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1、2022挽救脓毒症运动国际指南：儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍治理解读脓毒症是全世界儿童发病、死亡和医疗资源利用的主要缘由。据估量 全球范围内，儿童脓毒症每年约为22例/10万人，生儿脓毒症为2 202例 /10万活产儿，也就是每年有120万例儿童脓毒症患者1 高收入国家超 过4%的18岁以下住院儿童，4%8%的PICU儿童患有脓毒症；脓毒症 患儿的病死率4%50%不等2。大多数死亡患儿患有难治性休克和（或）多 器官功能障碍综合征，且多数发生在治疗最初的4872 h内2,因此，早 期识别并进展恰当的复苏和治理对改善脓毒症患儿的结局至关重要。从1991年开头，至今一共有3个成人脓毒症定义
2、指南（分别为1991、 2022、2022年,也就是Sepsis 1.0、2.0、3.0），4个挽救脓毒症运动 （Surviving Sepsis Campaign 5SC）诊疗指南（2022、2022、2022 和 2022 年，前3个包含儿童内容），2个儿童指南公布（2022定义指南、2022诊 疗指南），2022年还有一个儿童和生儿脓毒性休克血流淌力学治理临床 实践公布。2022年，美国重症医师学会（Society of Critical Care Medicine , SCCM）和欧洲危重病学会（European Society of Intensive Care Medicine ,
3、 ESICM）组成专家组提出的挽救脓毒症运动国际指南：儿 童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍治理0 （简称2022版指南），指 导儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍（sepsis associatedorgan dysfunction , SAOD）的治理。2022版指南针对的人群是婴儿、 学龄儿童和青少年，不包含胎龄小于37周的早产儿，但包含足月儿；目95% CI 0.29 0.78）13;成人脓毒症6个随机比照试验供1 007例患者）的汇总结果提示，血乳酸水平指导液体复苏组病死率显著下降（RR=0.66 , 95%CI 0.55 0.81）0。3.6 血管活性药物（6条）2022版指
4、南认为尚不能对脓毒性休克患儿使用的一线血管活性药物进展推举；临床实践中应依据个人阅历、患儿因素以及当地医疗状况选择。建议 选择肾上腺素或去甲肾上腺素而非多巴胺作为治疗脓毒性休克的一 线血管活性药物；假设需要大剂量儿茶酚胺，可添加血管加压素或进一步滴 定儿茶酚胺，但起始血管加压素的最正确阈值尚未达成共识（建议）；目前 仍不能对脓毒性休克和心功能障碍的患儿使用的变力扩血管药提出推举，临 床实践中，尽管已经使用其他血管活性药物，有时也对脓毒性休克和持续性 低灌注和心功能障碍的患儿应用变力扩血管药；无法获得肾上腺素或 去甲肾 上腺素时，可将多巴胺作为一线血管活性药物由外周或中心静脉给药。目前无法推举脓
5、毒性休克患儿是否可以通过外周血管通路赐予初始血管活性药物, 然而临床实践中，假设中心静脉不易开放，经常或有时通过 外周静脉（或骨髓通路）赐予稀释的血管活性药物及液体复苏。与2022、2022和2022版指南的异同：首先，液体复苏在4个指南 中均被强调，同时留意2022版的儿科高级生命支持中液体复苏反响不 佳时，血管活性药物使用的时机略有提前。2022和2022版指南将多巴胺 和去甲肾上腺素作为低血压患儿的首选药物，肾上腺素作为两者无效时的首 选替代药物；而2022版后多巴胺的地位下降，肾上腺素和去甲肾上腺素 的地位得到稳固；2022版指南虽然不明确推举，但强调了肾上腺素和去甲肾上腺素的一线药物
