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1、第八章第八章 妊娠合并症孕妇的护理妊娠合并症孕妇的护理第一节第一节 心脏病心脏病n是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一（第二）。死亡的主要原因之一（第二）。n妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。代偿失调，出现心力衰竭。间接首位间接首位血容量较孕前血容量较孕前增加增加40%50%血容量血容量 3234周达高峰周达高峰一、妊娠、分娩对心脏病的影响一、妊娠、分娩对心脏病的影响妊娠期妊娠期心率增
2、加心率增加1520次次/分分 心脏左移，心脏左移，出现杂音出现杂音分娩期分娩期 第一产程第一产程第二产程第二产程第三产程第三产程进入体循环进入体循环250500ml血液血液/宫缩宫缩增加周围循环阻力增加周围循环阻力中心静脉压升高中心静脉压升高周围阻力高、肺循环压力增高周围阻力高、肺循环压力增高内脏血液涌向心脏内脏血液涌向心脏子宫血窦内大量血液突然进入全子宫血窦内大量血液突然进入全 身循环身循环腹压骤减，回心血量急剧减少腹压骤减，回心血量急剧减少一、妊娠、分娩对心脏病的影响一、妊娠、分娩对心脏病的影响产褥期产褥期产后产后3 3日内心脏负担较重日内心脏负担较重。子宫缩复使一部分血液进入体循环子宫缩
3、复使一部分血液进入体循环孕期组织间潴留的液体也开始回到孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。体循环。其他其他:宫缩痛宫缩痛,休息差休息差。妊娠妊娠3234周及以后、分娩期及产后周及以后、分娩期及产后3日内日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期期一、妊娠、分娩对心脏病的影响一、妊娠、分娩对心脏病的影响二、心脏病对妊娠、分娩的影响二、心脏病对妊娠、分娩的影响 取决于心脏病的类型、病情严重程度、取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。心脏代偿功能及医疗护理技术。1 1、心脏病不影响受孕。、心脏病不影响受孕。2 2、对对心心脏脏病病变变
4、较较轻轻、心心功功能能I I级级、无无心心衰史及并发症者衰史及并发症者,可妊娠。可妊娠。3 3、不不宜宜妊妊娠娠:心心脏脏病病变变较较重重、心心功功能能级级、有有心心力力衰衰竭竭史史、有有肺肺动动脉脉高高压压、发发绀绀型型先先心心病病、严严重重心心律律失失常常、活活动动性性风风湿湿热热、心脏病并发细菌性心内膜炎者。心脏病并发细菌性心内膜炎者。二、心脏病对妊娠、分娩的影响二、心脏病对妊娠、分娩的影响三、心脏病心功能分级三、心脏病心功能分级-NYHA-NYHA1 1、根据主观症状、根据主观症状2 2、根据主观感觉和客观手段进行分级、根据主观感觉和客观手段进行分级A级：无心血管病的客观依据级：无心血
5、管病的客观依据B级：客观检查属于轻度心血管病患者级：客观检查属于轻度心血管病患者C级：级：客观检查客观检查属于中度心血管病患者属于中度心血管病患者D级：级：客观检查客观检查属于重度心血管病患者属于重度心血管病患者 I级级:一般体力活动不受限制。一般体力活动不受限制。级级:一般体力活动受限制，休息无自觉症状一般体力活动受限制，休息无自觉症状 级级:体力活动显著受限制，休息无不适，从体力活动显著受限制，休息无不适，从事少于日常体力活动引起述症状事少于日常体力活动引起述症状 IV级级:休息时有症状，活动后加重。休息时有症状，活动后加重。患者妊娠耐受能力的判断患者妊娠耐受能力的判断1 1、可以妊娠：心
6、脏病变较轻、心功能、可以妊娠：心脏病变较轻、心功能I I级、级、无心衰史及并发症者。无心衰史及并发症者。2 2、不不宜宜妊妊娠娠:心心脏脏病病变变较较重重、心心功功能能级级、有有心心力力衰衰竭竭史史、有有肺肺动动脉脉高高压压、发发绀绀型型先先心心病病、严严重重心心律律失失常常、活活动动性性风风湿湿热热、心心脏脏病病并发细菌性心内膜炎者。并发细菌性心内膜炎者。四、处理原则四、处理原则1 1、加强婚前、孕前、产前监护、加强婚前、孕前、产前监护2 2、积极控制感染、积极控制感染3 3、预防心力衰竭。、预防心力衰竭。五、护理评估五、护理评估1 1、病史、病史n心脏病有关既往史心脏病有关既往史,诊疗经过
