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1、附件21特种设备使用单位常规监督检查工程表（安全管理）序 号检查工程检查内容检查结果备注契 合不契合无此项1设备档案所抽查设备办理使用登记2所抽查设备在试验有效期内3按要求建立设备档案且档案齐全4所抽查设备按要求进行经常性维持保养 或者定期自行检查并且有记录5有设备故障、异常情况处理记录6有事故隐患排查和整顿记录7人员档案安全管理人员和作业人员证件在有效期 内，工程契合要求并且办理聘用手续8有特种设备作业人员培训考核记录9机构及制 度按规那么设置安全管理机构或配备专兼职 安全管理人员，并且书面任命安全责任人10建立并且实施安全管理制度和操作规程11制定事故应急（专项）预案并且有演练记 录注：1
2、.检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ J ” ；2.检查需耍说明的在“备注”栏填写。附件210特种设备使用单位常规监督检查工程表（移动式压力容器充装单位）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1许可资格许可证在有效期内2现场抽查时未发现超范围充装3作业人员现场作业人员持有有效证件4质量安全 管理有充装前后检查记录5按安全技术规矩要求建立并且使用移动 式压力容器充装质量追溯信息系统6设备条件所使用压力容器、工业管道按规那么办理使 用登记7所使用压力容器、压力管道在定期试验有 效期内8所使用安全阀校验报告在有效期内，铅封 完好9所使用爆破片依照铭牌要求的期限制期
3、更换10所使用装卸用管按要求实施了定期耐压 试验11充装移动 式压力容 器要求现场进入充装区域前按要求关于移动容 器进行检查12充装前在指定位置停车、熄火、切断车辆 总电源，并且采取防止移动容器滑动的有 效措施13充装时在车辆正前方放置“正在充装”的 警示标志14按要求填写充装记录（介质、充装量或者 充装压力等）注：1.检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ V2.检查需要说明的在“备注”栏填写。1920附件211特种设备使用单位常规监督检查工程表（气瓶充装单位）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1许可资格许可证在有效期内2现场抽查时未发现超范围充装3作业人员
4、现场作业人员持有有效证件4质量安全 管理有充装前后检查记录5按安全技术规矩要求建立并且使用气瓶 充装质量追溯信息系统6设备条件所使用压力容器、工业管道按规那么办理使 用登记7所使用压力容器、压力管道在定期试验有 效期内8所使用安全阀校验报告在有效期内，铅封 完好9所使用爆破片依照铭牌要求的期限制期 更换10按要求装设紧急切断系统11充装气瓶 要求气瓶按单位办理使用登记12所充装气瓶的基本信息按要求录入本单 位数据库（抽查）13已充气气瓶上的信息化标志、漆色契合规 那么（抽查）14现场抽查时未发现充装超期未检、超过使 用年限气瓶、报废气瓶以及使用过的非反 复充装气瓶注：1.检查结果在“契合”“不
5、契合”和“无此项”相应工程栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。21附件22特种设备使用单位常规监督检查工程表（锅炉）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1使用标志设备办理使用登记并且将使用标志置于 设备的显著位置2试验情况设备在试验有效期内3水（介） 质处理有水（介）质化验记录和定期水（介）质 化验报告4作业人员作业人员具有有效证件并且办理聘用手 续5安全附件 及仪表液位（面）计有最高、最低安全液位标记6安全阀校验报告在有效期内，铅封完好7压力表检定证书在有效期内，封签完好8运行情况按要求即时填写运行、检修记录9现场检查时锅炉运行的压力、温度、水位 在额定参数
6、范围内10节能管理有锅炉及其系统日常节能检查记录11按要求进行定期能效测试注：1.检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ v ”2.检查需要说明的在“备注”栏填写。11附件23特种设备使用单位常规监督检查工程表（压力容器）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1使用标志设备按要求办理使用登记并且将使用标 志置于设备的显著位置2试验情况设备在试验有效期内3定期自行 检查情况按规那么进行年度检查4作业人员作业人员具有有效证件并且办理聘用手 续5安全附件 及仪表安全阀校验报告在有效期内，铅封完好6爆破片依照铭牌要求的期限制期更换7压力表检定证书在有效期内，封签完好8快开
7、门联锁保护装置完整9运行情况现场检查时压力容器运行的压力、温度在 额定参数范围内注：1.检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写；12 附件24特种设备使用单位常规监督检查工程表（压力管道）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1使用标志工业管道办理使用登记2试验情况设备在试验有效期内3长输管道和燃气管道试验信息按规那么录 入全国压力管道试验信息管理系统4定期自行 检查情况按规那么进行年度检查5安全附件 及仪表安全阀校验报告在有效期内，铅封完好6爆破片依照铭牌要求的期限制期更换7压力表检定证书在有效期内，封签完好8运行情