6、地位，否认了多巴胺（留意不是强心药，列入升压 药）。成人在前3个指南中均争辩了血管加压素的应用指征和时机，但儿科 局部均未开放相关争辩，2022版指南提出了血管加压素的使用建议。4 个指南均争辩了变力扩血管药（米力农等）的使用时机旦均明确否认了小 剂量多巴胺的肾脏作用。关于治疗终点,2022、2022和2022版已经明确提出成人、J科的治 疗终点，但2022版指南并未争辩这个问题，可以参考前几版的指南。3.7 机械通气（10条）液体复苏无效且儿茶酚胺抵抗的脓毒性休克患儿（相当于难治性休克） 是否需要气管插管尚不确定，但临床实践中不伴有呼吸衰竭的此类患儿通 常气管插管（推举）；对无明确气管插管指
7、征且对初始复苏有反响的脓毒症 诱导的儿童急性呼吸窘迫综合征（pediatric acute respiratory distress syndrome , PARDS）,建议尝试无创通气，并反复评估。PARDS患儿使 用高呼气末正压（positive end expiratory pressure , PEEP），但儿童的高 PEEP的准确值尚未确定，一些争辩已经使用并提倡依据ARDS协作网 （ARDSnet）供给的PEEP-FiO2关联表以设置合理的PEEP。发生PARDS 和难治性低氧血症是否进展肺复张尚不确定，假设考虑肺复张,PEEP递增 法优于持续肺膨胀法，肺复张前均必需认真监测肺复张
8、耐受性。严峻 PARDS时建议尝试俯卧位通气假设可耐受每天至少俯卧位12 h健议）。 不推举常规吸入一氧化氮，但建议作为其他氧疗策略优化仍无效的合并 PARDS和难治性低氧血症的挽救性治疗（建议）。对脓毒症诱导的PARDS承受高频振荡通气或常规机械通气，尚无推举意见，临床实践中,对严峻 PARDS和难治性缺氧，可用可不用。脓毒性休克或SAOD患儿气管插管时不使用依托咪酯；可考虑使用神 经肌肉阻滞剂（建议），但疗程不定，大局部成人RCT争辩和儿童观看性争 辩推举在发生ARDS后治疗24 48 ho与2022、2022和2022版指南的异同：4版指南均推举了保护性通 气策略。2022版指南就儿童脓
9、毒症气管插管的适应证、依托咪酯应用、 无创通气、高PEEP、肺复张策略、俯卧位通气、吸入一氧化氮和神经肌 肉阻滞剂分别提出了意见。3.8 激素（2条）液体复苏和血管加压药物治疗后血流淌力学稳定的脓毒性休克患儿， 不建议静脉氢化可的松治疗；但血流淌力学仍不稳定者，使用或不使用静脉 氢化可的松均可以（建议）。与2022、2022和2022版指南的异同：4版指南均对短效激素（氢化 可的松）在儿茶酚胺抵抗或确定肾上腺皮质功能不全患儿的应用及其剂量 提出了推举，总体来说成人和儿童意见全都，也就是液体复苏联合血管活性 药物后，循环稳定的患者不需要使用，而不稳定者临床实践多数使用,剂 量疗程目前并未更改。2
10、022版以后已经明确不再需要进展ACTH刺激试 验。3.9内分泌和代谢（5条）不再推举使用胰岛素维持目标血糖在140 mg/dl（7.8 mmol/L）或以下；但目前仍无法对脓毒性休克或SAOD患儿的血糖范围给出推举，临床 实践中,目标血糖低于180 mg/dl(10 mmol/L)已经达成共识，但下限未 达共识。无法对脓毒性休克或SAOD患儿是否维持正常血钙水平给出建议；临 床实践中，需要血管活性药物维持的脓毒性休克患儿常将血钙维持在正常水 平。合并正常甲状腺病态状态(euthyroid sick syndrome)时不常规使用左 旋甲状腺素；对于发热，可使用退热治疗也可观看姑息治疗(弱推举
11、，证据 级别中等)。与2022、2022和2022版指南的异同：2022至2022版指南对血糖 问题进展了争M辛，提出了强化胰岛素治疗，里目标成人是140 mg/dl(7.8 mmol/L)以下，但儿童均无治理目标，临床实践参照成人目标；鉴于强化 胰 岛素治疗并发的低血糖脑损伤问题，2022版指南将血糖值上限调整为180 mg/dl ,但是下限还有待明确以避开低血糖脑损伤。2022版指南支 持血糖上限180 mg/dl ,但对下限仍未确定，同时不支持承受强化胰岛素 使血糖低于140 mg/dl(7.8 mmol/L)(好似告知我们范围是140180 mg/dl)。另外，2022版指南第1次对维