7、及心功能状态等诊疗经过及心功能状态等n连续、动态地观察孕妇的心功能状态连续、动态地观察孕妇的心功能状态n有无诱发心力衰竭的潜在因素存在有无诱发心力衰竭的潜在因素存在n对妊娠的适应情况：药物、营养、活动对妊娠的适应情况：药物、营养、活动2 2、身心状况：、身心状况：n注意评估有无心脏病的体征；注意评估有无心脏病的体征；n判断心脏功能分级；判断心脏功能分级；n评估胎儿宫内健康状况；评估胎儿宫内健康状况；n评估心理社会状况。评估心理社会状况。五、护理评估五、护理评估3 3、诊断检查、诊断检查nX X线检查：线检查：X X线胸片示心界扩大；线胸片示心界扩大；n心电图检查：心电图提示各种心律失常；心电图
8、检查：心电图提示各种心律失常；n二维超声心动图检查：提示心脏结构及各二维超声心动图检查：提示心脏结构及各瓣膜异常情况；瓣膜异常情况；n胎儿电子监护仪。胎儿电子监护仪。五、护理评估五、护理评估n活动无耐力：与心功能差有关。活动无耐力：与心功能差有关。n自理缺陷：与心功能不全需卧床休息有关。自理缺陷：与心功能不全需卧床休息有关。n潜在并发症：心力衰竭。潜在并发症：心力衰竭。六、护理诊断六、护理诊断1 1、加强孕前指导、加强孕前指导 心功能心功能级级 允许怀孕允许怀孕 心功能心功能级以上级以上 有心衰史，且伴有其他内外科疾病有心衰史，且伴有其他内外科疾病 近期活动风湿热近期活动风湿热 先天性心脏病紫
9、绀型先天性心脏病紫绀型不允许妊娠，不允许妊娠，采取避孕措采取避孕措施施七、护理措施七、护理措施2 2、妊娠期、妊娠期n产前检查：定期、评估心功能、会诊产前检查：定期、评估心功能、会诊n预防心衰预防心衰n饮食卫生：饮食卫生：n提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态n自我保护意识：提前自我保护意识：提前1 1 2 2周住院周住院 识别诱发心衰因素识别诱发心衰因素*保证休息保证休息 *睡眠睡眠 10小时小时/日日 *合理营养合理营养 *积极治疗合并症积极治疗合并症 *预防感染预防感染*少量多餐少量多餐 防便秘防便秘 *妊娠妊娠4个月后限盐个月后限盐 45g/日日 *
10、维持体液出入平衡维持体液出入平衡 3 3、分娩期：必要时剖宫产、分娩期：必要时剖宫产（1 1）第一产程：专人守护；提供心理支持）第一产程：专人守护；提供心理支持 严密观察产程进展情况严密观察产程进展情况 执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）（2 2）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力）第二产程：缩短第二产程，避免屏气用力 识别心衰先兆及时配合处理识别心衰先兆及时配合处理（3 3）第三产程：腹部压沙袋（）第三产程：腹部压沙袋（1kg1kg，放置，放置2424小时）小时）尊嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）尊嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）注意输液速度注意输液速度 4 4、
11、产褥期、产褥期：（1 1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂（2 2）预防便秘、感染）预防便秘、感染（3 3）心功能）心功能级母乳喂养指导，心功能级母乳喂养指导，心功能级级以上者中药退奶以上者中药退奶（4 4）避孕指导）避孕指导（5 5）完善产后复查）完善产后复查72小时内继续监测、识别心衰及感染小时内继续监测、识别心衰及感染保证休息、睡眠保证休息、睡眠 1.1.住院期间心功能稳定。住院期间心功能稳定。2.2.护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况良好护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况良好3.3.护理对象接受有关限制性措施护理对象接受有关限制性措施八、结
