方法及程序】1 .麻醉双侧颈神经阻滞麻醉。辅以切口处和预分离区的骨膜表面浸润麻醉。2 .切口在下颌前庭沟底靠唇侧5mm处，于两侧下颌第一前磨牙间切开黏骨 膜。3 .显露剥离黏骨膜，显露下颌骨颈部。按预先设计范围分出骨膜下腔隙。4 .充填将雕刻好的充填材料放入剥离好的腔隙内并认真调整位置，观察是 否对称。5 .缝合缝合入路切口，加压包扎。【注意事项】1 .注意保护下
29、牙槽神经血管束。2 .未做内固定者，应妥善外固定，防止置入假体移位。第十六节颅颌面骨骼牵引术一、下颌骨牵引【适应证】1 .一侧小面畸形（第一、二鲤弓综合征）。2 .颍下颌关节强直伴发小颌或偏颌畸形。3 .其他原因的小领或偏领畸形。4 .牙槽崎过低，义齿修复需要加高者。5 .肿瘤切除或其他原因造成的下颌骨部分缺损。【禁忌证】1 .局部有感染、炎症的患者。2 .局部经过放射治疗的患者。3 .肿瘤切除不彻底、可能复发的患者。4 .年龄过大的患者。5 .全身有急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍, 不能耐受手术的患者。【操作方法及程序】1 .麻醉多采用经鼻腔气管内插管全麻。2 .手
30、术进路 根据牵引的部位选择口内或口外或口、内外联合切口。骨膜下 分离，充分显露骨面。3 .安置牵引器根据需要选用合适的牵引器。骨钉钻孔的位置决定牵引器的 位置和牵引的方向，还应避开牙摩，因此选择钉孔位置非常重要。钻孔时用盐水 滴注冷却。钻孔完成后插入骨钉。如采用口内进路，要用一个套管经皮插入，以 便钻孔和插入骨钉。自攻钉可以省略钻孔的步骤，最后连接牵引装置。4 .切骨最好将牵引器安置扭紧以后再做切骨。也可以把牵引器的外部连接 部分取下来，截骨完成后重新安置在原来的位置上。用机械锯锯开下颁骨的上、 下面和颊侧面骨皮质，舌侧面和下牙槽神经管暂时不动。插入并旋转骨刀使骨段 分离，冲洗关闭伤口。5 .
31、牵引下颌骨维持固定567d o然后以每日1mm的速度开始牵引。6岁 以下的患儿可以考虑用每日L 5-2. 0mm速度（每日3次，每次0. 5 mm或每 日2次，每次1.0mm）牵引，以避免局部过早骨化。6 .保持 牵引完成以后，牵引器原位保持8周。7 .拆除牵引器在拆除牵引器以前，要有X线片证实骨皮质形成和下颌再生 部分的矿化。在局麻下，经口内切口拆除骨钉和牵引器。外置式牵引器可不需要 麻醉，直接拆除。【注意事项】1 .选择质量好的牵引器，以免中途故瘴，影响治疗。2 .牵引的方向非常重要，手术前应精确设计，手术中准确选择骨钉的钻孔位 置。3 .低能量切骨，注意冷却，尽量保持切骨端的骨组织活力。
32、4 .尽量避免损伤牙胚。二、上颌牵引【适应证】1 .上颌骨发育不良。2 .唇腭裂术后继发上颌或面中份后缩畸形。【禁忌证】1 .口腔上颁窦炎症。2 .全身急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍，不 能耐受手术者。3 .其他不适于择期手术者。【操作方法和程序】4 .Guerrero和Bell内置式牵引技术（1）麻醉：经鼻腔插管、控制性低血压全麻。（2）腭部截骨：患者仰卧，安置Dingman拉钩，局部浸润麻醉。腭部黏骨 膜切口，自一侧第一磨牙至对侧第一磨牙，呈马蹄形。向后掀起膊黏骨膜，显露 全部硬腭，做倒“U”形切骨；待颈-上领切骨完成后安置前后方向的牵引器。取 出Ding- ma