12、持血钙水平、退热处理和甲状腺 素的使用提出了意见。3.10 养分(14条)无肠内养分禁忌证的脓毒性休克或SAOD患儿，是早期承受低热卡的 肠内养分，渐渐过渡到全量肠内养分,还是早期即承受全量肠内养分支寺，目 前尚无法供给推举意见。临床实践中倾向于入院后48 h内承受早期肠内 养分支持治疗，逐步增加至养分目标。应用血管活性-正性肌力药物时不需要 暂停肠内喂养；血流淌力学充分复苏后，如不再需要增加血管活性药物剂量或开头减量的脓毒性休克患儿，不是肠内喂养的禁忌证。肠内养分 应作为脓毒性休克或SAOD患儿的首选喂养方法，入住PICU的前7 d可 不赐予肠外养分（建议）。脓毒性休克或SAOD患儿不建议补
13、充特别脂肪乳剂，不常规监测胃残 留量，无肠内喂养禁忌证时使用胃管而非幽门后喂养，喂养不耐受时不常 规使用促胃肠动力药；不建议使用硒制剂、谷氨酰胺、精氨酸、锌制剂、 抗坏血酸（维生素C）、硫胺素治疗,不要快速订正维生素D缺乏（均为建议）。与2022、2022和2022版指南的异同：早期肠内养分在成人和儿童 均形成了共识。2022、2022版指南并未争辩养分问题,2022版只给了 简洁意见（能耐受的患儿应使用肠内养分，不能耐受的使用肠外养分）o 2022版指南对肠内养分和肠外养分的时机提出了不同意见。第1次对脂 肪乳剂，谷氨酰胺，精氨酸，维生素C和D,硫胺素,硒、锌的应用，及 对喂养途径、胃残留量
14、评估、促胃动力药使用提出了意见。3.11 血液制品（4条）脓毒性休克或SAOD患儿，如血流淌力学稳定，血红蛋白浓度270 g/L 则不建议输注红细胞；对血流淌力学不稳定的脓毒性休克危重患儿，暂无 血 红蛋白输注阈值推举。血小板削减的非出血性脓毒性休克或SAOD ,不要 仅依据血小板水平进展预防性血小板输注；脓毒性休克或SAOD和凝血功能 特别的非出血患儿，不预防性血浆输注（建议）。依据2022年输血和贫血专家建议指南（TAXI）,拟进展红细胞输注时, 血流淌力学稳定”定义为平均动脉压高于同年龄参照值的均值-2SD ,且 至少2 h未增加血管活性药物剂量。预防性血浆输注是指试验室凝血功能 检测特
15、别，但无活动性出血状况下的血浆输注。与2022、2022和2022版指南的异同：2022至2022版指南成人就 促红素、血浆使用、抗凝血酶和血小板输注提出了全都的意见，但儿童仅 就红细胞输注提出意见（血浆等使用参考成人）；儿童2022至2022版指南 认为，将血红蛋白浓度维持在正常的年龄范围内（70100 g/L ,成人则是 7090 g/L）是合理的;2022版指南对于血流淌力学不稳定的脓毒性休克 患儿，暂无输注红细胞的血红蛋白推举阈值。血小板输注阈值2022至 2022版指南为低于5 x 109/L时、低于30 x 109/L且有明显出血风险时， 以及手术或侵入性操作通常需要4 50x10
16、9/L三个标准；2022版指南有所 调整，相应分别为10x109/L、20x109/L且有明显出血风险时，以及活 动性出血、手术或侵入性操作通常需要4 50x109/L ;而2022版指南不建 议对无出血的脓毒症患儿依据血小板水平来输注。血浆输注各版指南均不 推举，除用于脓毒症（2022版后）导致的血小板削减相关多器官功能衰竭 （thrombocytopenia-associated multiple organ failure , TAMOF）o血浆置换、肾脏替代和体外生命支持治疗（6条）脓毒性休克或SAOD而无TAMOF的患儿，不建议使用血浆置换；合 并TAMOF的患儿，穆议或反对使用。液
17、体限制和制尿剂治疗无反响时，使 用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy , CRRT）来预防或治疗液体超负荷，但不建议承受高容量血液滤过而承受标 准血液滤过方式。脓毒症诱导的PARDS和难治性低氧,建议使用V-VECMO,只有在其他治疗无效的脓毒性休克患儿使用V-A ECMO作为挽 救性治疗。与2022、2022和2022版指南的异同:2022至2022版指南关于 CRRT、ECMO治疗脓毒性休克均给出了建议，CRRT的重点在于液体治 理和急性肾损伤，2022版指南强调了 CRRT和间歇性血液透析疗效全都，特 别提出可对循环不稳定的患儿进