12、果评价八、结果评价 讨论讨论1 1、妊娠合并心脏病的早期诊断是什么？、妊娠合并心脏病的早期诊断是什么？2 2、妊娠合并心脏病病人存在的护理问题有哪、妊娠合并心脏病病人存在的护理问题有哪些？些？3 3、妊娠合并心脏病病人的护理要点有哪些？、妊娠合并心脏病病人的护理要点有哪些？第二节第二节 糖尿病糖尿病n糖尿病（糖尿病（diabetes mellitusdiabetes mellitus）：是一组）：是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群。群。分类分类n妊娠前确诊的糖尿病人合并妊娠；妊娠前糖耐妊娠前确诊的糖尿病人合并妊娠；妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病，
13、分娩后仍为糖量异常，妊娠后发展为糖尿病，分娩后仍为糖尿病的患者；尿病的患者；20%20%n妊娠期糖尿病（妊娠期糖尿病（gestational diabetes gestational diabetes mellitus mellitus）：妊娠过程中发生的任何程度的）：妊娠过程中发生的任何程度的糖耐量异常，不论分娩后是否持续、是否需胰糖耐量异常，不论分娩后是否持续、是否需胰岛素治疗。岛素治疗。80%80%一、妊娠、分娩对糖尿病的影响一、妊娠、分娩对糖尿病的影响n妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病妊娠可使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生的孕妇发生GDMGDM，使原有糖尿病病情加重
14、。，使原有糖尿病病情加重。n妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。妊娠不同时期对胰岛素的需要量不同。n酮症酸中毒酮症酸中毒二、糖尿病对二、糖尿病对妊娠分娩妊娠分娩的影响的影响n母亲：母亲：n血管病变：妊高征，胎盘早剥血管病变：妊高征，胎盘早剥n白细胞吞噬功能降低：易感染白细胞吞噬功能降低：易感染n糖利用不足，宫缩乏力，产程延长：产后出血糖利用不足，宫缩乏力，产程延长：产后出血n羊水过多发生率高羊水过多发生率高n手术产率增高：巨大儿机会多，合并症增多手术产率增高：巨大儿机会多，合并症增多n胎儿胎儿n巨大儿增多，与孕龄不符巨大儿增多，与孕龄不符n畸形儿增加畸形儿增加n围生儿死亡率高围生儿死亡率高二、糖
15、尿病对二、糖尿病对妊娠分娩妊娠分娩的影响的影响三、处理原则三、处理原则n内科糖尿病的内科糖尿病的强化治疗强化治疗+产科监护产科监护强化治疗教育饮食运动自我监测胰岛素n治疗目标：n尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内尽可能降血糖控制在正常或接近正常范围内四、护理评估四、护理评估1、病史：、病史：家族史，有无死胎、死产、巨大儿等家族史，有无死胎、死产、巨大儿等 2、身心状况：多饮、多食、多尿、阴道炎、身心状况：多饮、多食、多尿、阴道炎 3、诊断性检查：、诊断性检查：n身体检查：宫高、腹围与孕周不相符身体检查：宫高、腹围与孕周不相符n尿糖：排除生理性尿糖尿糖：排除生理性尿糖n血糖：血糖：n糖筛查：
16、糖筛查：n口服糖耐量试验：口服糖耐量试验：两次或两次以上两次或两次以上空腹血糖空腹血糖 5.8mmol/L5.8mmol/L者者50g50g葡萄糖葡萄糖 1h1h血糖大于血糖大于 7.8mmol/L7.8mmol/L空腹空腹 5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L五、护理诊断五、护理诊断n知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识知识缺乏：缺乏妊娠合并糖尿病的知识n胎儿受伤的危险：与胎盘功能低下有关胎儿受伤的危险：与胎盘功能低下有关n有感染的危险：与糖尿病患者的细胞多有感染的危险：与糖尿病患者的细胞多种功能缺陷有关种功能缺陷有关六、护理措施六