33、n拉钩。（3）上颌截骨：上领前庭沟切口，切口长约15mm。自骨膜下向上分离至 眶下和漱区，用直裂钻切骨。切骨设计依患者的临床情况而定。一般情况下，切 骨线的位置应较高，平或高于眶下神经水平，向外侧将颔骨分为两半，并达到颂 骨后面。向前略向下倾斜，以避免损伤鼻泪管，但应在梨状孔缘较高的位置。用 弯骨刀做翼颌分离。以同样的方法做对侧切骨。注意保护上颌前部软组织蒂。将 此软组织蒂拉向一侧，或在中线处做一小垂直切口，以便将软骨鼻中隔与后部骨 性鼻中隔分离。将两把弯骨刀插入翼颌缝，撬动题上颌复合体，使其完全松动。（4）安置牵引器：将腭部黏骨膜复位缝合。在腭部安置一个前后方向的牵 引器，用4枚螺钉经黏骨膜
34、固定。两侧颗一上领部各安置一个牵引器，其前部螺 钉直接从口内固定，后上的螺钉须用神经外科套管针穿经皮肤固定。（5）牵引：牵引加力操作在口内进行”牵引的距离要比临床实际目标过矫20%,并保持III类错 的弹性牵引，每日牵引20h。手术后3个月拆除牵引器。腭部的牵引器在牙齿平面控制上颌的前后移动，限制其上下移动。安置牵引器要十分精确，以保证骨块正确的移动方向。即使很小的误差都会 导致上领骨垂直方向的偏斜。5 .Molina牵引技术（1）术前正畸治疗：包括上颌骨骼和牙槽的横向扩张，排齐裂隙区恒切牙， 在8-10岁时对明显牙槽裂患儿进行植骨修复。手术前Id,由正畸医师在腭部 安置改良Quad-Heli
35、x固定矫形器。（2）麻醉：全麻下手术（3）上颌切骨：双侧上颌前庭沟切口，长3s4cm。中间留有2 cm的黏膜 桥。黏膜下分离，显露上颁骨前面；鼻底分离限于其外侧部分，鼻中隔基部保持 完整。用裂钻在尖牙牙根和牙胚上方做不完全切骨，保持上颌窦黏骨膜完整，以 保证上领骨血供。与常规正颌切骨不同，不需要做鼻底、鼻中隔基部和翼颌联合 分离。缝合黏膜切口。（4）上颌牵引：手术后第5天，用口内固定矫治器作为承力装置，以面弓 支撑于额和颁部，开始牵引，牵引力约900g,牵引主要在夜间和部分白天进行， 每日维持16sl8h。牵引后810周。对上颌垂直高度不足的病例，应施加向前 下方向的牵引力。3. Polley
36、和Figueroa质骨固定支抗牵引技术（1）全麻。（2）利用牙列安置牵引承力装置，这一装置由固定牙弓夹板和连接在该夹 板并伸出口外的牵引钩组成。（3）做高位Le Fort I型截骨，分离翼颌联合并离断鼻中隔。（4）在手术中将外固定支架用螺钉经头皮固定于颅骨。（5）经过466d的潜伏期，开始上颌牵引，每日11. 5mm。（6）固定保持23周。即原位保持牵引装置，但不做加力牵引。（7）最终保持4s6周。即改用面弓和弹性牵引，只在夜间维持牵引。【注意事项】（1）上颌横断切骨的高度取决于术前对患者容貌的评价，大多数患者需要做高位横断切骨，包括大部分或全部骨前突部。（2）幼年患者的切骨必须避开牙囊。三、
37、面中份骨骼牵引(-)Chin和Toth内置式面中份牵引术【适应证】1 .而中份骨发育不良。2 .唇腭裂术后继发布中份后缩畸形。3 .主要适用于4s6岁幼童。【禁忌证】4 .口腔上颌窦炎症。5 .全身有急性感染、出血性疾病，严重心、肝、肺、肾以及代谢功能障碍, 不能耐受手术患者。6 .其他不适于择期手术者。【操作方法和程序】1 .牵引设计 个体设计制作内置式牵引器。2 .麻醉全麻。3 .Le Fort DI型截骨手术进路 标准冠状切口显露面中份和眠区，不一定需要 经睑切口。冠状切口的两端通常要向下延伸至耳屏前，以充分暴露颈频区，鼻部 向下分离经鼻中隔顶部和鼻外侧软骨达鼻尖，便于鼻部植骨重建。眶内