18、展液体治理。2022版指南争辩了血浆置 换的指征、强调了不推举高容量血液滤过；再次明确了 ECMO的指征和 方案。3.12 免疫球蛋白（1条）脓毒性休克或SAOD患儿，不建议常规静脉注射丙种球蛋白治疗，不 过患儿可能会从中受益。与2022、2022和2022版指南的异同：除2022版指南提出严峻脓 毒症时可考虑使用静脉注射丙种球蛋白，其他3个版本均不推举。3.13 预防（2条）除高危儿外，脓毒性休克或SAOD危重患儿，不常规预防应激性溃疡， 但某些高危儿可能从中获益。当临床重要出血发生率约为13%时，应激 性溃疡的预防有益。留意：临床重要出血”指的是显著出血，同时具备以 下两点：（1）24 h
19、内胃肠道出血致收缩压或舒张压下降220 mmHg（1mmHg = 0.133 kPa） ; （2）24 h内血红蛋白降低3 g/L或以上。脓毒性休克或SAOD重症患儿，不常规进展深静脉血栓预防（机械或药物 治疗）；但特定人群预防的潜在获益可能会超过风险和本钱（弱推举，证据 级别低）。与2022、2022和2022版指南的异同：均缺少对儿童进展应激性溃 疡的预防建议；儿童深静脉血栓预防均没有推举，但2022版指南曾经提 出青春期以后儿童可以考虑。4版脓毒症临床实践治理流程脓毒症的集束化治疗观念根本被承受，重点均关注：（1）快速识别；（2） 快速循环稳定（液体复苏、血管活性药物和正性肌力药物、体外
20、生命支持）；（3） 微生物学处理（病原学识别、病灶去除和抗微生物治疗），其他包括各系统 治疗等。2022和2022版指南（2022版未供给）分别给出了儿童脓毒症的 快速处置流程，实际上均与美国心脏协会的儿科高级生命支持流程一 致，包括2022年儿童和生儿脓毒性休克血流淌力学治理临床实践 14,均没有根本性的转变，均按时间、依据液体复苏及血管活性药物反 响、持续难治性休克，以及ECMO制作流程图。2022版指南儿童流程分 为初始复苏流程和血管活性-正性肌力药物治理流程，本质上也并无转变,见 图1、图2。第畲” 桂芹仙E亭剪断，住部汽葡46 ,Q列事忏够由1 田的3h白耿部佳 津门山上2林可/*均
21、合U加殆电除冷。,4HAQCIirCA史册*R*得4利两遇殳”.；&依心竟灰体彳心1期费11*111艮心1匝艮4支兄18*4 A*mibl0 H受用里伍金什目伪出可*/被SL第2022版指南儿童初始复苏流程2儿，/体公二憎丛林正住机力的构3国傀。R京，博或本（MlitK Kei淮.娥行维 友残异好爆爱儿央 g厮 鲂/律修国 必5触春学 考思一号51-正 jjftwafn，除聿无液体”2金.，- nillgMU*trn rqiAMmL*前* 停 ft. 贡厘像四里再”除弃茶6道里崎,训久助 忸臬打征心11戊序”.5h rari %必前或*像38例）, 期冷殿1U光耶上匕友iA&ii鱼件.仅 Za
22、iLUim 屋”他足硬体的发R. 外 双 Ul20L”的用 *H tt. fl力为区走转&I樗帙 JUG，产自。倒（&1 但汉他的.9他. H9 出 附儿*B 寿企 St 精】+= 富舞眸丸射阳KI 1-.除除=标适用人群是医院、急诊或其他急症环境中治疗儿童脓毒性休克和SAOD的医疗专业人员；2022版指南转化为治疗流程或集束化或标准还需要考 虑当地医疗资源的可及性，特别是在资源有限地区。指南中的推举是基于当 前最好的证据，但不能取代临床医生具体工作中的决策,也并不是建立一 个治疗流程或定义标准治疗。1 2022版指南证据评级2022 版指南连续承受 GRADE（the Grading of
23、Recommendations , Assessment development and Evaluation）分级系统（方法略）用于指导 从高到低的证据质量评价，以打算推举强度。推举强度的意义：”推举（强 推举）是支持一种干预措施令人满足的效果明显超过不利效果，大多数患者 会承受该干预措施，大多数临床医生在大多数状况下会使用该干预措施； 但强推举并不意味着治疗标准；建议（弱推举）是如依从该干预，产生令人 满足的结果可能超过不良后果，但证据级别低或利益与风险相近，信效低； 最正确实践声明”是无法使用GRADE方法总结证据临床实践中”是当 证据缺乏以提出推举，专家组认为某些指南可能是适宜的，这是