17、、护理措施n提供孕前咨询服务提供孕前咨询服务n指导正确使用胰岛素：指导正确使用胰岛素：n维持母儿健康：监测血糖，胎心监护维持母儿健康：监测血糖，胎心监护n促进孕产妇心理舒适促进孕产妇心理舒适n传授自我照顾技巧传授自我照顾技巧n识别症状：高血糖、低血糖、感染识别症状：高血糖、低血糖、感染n合理饮食、运动合理饮食、运动n产褥期护理产褥期护理七、结果评价n1.孕妇能掌握有关妊娠合并糖尿病的自我孕妇能掌握有关妊娠合并糖尿病的自我保健知识和技能，血糖控制在理想水平。保健知识和技能，血糖控制在理想水平。n2.妊娠及分娩经过顺利，母婴健康状况良妊娠及分娩经过顺利，母婴健康状况良好。好。n3.孕妇能列举预防产
18、后感染的具体措施。孕妇能列举预防产后感染的具体措施。第三节第三节 病毒性肝炎病毒性肝炎 病毒性肝炎传染性强，发病率高，流行病毒性肝炎传染性强，发病率高，流行范围广，是全球最主要的传染病，也是我国范围广，是全球最主要的传染病，也是我国法定的乙类传染病。法定的乙类传染病。妊娠合并病毒性肝炎不仅影响自身健康，妊娠合并病毒性肝炎不仅影响自身健康，而且可传播给胎婴儿，严重危害孕产妇的生而且可传播给胎婴儿，严重危害孕产妇的生命安全命安全,位位,仅次于妊娠合并心脏病。仅次于妊娠合并心脏病。0.8%17.8%一、妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响一、妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响易感染；病情加重；重易感染；病情加重；
19、重症发生率明显增加。症发生率明显增加。营养消耗增多营养消耗增多 多量雌激素产生多量雌激素产生 胎儿代谢产物胎儿代谢产物 并发妊高征并发妊高征 分娩加重肝损害分娩加重肝损害二、病毒性肝炎对妊娠、分娩的影响母亲母亲胎儿胎儿 加重早孕反应加重早孕反应 易患妊娠高血压综合征易患妊娠高血压综合征 产后出血率增高产后出血率增高 孕产妇死亡率高孕产妇死亡率高流产、早产、流产、早产、死胎、死产和死胎、死产和新生儿死亡率新生儿死亡率明显增高。明显增高。母母婴间传播情况播情况甲型肝炎（甲型肝炎（HAV）：）：粪口口传播，不播，不传给胎儿胎儿乙型肝炎（乙型肝炎（HBV）：注射、）：注射、输血、生物制品、接触血、生物
20、制品、接触传播。播。母母亲唾液或喂母乳唾液或喂母乳传播。播。丙型肝炎（丙型肝炎（HCV）：与乙肝同，）：与乙肝同，4050%转为慢性，慢性，最后最后发展展为肝硬化和肝癌。肝硬化和肝癌。丁型肝炎（丁型肝炎（HDV）：伴）：伴HBV感染，感染，传播与播与HBV同，但同，但母母婴传播少播少见，而性，而性传播相播相对重要。重要。戊型肝炎（戊型肝炎（HEV）：）：类似甲肝似甲肝传播播三、处理原则三、处理原则n肝炎病人原则上不宜妊娠肝炎病人原则上不宜妊娠n妊娠期病毒性肝炎处理原则妊娠期病毒性肝炎处理原则 同传染科同传染科n纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍n产科处理产科处理四、护理评估四、护理评估n病史：输
21、血史、肝炎家族史、治疗情况病史：输血史、肝炎家族史、治疗情况n身心状况身心状况n辅助检查：肝功能、病原学检查辅助检查：肝功能、病原学检查 凝血功能检查凝血功能检查 项目目 血清学血清学标志物及意志物及意义HBsAg HBV感染特异性感染特异性标志，志，见于慢性肝炎、病毒携于慢性肝炎、病毒携带者者抗抗HBs 感染感染过HBV，具免疫力，具免疫力，评价接种疫苗指价接种疫苗指标HBeAg 肝肝细胞内有胞内有HBV活活动性复制，具有性复制，具有传染性染性抗抗HBe 血清中病毒血清中病毒颗粒减少或消失，粒减少或消失，传染性减低染性减低抗抗HBcIgM 表示表示HBV在体内复制，肝炎急性期在体内复制，肝炎
22、急性期抗抗HBcIgG 肝炎恢复期或慢性感染肝炎恢复期或慢性感染五、护理诊断五、护理诊断n知识缺乏：缺乏有关病毒性肝炎的知识。知识缺乏：缺乏有关病毒性肝炎的知识。n营养失调：低于机体需要量：与肝炎致食欲不营养失调：低于机体需要量：与肝炎致食欲不振有关。振有关。n社交障碍：与治疗性隔离有关。社交障碍：与治疗性隔离有关。n潜在并发症：肝昏迷，产后出血潜在并发症：肝昏迷，产后出血六、护理措施六、护理措施 1 1、产前预防、普及防病知识。、产前预防、普及防病知识。2 2、妊娠期：、妊娠期：n轻型：注意休息、定期复查、注射乙肝免疫球轻型：注意休息、定期复查、注射乙肝免疫球蛋白等。蛋白等。n重型：保护肝脏