38、侧经内眦 韧带后分离至泪沟，保留内眦韧带附着。眶外壁分离至眶下裂、骨膜下潜行分离 眶下壁，以隧道形式连接眶内外壁的分离通道。4 .Le Fortffl型截骨 首先进行瞰部截骨。将颤骨垂直切开，分眶外缘为两半。 向内侧切开眶外下壁至眶下裂。接着转向中部切骨。再一次复习CT片，确定筛 板的位置，做鼻根部横行切骨。然后转向眶内经内眦韧带和鼻泪管后方切开眶内 侧壁。再用6mm宽的骨刀经分离的软组织隧道切开眶下壁。最后经口内进路做 翼颌分离。用Rowe Kiky钳轻柔摇动和牵拉面中份复合骨块，这一过程应仔细操 作，避免对眶神经血管结构的过度或不必要的牵拉。5 .安置牵引器先用咬骨钳在颔骨切骨线的两侧各咬
39、出一个沟，以便容纳牵 引器的突出部分，牵引器的固位板以自行固位的方式就位。固定螺钉仅起定位作 用，而不是承力。牵引器安置好以后，用11号尖刀经皮刺入，形成加力杆的通 道。经皮插入加力杆。扭动螺旋，以检验牵引器是否稳定。第一节颅颌面软组织损伤清创术【适应证】各种裂伤包括切割伤、刺伤、挫裂伤、撕裂伤、动物咬伤等。【禁忌证】1 .呼吸道阻塞、大出血、休克、重要脏器损伤等紧急情况尚未处理或未稳定， 应暂缓做清创手术。2 .伴发骨折的患者应先进行骨折复位和固定，然后修复软组织。3 .已经感染的伤口不适宜做初期清创缝合术。【操作方法及程序】清创术包括冲洗伤口、清理伤口和关闭伤口三个主要步骤。1 .麻醉一般
40、采用局部麻醉，大范围或严重损伤可用全麻。2 .冲洗伤口先用无菌纱布轻轻塞住伤口，剪除伤口附近的毛发，再用肥皂 水清洗皮肤。经伤口侧缘进针注入麻药，在局麻下用大量外用盐水冲洗伤口。3 .清理伤口常规消毒术区，铺无菌单、进一步清除伤口内异物，切除坏死 组织，修剪创缘。4 .关闭伤口彻底止血。将移位的组织准确对位和分层缝合。注意消除死腔， 皮肤创缘必须无张力对合。皮肤缝合应采用细线。直接拉拢缝合有困难的较小的 皮肤缺损创面可以做附加切口，切口尽可能沿皮肤张力线和自然皱褶，形成局部 皮瓣，以便于关闭伤口，如局部旋转皮瓣、滑行皮瓣、菱形皮瓣、双叶皮瓣等。 严重肿胀或张力过大的伤口可以先采用定向拉拢的方法
41、，如用细钢丝铅丸、纽扣 或碘仿纱块衬垫等樨式减张法拉拢伤口，待肿胀消退、张力减小时再进行较细致 的缝合。遇有大的皮肤缺损创面时，可以考虑先行断层皮片游离移植，消除创面， 后期采用皮肤扩张技术进行修复。5 .引流与包扎视污染和损伤程度放置引流。伤口可以暴露或包扎。【注意事项】1.伤口区域的毛发应予剃净，以便于清创和修复，但眉毛和发际只可剪短而 不要剃刮，以便作为缝合时组织准确对位的标志。2,做皮肤清洗时，肥皂液不可进入伤口。其他消毒药品，如乙醇、过氧化氢、6 .关闭伤口用抗生素溶液冲洗伤口。将冠状皮瓣复位。分两层缝合关闭伤 口。7 .牵引 术后继续牵引36d。每次牵引0.5mm,每日牵引4s6次
42、，达到 预先设计的位置为止。【注意事项】1 .手术前做二维CT冠状面扫描，以便确定筛板的位置，在一些综合征儿童， 筛板的位置常常较低.，在这种情况下，鼻根点的切骨位置也应下移，以免损伤硬 脑膜。2 .在有过颅面外科手术史的病例，手术区可能有骨缺损，手术中应仔细分离, 以免穿破脑膜。3 .撅部的分离层面应深达颗深筋膜，使眶外缘和颊部的软组织封套层充分松 解。向前分离至上颌区并和缓地牵拉软组织，以减少对面中份前移的阻力。（二）外置式中位牵引【适应证】同本节“Chin和Toth内置式面中份牵引木”。【禁忌证】同本节“Chin和Toth内置式面中份牵引术”。【操作方法和程序】1 .牵引装置由面弓、骨牵