24、通过对专 家组成员进展调查得出的，以确定他们当前的临床实践，描述当前治疗的 变化，但不应被解释为推举。2关于脓毒症治疗和定义指南的更历史脓毒症定义指南1991 年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians , ACCP）和SCCM联合公布了脓毒症和器官衰竭的定义，包含宽松的脓毒 症、严峻脓毒症、脓毒性休克、低血压和多器官功能障碍的定义，且着重提出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome , SIRS）的定义，并提出了评分方法（即Sepsis 1.0 , 1992年公 布）。2022年，A
25、CCP、SCCM联合ESICM/美国胸科学会/外科感染学 会在国际脓毒症论坛（International Sepsis Forum , ISF）再次重修订了脓 毒症的定义（即Sepsis 2.0 , 2022年公布）。2022、2022和2022版 SSC指南中，对相关定义均有适当的表述（表1）,鉴于全球各临床医生对 脓毒症定义应用的争议广泛（过于宽松泛化），荻2年SCCM和ESICM专 家组公布了的成人定义指南（即Sepsis 3.0） 6,关键修改是将脓毒症定义收 紧（即脓毒症的诊断必需是累及器官功能，即相当于以前的严峻脓毒症），并 淡化了 SIRS。1991、2022和2022版定义指南
26、均不包含儿童脓毒症定 义，在2022年美国圣地亚哥国际儿童脓毒症共识大会上第1次推出，儿童脓毒症和器官功能障碍定义7上公布（2022年公布），提出了儿 童脓毒症、严峻脓毒症和脓毒性休克的定义和标准，并依据年龄、发育等 考虑对定义中的某些生理学指标进展了修改。虽然2022年后也尝试将 Sepsis 3.0应用于儿童，提出儿童序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment, SOFA）8,但至今对2022版定义尚无正式本，该 更工作已于2022年10月在奥地利萨尔茨堡启动，估量2022年公布。2022年推出的是儿童脓毒性休克诊疗指南2,但也包含了 一些概念
27、：脓毒性休克为严峻感染导致的心血管功能障碍（包括低血压，需 要 血管活性药物治疗或灌注特别）；SAOD为严峻感染导致的心血管和（或）非 心血管器官功能障碍（并无对既往儿童脓毒症定义的重大修改），由于儿童急性器官功能障碍目前已经有多种定义方法，故本指南不再进展具体的 定义或方案推举；临时保存了 SIRS。|原“注义演上历史能itboi。债盯，|不儿又内丹A；ACCP,见村&（向公；sccNuJM-t改建学念;S1、，、1付，刊限年 国外婕”星期唱Ll#：w际雕。k”日Qtau ,qy“ 般遁耳RK甘货易111四 -0.1IM XM kM4fttwitiTSfNM5僮*w&iT*人A2UV? VC
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29、1 *用，公 f HSMMfifi脓毒症定义演化历史2.1 脓毒症诊疗指南2022年SCCM、ESICM等提出SSC诊疗指南，内容包含了成人和儿 童的内容9。后每4年召集全球专家修改1次SSC指南，即分别于2022 年2022年和2022年再次修订10/1/2,但2022版指南仅推出了 SSC 成人的诊疗指南（协作2022版Sepsis 3.0 ,没有J房内容）。除2022、2022 和2022版指南均涵盖了儿童的一局部诊疗推举，儿童至今没有单独的诊 疗指南。因此，2022年SCCM/ESICM公布2022版儿童指南,实际上是第一个针对儿童脓毒症的系统诊疗指南2。4个诊疗指南的推举或建议重点均
