南昌市残疾人创业孵化基地认定申请表.docx

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南昌市残疾人创业孵化基地认定申请表机构名称机构批文 （号）机构地址场地面积与场地提 供方关系口自有口租赁法人代表联系方式是否残疾残疾证号可孵化创业 实体数量可孵化服务 工程数量申请理由（按申报条 件扼要填写）（书写不够可附纸于表格后）上述填写的信息资料和申报的材料全部属实，如有不实，后果自负。（单位盖章） 年 月曰市残联意见：（盖章）年 月曰注：此表由申报单位填写。