8、况现场检查时压力管道运行的压力、温度在 额定参数范围内注：1 .检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“。；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。13附件25特种设备使用单位常规监督检查工程表（电梯）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1使用标志 及安全警 示设备按要求办理使用登记并且将使用标 志置于设备的显著位置2安全考前须知和警示标志置于易于为乘 客注意的显著位置3试验情况设备在试验有效期内4安全保护 装置电梯轿厢内设置的紧急报警装置有效，联 系畅通5轿厢门防夹保护装置有效6自动扶梯和自动人行道急停开关有效，且 有清晰的永久性标识7自动扶梯围裙板上的防夹装置完整
9、8自动扶梯和自动人行道出入口处梳齿板 完好9在与楼板交叉处以及各交叉设置的自动 扶梯或者自动人行道之间，按要求装设防 护挡板（扶手带外缘与任何障碍物之间距 离大于等于400mm的除外）10显示信号 系统抽查呼梯、选层、楼层指示等显示信号系 统功能有效，指示正确11维保情况签署维保合同并且在有效期内12有维保记录，并且经安全管理人员确认注：1 .检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。14附件26特种设备使用单位常规监督检查工程表（起重机械）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1使用标志设备按要求办理使用登记并且将使用
10、标 志置于设备的显著位置或存放档案中2有额定起重量（额定起重力矩）标识，且 固定在显著位置3试验情况设备在试验有效期内4作业人员作业人员按规那么持有有效证件，并且办理 了聘用手续5安全保护 装置按要求设置紧急停滞开关且完好6按要求设置起重量限制器且完好7按要求设置力矩限制器且完好8按要求设置防坠安全器且完好9按要求设置高度限制器且完好10维保情况按规那么进行定期自行检查和维持保养注：1.检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。15附件27特种设备使用单位常规监督检查工程表（客运索道）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此
11、项1使用标志 及安全标 志设备按要求办理使用登记并且将使用标 志置于显著位置2进站口设乘客须知3站台按规那么设上下车线、禁止线等安全标 志4吊篮、吊箱内有安全说明5试验情况设备在试验有效期内6作业人员作业人员具有有效证件，且在显著位置公 示7通信装置站房之间有专用 ，且至少有一条外线 ，并且能保持通讯可靠8沿线广播系统有效9应急救援有应急救援装备，并且依照要求开展应急 救援演练10运行及维 保情况按规那么进行设备运营前试运行检查、日常 检查和维持保养、定期自行检查注：1 .检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。16 附件28特种
12、设备使用单位常规监督检查工程表（大型游乐设施）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1使用标志 及安全标 志设备按要求办理使用登记并且将使用标 志置于显著位置2设有显著的警示标志3进出口设有显著的乘客须知和身高标尺 等安全标志4试验情况设备在试验有效期内5作业人员作业人员具有有效证件，且在显著位置公 示6安全保护 装置抽查配备的安全带、安全压杠等乘客束缚 装置，应当完好有效7抽查座舱舱门锁紧装置，应当完好有效8应急救援依照要求开展应急救援演练9运行及维 保情况按规那么进行设备运营前试运行检查、日常 检查和维持保养、定期自行检查注：1 .检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工
13、程栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。17附件29特种设备使用单位常规监督检查工程表（场（厂）内专用机动车辆）序 号检查工程检查内容检查结果备注契4不契合无此项1使用标志 及安全标 志设备按要求办理使用登记并且将使用标 志置于设备的显著位置2悬挂有效牌照3设置安全警示标志4试验情况设备在试验有效期内5作业人员作业人员具有有效证件6安全装置车辆的照明系统和仪表盘正常7车辆的行车、驻车制动系统有效8有能发出清晰声响的警示装置（如喇叭）9车辆后视镜有效10按要求配备灭火器（仅观光车辆）11按要求配置安全带（仅坐驾式车辆）12紧急断电开关有效（仅电动车辆）13视频监控装置有效（仅观光列车）14运行及维 保情况按规那么进行定期自行检查和维持保养15非公路用旅游观光车辆在上下车站点处 明示行驶路线图注：1.检查结果在“契合”“不契合”和“无此项”相应工程栏中划“ J ” ；2.检查需要说明的在“备注”栏填写。18