30、在早期识别、感染把握、循环稳定、器官支持和保护等几方面。3 2022版指南解读，以及与既往版本（2022、2022、2022版本）的异 同首先，2022版指南没有就儿童定义、初期复苏、冷静镇痛与肌松、设定 护理目标、治疗重点（成人都有）和选择性消化道去污等开放深入争辩，临床可 连续参考2022版指南。考虑到2022、2022和2022版的儿童诊疗方案 是对应成人方案局部的儿童观点阐述，也就是成人指南中的大局部诊疗方 法同时也适合于儿童脓毒症治理（实际上临床也是这样），故以下所做2022 版指南与既往指南的异同比较综合考虑了既往指南中成人与儿童两局部的 阐述。3.1 脓毒症的筛查、诊断和系统治理
31、（共4条）建议对有急性不适病症的儿童实施系统筛查，准时识别脓毒性休克和SAOD ,筛查方案要依据每个医疗机构的患者类型、医疗资源和医疗流程 制定。疑似脓毒性休克或SAOD患儿，不能依据血乳酸值区分高危或低危组 （推举），但临床实践中，血乳酸能快速获得并经常使用。在不显著延误抗 感染治疗的前提下，抗微生物治疗前留取血培育（最正确实践声明）。对脓毒性休克或SAOD患儿的治理应执行相应的方案/指南（最正确实 践声明）。与2022、2022和2022版指南的异同:2022、2022版均未争辩如 何筛查，2022版指南中成人开头提出要常规筛查，儿科这是第1次写入。关 于血乳酸，每一版指南中成人均深入争辩
32、了血乳酸的价值，并推举了截断值Q2 mmol/L）,而2022版指南中提出,由于儿童脓毒性休克时血乳酸常正常，故不能作为复苏的终点指标，建议承受中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和心指数（CI） ; 2022版指南明确了血乳酸不能用来区分儿童脓毒症的凹凸危（虽然临床应用很多）。作为筛查指标之一 ，2022版指南再次强调了尽可能在抗微生物治疗前留取血培育，与既往3调了尽可能在抗微生物治疗前留取血培育，与既往3个版本保持全都；这2个指标分别是复苏初期筛查氧输送和氧代谢，以及筛查微生物感染的重 要指标。关于初期复苏治理中的治疗目标（复苏目标），成人4个版本均很 明确，但儿科均未有明确的复苏目标。3.2
33、 抗微生物治疗（共10条）推举伴有脓毒性休克的患儿应1 h内尽快开头抗微生物阅历性治疗， 而SAOD不伴有脓毒性休克的患儿应3 h内尽快开头抗微生物治疗（建 议）。应阅历性承受一种或多种广谱抗微生物治疗,以掩盖全部可能的病原微 生物；明确病原微生物及药敏结果后，承受阅历性窄谱抗微生物治疗；未明 确病原者可依据临床表现、感染部位、宿主高危因素和阅历性治疗疗效，再 综合感染学家或微生物学家的意见，使用窄谱抗生素或停用抗生素 治疗（最 正确实践声明）。不伴有免疫抑制和多重耐药菌感染高危因素者，不建议 对同一病原微生物阅历性使用多种抗生素实现协同效应,除特别状况如确 诊或高度疑心B族链球菌脓毒症；伴有
34、免疫抑制和（或）存在多重耐药菌感 染高危因素的患儿,诊断/疑心脓毒性休克或SAOD时，应阅历性联合用 药（建议）。抗微生物使用剂量应基于药动学/药效学原理和药物特点进行优化; 每日评估以指导降阶梯治疗，第1个48小时后应依据微生物学结果、疗效和（或）感染源去除等评估是否需要连续使用抗微生物药物和调 整抗生素疗程（最正确实践声明）。与2022、2022和2022版指南的异同：全部版本指南均持续强调了 抗生素使用前猎取标本进展病原微生物检测，最初阅历性选择一种或多种 抗 微生物治疗，尽可能掩盖可能病原，也均强调了每日评估和降阶梯或停 用 抗微生物治疗的问题。从2022版成人指南开头，提出了 1 h
35、内使用抗微 生物治疗的时间点，至今始终保存（2022版指南成人245 min） ; 2022版 指南依据儿童脓毒症伴或不伴休克,对抗微生物治疗的开头时间进展了区 分（分别为1 h和3 h）0另外,从2022版指南开头,对免疫抑制和多重耐 药菌感染高风险儿童的抗微生物治疗方案做了重点推举。明确应依据特定药 物特性和药动学/药效学，优化抗微生物药物剂量。抗微生物疗程观点 保持全 都，一般7 10 d ,但可依据状况延长。2022版指南还提出关于病毒性 脓毒症、伪膜性肠炎和中毒性休克综合征的治疗问题，但2022版指南未 争辩。3.3 感染源把握（2条）假设感染灶可控，应尽快实行干预措施（最正确实践声