23、、预防重型：保护肝脏、预防DICDIC积肝肾综合征。积肝肾综合征。3 3、分娩期：、分娩期：n密切观察产程进展密切观察产程进展n监测凝血功能监测凝血功能n隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血n缩短第二产程缩短第二产程n抗生素抗生素4、产褥期、产褥期n回乳：禁用雌激素回乳回乳：禁用雌激素回乳n保肝治疗保肝治疗n营养与休息营养与休息n严格消毒、隔离严格消毒、隔离n胎盘不可应用于生物制剂胎盘不可应用于生物制剂n新生儿乙肝免疫预防新生儿乙肝免疫预防继续治疗继续治疗 HBsAg(+)的产妇，的产妇，可可母乳喂养；母乳喂养；HBeAg(+)的产妇，的产妇，不可不可母乳喂
24、养母乳喂养5 5、加强卫生宣教、加强卫生宣教n讲明不宜母乳喂养的理由，指导人工喂养讲明不宜母乳喂养的理由，指导人工喂养n指导采取避孕措施指导采取避孕措施n讲解新生儿隔离讲解新生儿隔离4 4周的理由周的理由n确保新生儿出生后接种乙肝免疫球蛋白确保新生儿出生后接种乙肝免疫球蛋白n出生后出生后2424小时内、小时内、1 1个月、个月、6 6个月皮内注射乙肝个月皮内注射乙肝疫苗疫苗n小学以前（小学以前（5 5年后）再次加强免疫注射年后）再次加强免疫注射七、结果评价七、结果评价n产妇及家属获得病毒性肝炎的相关知识。产妇及家属获得病毒性肝炎的相关知识。n妊娠、分娩经过顺利，母婴健康。妊娠、分娩经过顺利，母
25、婴健康。n产妇表现出较好的母亲行为，目前角色适产妇表现出较好的母亲行为，目前角色适应良好。应良好。讨论n刘女士，刘女士，3030岁。停经岁。停经3232周，头晕、乏办、周，头晕、乏办、厌油、恶心、呕吐，乙型肝炎厌油、恶心、呕吐，乙型肝炎e e抗原阳，抗原阳，经治疗经治疗2 2个月后，乙型肝炎个月后，乙型肝炎e e抗原转为阴抗原转为阴性，胎儿宫内发育良好。性，胎儿宫内发育良好。问题问题1 1、孕妇既想保留胎儿，又怕胎儿受感染，病人、孕妇既想保留胎儿，又怕胎儿受感染，病人心情矛盾、情绪低落，护士应：心情矛盾、情绪低落，护士应：A A置之不理置之不理 B B鼓励引产鼓励引产 C C做好心理护理做好心
26、理护理 D D化验肝功化验肝功 E E指导饮食指导饮食 2 2、分娩后，医生嘱给新生儿留脐血的目的是、分娩后，医生嘱给新生儿留脐血的目的是 A A、化验血糖、化验血糖 B B、预防感染、预防感染 C C查乙肝两对半查乙肝两对半 D D、生化检查、生化检查 E E测出凝血时间测出凝血时间3 3、为预防新生儿感染，首次注射乙肝疫苗应在、为预防新生儿感染，首次注射乙肝疫苗应在出生后出生后 A A、24 24 小时内小时内 B B、1 1个月个月 C C、2 2个月个月 D D、3 3个月个月 E E6 6个月内个月内第四节 贫血n（自学）病例分析n张某，张某，29岁，孕岁，孕1产产0。风湿性心脏病史
27、。风湿性心脏病史5年，既往无心衰史。停经年，既往无心衰史。停经16周。近周。近10日来，日来，每日上班到每日上班到3楼办公室即感疲劳、心慌、楼办公室即感疲劳、心慌、气短，休息片刻后好转。平时饮食及二便气短，休息片刻后好转。平时饮食及二便正常，休息时无任何不适。正常，休息时无任何不适。病例分析n查体：查体：T36.8、BP120/70mmHg、P100/min、R18/min、心率、心率100/min，律整，律整齐。心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，肺齐。心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，肺底部未闻及明显湿啰音，肝脾未触及，底部未闻及明显湿啰音，肝脾未触及，下肢无水肿。子宫符合孕下肢无水肿。子宫符合孕16周大小，周大小，B超超胎儿正常。孕妇精神紧张，担心自身及胎儿正常。孕妇精神紧张，担心自身及胎儿有危险。胎儿有危险。病例分析n该孕妇可能的护理诊断有哪些？该孕妇可能的护理诊断有哪些？n预防心衰的措施有哪些？预防心衰的措施有哪些？