43、引钩和正畸用的橡皮圈组成。2 .麻醉手术采用经口腔插管全麻。3 .手术进路（1）标准冠状切口，其两侧向下延伸至耳屏前面。在帽状腱膜下分离、距 眶上缘约2cm切开骨膜，分离至眶缘，用小骨刀切除眶上孔骨质，松解眶上神 经血管束。在颗部，分离层面应深达颍深筋膜，并沿颗弓的内侧缘切开骨膜，这 样便于软组织瓣掀离眶外缘和期骨，并保护面神经不受损伤。向前分离软组织瓣 至上颌骨表面并轻柔地牵拉，以减少对面中份前移的阻力。在两眶之间，皮瓣向 下分离至鼻骨远侧点，鼻中隔和鼻上部软骨。向眶内分离至鼻泪沟，不剥离内眦 韧带，经内眦韧带和鼻泪沟后分离成隧道.在眶的外侧半分离显露眶下裂。（2）附加下险缘切口:分离显露眶
44、下缘和眶下壁，连接眶内侧壁的分离隧 道。若软组织瓣分离松解充分，可以不做下睑切口。3 3） 口内上颌前庭沟切口 ：健侧自尖牙至第一磨牙的远中；裂侧自裂缘 至同侧第一磨牙的远中。如做同期牙槽植骨，切口则改在裂缘利牙龈缘。前部显 露两侧梨状孔缘，后部分离至翼颌联合。4 .截骨依次截开各处骨骼联系：用裂钻或来复锯在额缝处横行截断颊 骨额突；用裂钻或来复锯垂直向下截开外侧期骨；用裂钻或摆动锯切开眶外 侧壁和眶下壁的外侧部分至眶下裂；经下睑缘切口，用窄而锋锐的小骨刀，于 冠状方向，距眶下缘约8mm切开眶下壁；自眶外侧壁切骨线向下，用骨刀切 开上颌窦后外侧壁达颈骨牙槽崎平面；按上述顺序做对侧眶部切骨；用裂
45、 钻切开鼻额缝和额上颌缝，用小骨刀沿内眦韧带和鼻泪沟后方切开内卜.壁；用 窄骨刀自鼻额缝向鼻后棘（硬软腭交界处）的方向切开筛骨垂直板和犁骨；转 向口内截骨，自上颌窦后外侧壁截骨线的下端，Le Fort I型截骨水平向后。用骨 刀水平切开上颌窦后外俱4一小段骨壁，达翼颌联合；用弯骨刀切开翼颌联合。 至此，完成整个Le Fort”型截骨。5 .松动面骨双手示、中两指抵住腭部，向前方扳拉上颌，以松动翼领联合 的组织连接。井用骨凿规动整个面中份骨。6 .安置骨内牵拉钩用粗裂钻在两侧梨状孔缘钻孔，钻孔位置在梨状孔的侧 缘，距梨状孔缘约5mm。经双侧鼻孔安置骨内牵拉钩。7 .缝合 生理盐水冲洗伤口；间断缝
46、合关闭口腔切口、冠状切口和下睑切口。8 .牵引手术后第3天用连接于面弓和骨牵引钩的正畸橡皮圈进行牵引。9 .保持牵引至预定位置后，用较小的力量保持牵引8周。【注意事项】本手术对截骨技术的要求是切骨要完全。由于用额、领部作为支抗，局部的 皮肤和软组织不能承受过大的压力，因此牵引力不宜太大；如果切骨不完全，会 出现牵动困难，骨块达不到理想的位置。六氯酌、碘剂、强力肥皂液等都不应直接接触开放的伤口，因为这些物质可能杀 伤细胞。消毒剂的应用原则是任何滴入结膜囊而不能舒适耐受的药液都不能用于 伤口。过氧化氢液不应常规用于清洗伤口。3 .冲洗应有足够的压力，临床有效的冲洗扭力为每平方英寸(6.45 cm2) 7 磅(3. 17kg)。球形冲洗器或靠重力流动性冲洗若达不到这个压力，应采用装有 18号针头的大号注射器用力推注。4 .污染严重的伤口或动物咬伤应读用清洁剂和盐水冲洗，以去除动物的涎液 和其他污染物。5 .面部伤口的扩创应遵循保守的原则，组织切除只限于坏死和沾染尘土或其 他不易清除的颗粒的部分。由于面部丰富的血液供应，即使是蒂部窄小的撕裂组 织也可以成活，