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1、2022年4月25日上午10时40分许，位于扎兰屯市成吉思汗镇乾丰粮贸有限责 任公司院内17号粮仓，发生一起粮堆埋人窒息伤害事故，事故造成一人死亡。 接到事故报告后，扎兰屯市委、市政府高度重视，立即责成市公安局、市开展和 改革委员会、市应急管理局派有关人员赶赴现场进行调查取证。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查 处理条例（中华人民共和国国务院第493号令）等有关法律、法规的规定，4 月25日，扎兰屯市人民政府批准成立由市政府办公室副主任武洪望任组长、市 开展和改革委员会、市公安局、市应急管理局、市检察院、市总工会、市人力资 源和社会保障综合行政执法大队、成吉思汗镇
2、人民政府等有关单位工作人员组成 的扎兰屯市成吉思汗镇乾丰粮贸有限责任公司 425窒息伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），分设技术组、综合组；同时设立专家组，聘请呼伦贝 尔市专家库专家三人参与事故调查工作。事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原那么，通过现场 勘查、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员 伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任 单位的处理建议，并针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。 现将有关情况报告如下：一、事故有关单位、人员及现场情况（一）事故单位基本情况 单位名称：扎兰屯市成吉
3、思汗乾丰粮贸有限责任公司统一社会信用代码：注册类型：有限责任公司（自然人投资或控股）法定代表人：陈辉注册资本：人民币伍佰零叁万元经营场所：扎兰屯市成吉思汗成雅路南成立日期：2008年07月24日营业期限：2008年07月24日至2028年7月23日经营范围：农副产品购销；单一饲料销售；仓储；烘干；装卸；场地、立筒仓租 赁。（依法须批准的工程，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故有关个人基本情况L扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司陈辉，男，45岁，1977年5月21 日出生，身份号:152103*1811,户籍地:扎兰屯市成吉思汗镇，电 话:136*5017、1800*678,系扎兰屯
4、市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司法 人、主要负责人。2.李宝福（死者），男，57岁，1965年09月18日出生，身份证号:230221*001X,户籍地:黑龙江省龙江县龙江镇通齐街一组，系扎兰屯 市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司帮工。（三）事发现场勘验情况事故调查组相关人员对扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司窒息伤害事故 现场进行勘查，勘查情况如下：现场位于成吉思汗镇013乡道西端乾丰粮食贸易有限责任公司17号粮仓。乾丰 粮食贸易有限责任公司南侧为成吉思汗镇人民政府办公楼，再往南为大片农田， 东侧为成吉思汗镇居民平房，再往东为成吉思汗镇主镇区，北侧为成吉思汗庙, 再往北为大片农田，西侧为大片农田
5、，再往西为雅鲁河。乾丰粮食贸易有限责任公司共分成南北两局部，案发现场17号粮仓位于乾丰粮 食贸易有限责任公司北侧院落内，该院落呈南北走向长方形，南北长400m,东 西宽150m,案发现场所在的17号粮仓位于乾丰粮食贸易有限责任公司北侧院落 中部西南侧，距离院落南边缘150m,西边缘45m。17号粮仓呈圆柱形，直径 17m,主体材质为金属材质，粉刷有白色涂料，粮仓东北侧上下各有一开口用于 人员及粮食出入，地理坐标冻经122.810186,北纬47.745917。二、事故发生的时间、地点、经过及救援情况（一）事故发生的时间及地点.事故时间:2022年04月25日10时40分（北京时间）1 .事故发
6、生地点：扎兰屯市成吉思汗镇乾丰粮贸有限责任公司院内17号粮仓（二）事件发生的经过2022年04月25日上午6时30分许，在扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公 司院内，法人陈辉开会要求李宝福（死者）、贾焕军、刘春、张建华四名工人（事 发当天其中一个清仓小组）对”号粮仓进行豁仓底清仓工作，并强调作业时要 戴安全帽、系安全绳、扎安全带、佩戴防尘面具，随后7时左右，17号粮仓清 仓小组开始清仓作业。10时许，贾焕军与李宝福（死者）首先通过粮仓外围爬 梯爬上粮仓仓顶在做好安全防护措施下进入仓底进行清仓工作，其余两人在外围 使用传送工具将粮食清出。贾焕军工作约半个小时后，与李宝福（死者）进行工 作交接，随
7、后李宝福（死者）继续工作，交接后李宝福（死者）未系安全带、扎 安全绳进入粮仓底部清仓。过几分钟，因清仓玉米灰尘较大，贾焕军在仓顶未见 仓底李宝福身影，随后下仓发现李宝福（死者）被埋，随即用铁锹敲打粮仓并喊 快来人，李宝福被粮食埋了。事故发生以后，公司法人陈辉立即前往17号粮仓，并联系张晓晨、卢书明、王 啸勇使用等离子切割机切仓救援，吩咐王啸勇调来挖掘机并让其联系李宝福家属, 并让孙国栋拨打120急救 、王国军报警。（三）事故救援情况及评估事故发生后，现场人员张晓晨指挥三台等离子切割机对粮仓底部切割约1平方米 出口，现场工人徒手、使用工具将粮仓内粮食挖出，发现李宝福（死者）后将其 抬出，王啸勇随