36、明）。假设血管内植 入物是可能的感染灶，应在其他血管通路建立后移除引起脓毒症或脓毒性 休 克的血管内植入物（视病原和外科手术的利弊而定）（推举）。与2022、2022和2022版指南的异同：各版本指南感染源把握的原 则没有转变，成人均强调尽快明确并去除感染灶，主见承受对生理影响最 小的干预方案如经皮而不是手术引流，也均明确血管通路相关脓毒症应去 除血管通路。2022版时曾提出假设是脓毒症（不是脓毒性休克或SAOD）,可以等待明确缘由再处理感染灶；2022版以后（包括2022版指南）均支持 早期乐观把握感染灶，不再等待，包括血管通路植入物。3.4 液体复苏（7条）建议能实施重症监护的医疗单位，对
37、脓毒性休克或SAOD患儿进展初 始液体复苏，第1小时赐予多达40-60 ml/kg的液体推注（每次1020 ml/kg）,当滴定至目标心输出量和消灭液体超负荷时停顿推注。缺少重症 监护的医疗单位，假设患儿不存在低血压，赐予维持输注而非推注（推举）；假 设患J店在低血压,第1小时赐予累计40 ml/kg的液体推注（每次10 20 ml/kg）,滴定至目标心输出量和消灭液体超负荷时停药。强调任何状 况下液体复苏均需要反复评估心输出量、血乳酸水平和高级监测（如有）； 当消灭液体超负荷如肺水肿及消灭或加重的肝肿大时，应限制液体进一步 推注（建议）。对脓毒性休克或SAOD患儿，初始液体复苏使用晶体液而非
38、白蛋白； 建议承受平衡盐液/缓冲液而非生理盐水（建议）。快速复苏不推举使用羟乙基 淀粉和明胶（推举）。与2022、2022和2022版指南的异同：对于液体性质,2022和2022 版指南提出晶体液与胶体液都可以；2022版成人指南支持生理盐水和白蛋 白，不推举羟乙基淀粉；2022版指南确定了初始液体复苏承受晶体液而 非白蛋白，强调了平衡盐液/缓冲液而非生理盐水，第1次突出了平衡盐 液/缓冲液的复苏地位；连续否认明胶和羟乙基淀粉。对于液体剂量， 2022至2022版指南均支持最初5 10 min推注最大剂量10-20 ml/kg 晶体液（初始1 h总量40-60 ml/kg）,直到血流淌力学临床
39、指标好转，但2022版指南认为肝肿大是液体复苏充分性的有用标志,2022版则提出液 体超负荷问题；2022版指南对不同状况下第1小时液体复苏的剂量、药物给出明确建议，第1小时液体方案不同，再次强调了液体超负荷的问题； 2022版指南第1次强调了不同重症监护资源单位对于液体复苏有不同的 处理方案。3.5m流淌力学监测（4条）III对脓毒性休克和SAOD患儿，是否将目标平均动脉压定在同年龄的P5 或P50 ,尚无推举；但临床实践中,医生一般将目标平均动脉压定在同年 龄的P5和P50之间或大于P50o不能仅依据床旁临床征象将脓毒性休克 患儿归类为暖休克或冷休克，可使用临床体征和高级血流淌力学指标（假
40、设有, 包括心输出量/心指数，外周血管阻力或ScvO2等）及血乳酸水平变化趋势来 指导脓毒性休克和SAOD患儿的液体复苏（建议），血乳酸水平持续上升可 能提示血流淌力学复苏不充分。与2022、2022和2022版指南的异同：2022至2022版指南均未单 独争辩血流淌力学监护的问题，2022版指南第1次提出，但临床其实始 终在使用。2022版指南强调了循环监测的重要性,虽然2022版指南提出 儿童血乳酸不能作为复苏终点指标，2022版指南专家组认为虽然没有足 够的证据建议使用血乳酸水平区分感染或疑似感染患儿发生脓毒症的风 险凹凸（推举），但仍建议使用血乳酸水平来指导脓毒性休克或其他与 SAOD相关的液体复苏。1项纳入77例脓毒症患儿的针对血乳酸水平指 导液体复苏的观看性争辩说明,血乳酸恢复正常水平与持续器官功能障碍的 风险降低有关（RR = 0.46,95% CI 0.29-0.73 ;校正后 RR = 0.47 ,