8、即对其进行人工呼吸及胸部按压等急救措施，过几分钟， 120 急救车辆到达现场，医护人员对其进行急救，经急救李宝福（死者）已无生命体 征，人员已死亡。事故发生后，有关信息报送及时，救援迅速，现场处置得当，救援过程未发生次 生衍生事故。经评估，该事故应急处置合理有效。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况：事故造成1人死亡（二）直接经济损失:依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986） 等标准统计、核定事故造成直接经济损失约为人民币131万元。四、事故类别、等级、性质和发生的原因（一）事故类别和事故等级L事故类别：窒息伤害2.事故等级：一般生产安全事故（二）事故性
9、质经事故调查组认定，本起事故是一起由于作业人员没有按照要求佩戴和使用劳动 防护用品，违反粮食仓库安全操作规程（LS1206-2005）作业；扎兰屯市成 吉思汗乾丰粮贸有限责任公司现场监督管理落实不到位造成的一般生产安全责 任事故。（三）事故发生原因.直接原因经现场勘察和对粮仓内作业区域的位置分析认定死者违规作业是此次事故的直 接原因。粮仓内李宝福（死者）在未系安全绳（带）等任何防护塌陷措施的情况 下，站在粮食上面进行搅动粮食作业，由于粮食在不断下沉，李宝福（死者）发 生意外陷入粮食中，自己难以脱困，不能有效自救，导致被玉米掩埋窒息死亡。1 .间接原因（1）作业人员对出仓作业的危险性认识缺乏。在
10、出仓作业的实际操作过程中， 粮堆底部会形成一个不稳定的粮坑，一旦外力扰动，粮堆可能发生局部塌陷，瞬 间将人掩埋。同时粮仓内储存的玉米为陈粮，在干燥的情况下，玉米粒之间的摩 榛力小，较滑顺，易形成粮沙现象。（2）清仓作业人员安全意识淡薄，缺乏自我安全防护意识，且现场监督管理落 实不到位。五、对事故责任单位的处理建议扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司建立了安全生产责任制，制定了相关安 全生产规章制度和操作规程。公司坚持实行安全员巡视制度和召开班前安全例会 制度，制定了安全生产应急救援预案并定期进行演练，对员工进行安全生产教育 培训I,为员工发放劳动防护用品。事故信息报送及时，救援迅速，现场处置得
11、当， 救援过程未发生次生衍生事故，并积极赔偿死者家属，取得了死者家属谅解，且 本案李宝福（死者）违规操作负有主要责任，根据中华人民共和国行政处分法 第三十二条第一款第（一）项、第三十三条第一至三款的规定，该公司符合从轻 处分情节。建议由市应急管理部门依照中华人民共和国安全生产法第一百一 十四条第一款第（一）项的规定对扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司处以 人民币31万元的罚款。六、对有关责任人的处理建议L李宝福，在粮食出仓作业时未采取有效防护措施违章作业，对事故发生负有主 要责任。鉴于其在事故中已经死亡，不再追究其责任。2 .陈辉，扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司法人、主要负责人。其名下
12、成 吉思汗乾丰粮贸有限责任公司建立了安全生产责任制，制定了相关安全生产规章 制度和操作规程。公司坚持实行安全员巡视制度和召开班前安全例会制度，制定 了安全生产应急救援预案并定期进行演练，对员工进行安全生产教育培训，为员 工发放劳动防护用品。事故发生前，陈辉组织工作人员召开了岗前例会，事故发 生后，第一时间到达现场，组织人员抢救，现场处置得当，救援过程未发生次生 衍生事故，并积极赔偿死者家属，取得了死者家属谅解，根据中华人民共和国 行政处分法第三十三条第一至三款的规定，建议免于处分。3 .王兆榜，扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司安全员。现场安全生产工作 监督管理落实不到位，对事故发生负有一定
13、责任，建议由扎兰屯市成吉思汗乾丰 粮贸有限责任公司依照其内部规定作出处理，并将处理情况报市安全生产委员会 办公室及行业主管部门备案。七、事故防范和整改措施建议（一）扎兰屯市成吉思汗乾丰粮贸有限责任公司要进一步加强并提高对安全生产 工作要求，开展安全生产大检查工作，查缺补漏、力行立改，并将安全生产检查 报告报送至市安全生产委员会办公室及行业主管部门。1 .企业要严格落实安全生产主体责任，进一步加强安全生产管理工作，严格落实 公司安全生产管理制度和安全操作规程，加大安全生产培训和日常监督检查力度。 结合企业实际情况，制定并落实好生产安全事故应急救援预案，加强应急演练， 增强防范和处置生产安全事故的
14、能力。2 .严格遵照粮食仓库安全操作规程（LS1206-2005）的要求，规范进出仓作业 的各项操作程序，制定防范类似事故的切实措施。对进出仓作业的人员必须要有 熟知粮食安全生产常识的人员旁站监护，及时制止违规操作行为。3 .企业应加大作业现场安全管理力度，构建风险查找和隐患排查治理常态化工作 机制，对照工贸行业重大生产安全事故隐患判定标准（2017版）等相关标 准、规范，全面检查企业的仓储系统的薄弱环节和事故隐患。建立长效机制，及 时消除各类安全隐患。（二）负有安全生产监督管理职责的有关部门要加强对粮食储存单位的监管，开 展安全生产隐患排查整治工作，确保经营单位符合安全生产条件、生产作业符合 安全生产规范、安全生产投入到位。（三）成吉思汗镇及其他乡镇、街道办事处需对辖区内粮食储存企业进行全面的 排查，采取安全防范措施消除事故隐患。公示时间：2022年6月8 0-2021年6月23日扎兰屯市成吉思汗镇425乾丰粮贸有限责任公司室息伤害一般事故调查组（扎兰屯市开展和改革委员会代章）2022年5月27日